不典型肺轉(zhuǎn)移瘤的

1、不典型肺轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)（供內(nèi)部學(xué)習(xí)用）,前言,肺是最常見的發(fā)生轉(zhuǎn)移瘤的部位。 大數(shù)量的尸檢報告中，胸外惡性腫瘤20%–54% 發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。最常見的胸外原發(fā)病灶為：乳腺、結(jié)腸、腎臟、子宮和頭頸部。其次為絨毛膜癌、骨肉瘤、睪丸腫瘤、黑色素瘤、 Ewing氏瘤和甲狀腺癌。由CT檢出的多發(fā)性肺結(jié)節(jié)病例中73% 為肺轉(zhuǎn)移瘤。,前言,典型的肺轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)：多發(fā)性、肺周圍分布的大小不等圓形結(jié)節(jié)，邊緣光滑，無胸膜粘連（血行轉(zhuǎn)移）。彌漫性

2、間質(zhì)增厚（淋巴道轉(zhuǎn)移）。,前言,不典型的肺轉(zhuǎn)移瘤在CT上的表現(xiàn)：空洞鈣化毛刺、分葉邊緣暈征氣胸實變腫瘤性栓塞支氣管轉(zhuǎn)移孤立性結(jié)節(jié)或腫塊腫塊內(nèi)擴(kuò)張的血管滅活性（sterilized） 轉(zhuǎn)移,空洞,胸片：空洞性肺轉(zhuǎn)移瘤的檢出率為4%，（原發(fā)性肺癌為 9%）， 其中69%為鱗癌。 CT：281例肺轉(zhuǎn)移瘤中，137例腺癌中9.5 %發(fā)生空洞； 49 例鱗癌中10 %發(fā)生空洞。原發(fā)瘤多為頭頸部鱗癌，胃腸道或乳腺腺癌，肉

3、瘤。發(fā)生機理不明，可能的原因：腫瘤壞死、腫瘤浸潤到支氣管發(fā)生的活瓣作用?；熆梢鹂斩??？斩幢谳^厚，來自肉瘤和腺癌者可為薄壁，合并癥是氣胸。鑒別診斷：化膿性栓塞，血管炎性肉芽腫，肺膿腫，結(jié)核。,脾血管肉瘤，男，86 歲胸片：兩側(cè)氣胸，網(wǎng)影CT：兩肺大小不一、圓形薄壁空洞，伴氣胸；還可見磨玻璃影。病理：大體見出血性結(jié)節(jié)伴空洞；鏡下見空洞壁由腫瘤細(xì)胞組成,鼻咽部鱗癌轉(zhuǎn)移瘤 多發(fā)性薄壁空洞,結(jié)腸鱗癌轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)小結(jié)節(jié)內(nèi)

4、空洞,乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)厚壁空洞,鈣化,骨肉瘤或軟骨肉瘤可發(fā)生鈣化轉(zhuǎn)移瘤，滑膜肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤、結(jié)腸癌、卵巢癌、乳癌和甲狀腺癌，治療后的絨毛膜癌等也可發(fā)生鈣化轉(zhuǎn)移瘤。鈣化常僅見于CT上。 機理： (a)骨肉瘤或軟骨肉瘤中的骨形成； (b) 甲狀腺乳頭狀癌、骨巨細(xì)胞瘤、滑膜肉瘤或治療后的轉(zhuǎn)移瘤中的營養(yǎng)不良性鈣化； (c) 胃腸道或乳腺中粘液樣腺癌的粘液鈣化。鑒別診斷：轉(zhuǎn)移瘤中的鈣化和肉芽腫或錯構(gòu)瘤中的鈣化不能區(qū)別。,右股骨骨肉瘤術(shù)

5、后7年 女，44歲胸片：兩肺多發(fā)性結(jié)節(jié)。左上葉內(nèi)的結(jié)節(jié)疑有鈣化CT：證實結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化。病理：局灶性骨化,直腸腺癌術(shù)后3年 女，50歲左下葉結(jié)節(jié)內(nèi)爆米花樣鈣化，似錯構(gòu)瘤，活檢為轉(zhuǎn)移瘤,毛刺、分葉邊緣,丁娟等報告206例肺轉(zhuǎn)移瘤中7例（0.33%) 結(jié)節(jié)的邊緣有毛刺和分葉。主要見于腺癌轉(zhuǎn)移(5 例,71. 4 %) ,尤其結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移(3 例,42. 9 %) 。其形成機制可能與原發(fā)肺癌相似,即

