臨床心電學基本知識

1、心電圖（Electrocardiogram,ECG),第一節(jié) 臨床心電學基本知識一、心電圖產生原理,心電圖,是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產生電活動變化的曲線圖形。,心電圖示例,一、心肌細胞的電生理基礎（一）極化狀態(tài)（二）除極（三）復極,心肌細胞復極過程,心肌細胞的除極與復極,心肌細胞的動作電位與心電圖,心室肌細胞動作電位,,,,,,,,,,,,,0,-90,,-90,,,,,,,,,,,,,刺 激,,

2、+20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心肌細胞除極，心肌細胞內電位變化,心肌細胞復極，心肌細胞內電位變化,,,,,,,,,,,,,,-90,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,與體表采集到的心肌電位強度的有關因素為：,1、與心肌細胞數(shù)量（心肌厚度）呈正比關系；,2、與探查電極位置和心肌細胞之間的距離，呈反比關系；3、與探查電極的方位和心肌除極的方向所構成的角度有關，夾角愈大，心電位在導聯(lián)上的投影愈小，電位愈

3、弱。,Cardiac vector,心臟特殊傳導系統(tǒng)示意圖,（一）心電向量,1、正常心電向量圖　?。?）P環(huán)　　心房激動時，把各瞬間向量連接起來形成的環(huán)，稱P環(huán)。一般P環(huán)形態(tài)多呈橢圓形，立體方位指向左下略偏前或后，P環(huán)持續(xù)時間不應大于100毫秒（MS）　　（2）QRS環(huán)　　心室激動時，把各瞬間向量連接起來形成的環(huán)，稱QRS環(huán)。,（2）QRS環(huán)　　QRS環(huán)代表心室肌的除極過程，環(huán)體橢園形，呈逆鐘向運行，總時間約0.08s，三分之

4、一位于x軸之前，三分之二位于X軸之后，其綜合向量的方向（QRS電軸）指向左后。根據(jù)其除極順序的先后又分為：①室間隔除極，又稱初始向量或0.01s向量。心室除極首先開始于室間隔左側中1/3處自左向右除極，除極向量指向右前（約110°左右）。②心尖部除極。當心室除極到0.02s時，沖動擴展到心尖部，此時左右心尖部同時進行除極，其綜合向量指向前下。,③左心室除極在除極開始后0.04s左右，室間隔和右室的絕大部分已除極完畢，只有左室側

5、壁和右室后基底部除極仍在進行，所以又稱0.04s向量或最大向量，其方向指向左后。④基底部除極當除極至0.06s時，只剩下左室后基底部和室間隔的一小塊基底部除極仍在進行，故又稱終末向量，其方向指向右后（相當于265度左右）。,,,,振幅：最大振幅小于1．5毫伏?！　。?）ST向量　　正常人因QRS閉合，所以常無ST向量?！　。?）T環(huán)　　心室電激動恢復期各瞬間向量連接起來形成的環(huán)，稱T環(huán)。,二、心電圖各波段的組成與命名,,心電圖

6、各波段的組成與命名,,,,,,,,,,,常規(guī)心電圖的波形組成和測量示意圖,P波：首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波Q波：第一個負向波R波：第一個正向波S波：R波之后的第一個負向波QS波：QRS波只有負向波振幅小可稱為q、r、s、r’、s’,QRS波群的命名原則,QRS波群的命名示意圖,三、常規(guī)心電圖導聯(lián),導聯(lián)： 在人體不同部位放置電極，并通過導聯(lián)線與心電圖機電流計的正負極相連，這種記錄心電圖的電路連接方法。,標準十二

7、導聯(lián)系統(tǒng),肢體導聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟矢狀面情況 雙極肢體導聯(lián)：Ⅰ Ⅱ Ⅲ 加壓單極肢體導聯(lián)：avR avL avF胸前導聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟水平面情況 包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6,,與其六軸關系肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸,肢體導聯(lián)系統(tǒng)—反映額狀面情況,雙極肢體導聯(lián)--電路連接方式,加壓單極肢體導聯(lián)--電路連接方式,肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸與六軸系統(tǒng),胸前導聯(lián)—反映水平面情況,胸前導聯(lián)--電路連接方式