6、腫瘤發(fā)育過程中所處空間位置上病灶各部位受到阻力不一,生長速度不均勻以及周圍肺間質(zhì)反應(yīng)等。,女，57歲結(jié)腸癌術(shù)后結(jié)節(jié)邊緣有分葉和毛刺,結(jié)腸癌術(shù)后32月腫塊呈分葉狀邊緣，和胸膜有粘連,結(jié)腸癌術(shù)后48月腫塊邊緣呈分葉狀,氣胸,胸膜下壞死性轉(zhuǎn)移瘤所致的支氣管胸膜瘺導(dǎo)致了氣胸。最常見于骨肉瘤，也可見于肉瘤樣腫瘤。骨肉瘤病例中的氣胸發(fā)生率約5%–7%。骨肉瘤病例如發(fā)生自發(fā)性氣胸是要用CT檢出可能有的隱蔽的轉(zhuǎn)移瘤。,下肢骨肉瘤病例突

7、然發(fā)生呼吸困難，19歲，男 胸片見氣胸，肺內(nèi)有多發(fā)性小結(jié)節(jié),氣腔實變,來自腺癌的轉(zhuǎn)移可像肺泡癌一樣沿完整的肺泡壁生長，出現(xiàn)氣腔實變。在65例胃腸道腺癌中6例轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為氣腔實變，也可來自乳腺和卵巢的腺癌。胸片表現(xiàn)似肺炎CT表現(xiàn)為氣腔結(jié)節(jié)，含空氣支氣管征的實變，局灶或廣泛的磨玻璃影和有暈征的結(jié)節(jié)。需與肺炎，BOOP，肺泡癌鑒別。,胃癌術(shù)后4年 38歲，男 胸片：右上葉含空氣支氣管征的氣腔實變，1年前為小片影，診斷為結(jié)

8、核，抗癆治療無效CT：右上葉實變，內(nèi)有空氣支氣管征，周圍繞以磨玻璃影?；顧z為和胃癌組織學(xué)表現(xiàn)一致的腺癌。,胃腺癌術(shù)后肺氣腔實變樣轉(zhuǎn)移,暈征,伴有周圍出血的轉(zhuǎn)移瘤在CT上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)周圍繞以磨玻璃影—暈征或邊緣模糊的結(jié)節(jié)。胸片：多發(fā)性邊緣不規(guī)則結(jié)節(jié)。血管肉瘤和絨毛膜癌是最常見的出血性轉(zhuǎn)移瘤，脆弱的腫瘤新生血管的破裂是轉(zhuǎn)移瘤周圍出血的可能原因。在胃腸道腺癌的轉(zhuǎn)移中則可能為癌細(xì)胞沿完整的肺泡壁伏壁性浸潤生長的結(jié)果。為非特異性征象，

9、需與：侵入性曲菌病、念珠菌病、韋氏肉芽腫，伴有出血的結(jié)核瘤、細(xì)支氣管肺泡癌和淋巴瘤鑒別。,絨毛膜癌，有喀血 42歲，女胸片： 兩肺多發(fā)性邊緣不清的結(jié)節(jié)及斑片狀致密影CT：兩肺多發(fā)性結(jié)節(jié)，則繞以磨玻璃影，左肺結(jié)節(jié)內(nèi)有效空洞,男，52歲，直腸癌術(shù)后20個月。左上葉結(jié)節(jié)，邊緣模糊，抗炎治療無效。手術(shù)證實為轉(zhuǎn)移瘤，病理見邊緣磨玻璃影為腫瘤細(xì)胞浸潤,腫瘤性肺栓塞,腫瘤性肺栓塞不同于血源性肺轉(zhuǎn)移，前者在血管外組織內(nèi)并無腫瘤性的過度

10、生長。腫瘤性肺栓塞見于2.4%–26.0% 實體惡性腫瘤的病例中。肝癌、乳癌、腎細(xì)胞癌、胃癌、前列腺癌和絨毛膜癌常伴有腫瘤性栓塞。腫瘤性肺栓塞常位于小—中等大小的動脈內(nèi)，甚至在CT或血管造影上都難以診斷。惡性腫瘤病例發(fā)生急性或亞急性呼吸困難時提示可能存在腫瘤性栓塞。在核素灌注掃描上可見多發(fā)性、小的、周圍性、亞段性缺損。,腫瘤性肺栓塞,血管造影：段動脈延時充盈、3-4級動脈的分支減少和扭曲，偶見亞段充盈缺損。CT：多發(fā)性周圍性

11、亞段動脈擴(kuò)張和念珠狀；周圍肺部因肺梗塞而致的楔狀致密區(qū)。有的病例在血管造影和CT上和見主、葉、段動脈內(nèi)的充盈缺損。,肝癌術(shù)后2年48歲，男,上CT：右主肺動脈和左下葉間動脈內(nèi)充盈缺損，還可見兩肺基底部多發(fā)性胸膜下楔狀實變和磨玻璃影，為肺梗塞。箭指亞段肺動脈擴(kuò)張和念珠狀。下左CT：5天前，右葉肝癌（箭），在肝靜脈和下腔靜脈內(nèi)可見瘤栓（箭頭）下右CT：5天后復(fù)查，下腔靜脈內(nèi)瘤栓已消失（箭頭）,支氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移,支氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移少見，在

12、大支氣管內(nèi)肉眼可見的轉(zhuǎn)移約占2%。機理：(a) 經(jīng)吸入腫瘤細(xì)胞、淋巴管播散或血行轉(zhuǎn)移到管壁，形成支氣管腔內(nèi)息肉樣病變。 (b)圍繞支氣管的淋巴結(jié)或肺內(nèi)腫瘤細(xì)胞，沿支氣管樹生長，并侵犯和穿過管壁，導(dǎo)致腔內(nèi)可見的病變。常見于腎癌、乳癌和結(jié)直腸癌中。胸片：葉或全肺不張。CT；在不張肺和支氣管交界處可見圓形腔內(nèi)病變。也可見肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。與原發(fā)性支氣管癌的鑒別困難。,腎細(xì)胞癌，呼吸困難 59歲，男

13、胸片：左上葉不張，提示左肺門有腫塊CT：左上葉支氣管開口處腔內(nèi)腫塊，導(dǎo)致左上葉不張,男，47歲3年前右腎癌切除,右上葉后段支氣管旁孤立性結(jié)節(jié)，遠(yuǎn)端支氣管輕度擴(kuò)大仿真支氣管鏡顯示后段支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)病理證實轉(zhuǎn)移瘤穿過管壁進(jìn)入支氣管腔內(nèi),孤立性轉(zhuǎn)移瘤,在無惡性腫瘤病史的病例中，孤立性轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率為0.4%–9.0%。在有胸外惡性腫瘤的病例中，胸片上檢出孤立性結(jié)節(jié)中25% 為轉(zhuǎn)移瘤。胸片上僅見到1個結(jié)節(jié)者中，32%CT發(fā)現(xiàn)

14、了更多的結(jié)節(jié)。在有胸外惡性腫瘤的病例中，CT上檢出孤立性結(jié)節(jié)中46% 為轉(zhuǎn)移瘤。最容易內(nèi)發(fā)生孤立性轉(zhuǎn)移瘤的惡性腫瘤有黑色素瘤、肉瘤、結(jié)腸癌、乳癌、腎癌、膀胱癌和睪丸癌。Cahan 總結(jié)800 例肺孤立性腫物后提出: (1) 原發(fā)腫瘤為鱗癌時,肺內(nèi)腫物多為原發(fā); (2) 原發(fā)為腺癌時,肺內(nèi)原發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率各半; (3) 原發(fā)為軟組織或骨肉瘤、黑色素瘤時,肺內(nèi)多為轉(zhuǎn)移。,孤立性轉(zhuǎn)移瘤,李成洲等對83例胸內(nèi)外惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生肺內(nèi)SPN者

15、的分析表明：孤立性轉(zhuǎn)移瘤33例，原發(fā)性肺癌43例，良性病灶7例。原發(fā)性肺癌年齡較大（62.48±11.96歲），孤立性轉(zhuǎn)移瘤年齡較?。?0.10±16.49歲）。距原發(fā)腫瘤確診時間：原發(fā)癌時間長（65.62±13.45個月），轉(zhuǎn)移瘤時間短（22.83±4.19 個月）。CT表現(xiàn)：毛刺原發(fā)癌多，分葉、大小、淋巴結(jié)腫大均無差異。原發(fā)灶病理類型無差異。,女，75歲，直腸癌術(shù)后48個月。左下葉孤立

16、性結(jié)節(jié)，內(nèi)有鈣化。手術(shù)病理證實為轉(zhuǎn)移瘤。,腫塊（結(jié)節(jié)）中擴(kuò)張的血管,有時在增強CT的轉(zhuǎn)移性腫塊或結(jié)節(jié)內(nèi)，可見管狀增強的結(jié)構(gòu)，為充血的腫瘤血管。該征象提示為富血管轉(zhuǎn)移瘤。見于來自肉瘤，如肺泡軟組織成分的肉瘤或平滑肌肉瘤。,肺泡軟組織成分肉瘤術(shù)后5年，32歲，女增強CT：左下葉結(jié)節(jié)內(nèi)可見管狀結(jié)構(gòu)，提示為擴(kuò)張的血管病理：結(jié)節(jié)內(nèi)含有擴(kuò)張的血管（箭）,滅活性轉(zhuǎn)移瘤（Sterilized Metastasis）,在滿意的化療后轉(zhuǎn)移

17、性結(jié)節(jié)仍保持其原來大小或輕度減小，為靜止的轉(zhuǎn)移瘤。病理上為壞死結(jié)節(jié)，有貨無纖維化，無活腫瘤細(xì)胞。除了大小不變外，在影像上和殘存的活腫瘤不能區(qū)別。絨毛膜癌、睪丸癌在化療后常出現(xiàn)靜止的轉(zhuǎn)移瘤。PET有助于評價其生物活動性，以區(qū)別靜止性轉(zhuǎn)移瘤或殘存的活腫瘤。,睪丸癌多發(fā)性肺轉(zhuǎn)移，化療后轉(zhuǎn)移瘤的變化。近2個月后殘存的右上葉轉(zhuǎn)移瘤不再改變，手術(shù)見殘存病灶內(nèi)為壞死。,化療后3周,又1月后,又3周后,又3周后,又1月后,良性轉(zhuǎn)移性腫瘤,少數(shù)良

18、性肺外腫瘤科轉(zhuǎn)移到肺部。雖然有重要性播散，但在組織學(xué)上是良性的。常來自子宮平滑肌瘤，子宮水泡狀胎塊（葡萄胎），骨巨細(xì)胞瘤，成軟骨細(xì)胞瘤，延腺多形性腺瘤或腦膜瘤。影像表現(xiàn)和來自惡性腫瘤的血行轉(zhuǎn)移不能區(qū)別，但邊緣光滑，且生長緩慢。,子宮平滑肌瘤術(shù)后10年 女，36歲左上葉支氣管開口處2cm結(jié)節(jié)，邊緣光滑。病理箭腫瘤細(xì)胞由成束的平滑肌細(xì)胞組成。,42歲，男左中指巨細(xì)胞瘤,右下葉腫塊，中央部無強化，內(nèi)有間隔左上葉也

19、有結(jié)節(jié)，邊緣光滑大體標(biāo)本箭腫塊為臟層胸膜包圍，內(nèi)有出血（箭）鏡下見腫瘤由基質(zhì)細(xì)胞和巨細(xì)胞組成,骨巨細(xì)胞瘤左上葉轉(zhuǎn)移瘤，手術(shù)切除。20個月，右上葉再次出現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤,小結(jié),雖然根據(jù)典型的影像表現(xiàn)診斷肺轉(zhuǎn)移瘤不難，但如表現(xiàn)不典型則診斷有困難。認(rèn)識不典型肺轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)有助于和其他非惡性肺病鑒別。當(dāng)見到不典型肺轉(zhuǎn)移瘤的影像表現(xiàn)， 擬對原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶作治療前，要作支氣管鏡或經(jīng)皮穿刺活檢。,主要參考文獻(xiàn),Libshitz HI，

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