8、,,,空間心電向量環(huán)在額面、橫面及側面上的投影模型示意圖,投影示意圖,,心電向量與心電圖的關系,心電圖就是平面心電向量環(huán)在各導聯(lián)軸上的投影（即空間向量環(huán)的第二次投影）。額面向量環(huán)投影在六軸系統(tǒng)各導聯(lián)軸上，形成肢體導聯(lián)心電圖，橫面向量環(huán)投影在胸導聯(lián)的各導聯(lián)軸上就是胸導聯(lián)的心電圖?！　。ㄒ唬╊~面向量環(huán)與肢體導聯(lián)心電圖的關系正常額面QRS向量環(huán)長而窄，多數(shù)呈逆鐘向運行，最大向量位置在60°左右，p環(huán)和T環(huán)與QRS環(huán)方向基本一致。,

9、空間心電向量環(huán)是一個立體圖形，在平面紙上描繪立體圖形是困難的，通常采用空間心電向量環(huán)在三個不同的互相垂直的平面的投影來觀察。所謂投影，就是與某一平面垂直的平行光線照在心電向量環(huán)上，此向量環(huán)在這個平面上形成的影像稱為投影。然后把投影在每一面的形態(tài)繪成平面圖，由這三個平面圖組成空間立體圖象。此即臨床上常規(guī)記錄的心電向量圖。亦稱空間向量環(huán)的第一次投影。,Ⅰ導聯(lián)P環(huán)和T環(huán)的向量均投影在Ⅰ導聯(lián)軸的正側，因此出現(xiàn)向上的P波和t波。QRS環(huán)初始向量投

10、影在Ⅱ導聯(lián)軸的負側，得q波；最大向量及終末向量均投影在Ⅱ導聯(lián)軸的正側，得高R波，因此Ⅱ導聯(lián)的QRS波群呈qr 型。　　avR導聯(lián)p 環(huán)和T環(huán)的向量均投影在avR導聯(lián)軸的負側，因此P波和t 波均向下。QRs 環(huán)的初始向量投影在avr 導聯(lián)的正測，得小r 波；最大向量及終末向量投影在avr 導聯(lián)軸的負側，得深s波，因此avr 波導聯(lián)的QRS波群呈rS?！　、?、avF 、avL導聯(lián)的波形可依次類別。,第三節(jié) 正常心電圖,本節(jié)主要內容：,

11、心電圖圖形描繪和檢測 （一）各波段時程與心率的檢測 （二）各波段振幅的檢測 （三）平均心電軸的檢測 （四）心電圖圖形循長軸轉位二 正常心電圖的波形特點與正常值,心電圖時程測量注意,心電圖是電壓隨時間變化的曲線心電圖記錄在坐標線上，橫坐標為時間，通常采用25mm/s紙速記錄時間：橫坐標，1小格=1mm=0.04秒測量應從波形起點內緣到終點內緣,二、心電圖的測量方法,各波段振幅的檢測

12、心電圖是電壓隨時間變化的曲線心電圖記錄在坐標線上，縱坐標為電壓。通常情況下，電壓為每毫米0.1mV向上的波的電壓從基線的上緣至頂點；向下的波從基線的下緣到底端測量?；€為T-P段,心率的檢測,常用兩種方法：測量15厘米（6s）長心電圖內P波或QRS波群出現(xiàn)的數(shù)目：該數(shù)目乘以10測量P-P或R-R間期：測量5個或5個以上P-P或R-R間期，計算其平均值，60除以該周期即為每分鐘的心率。,（四）平均心電軸的檢測,概念：心室除極過

13、程中全部瞬間向量綜合測定方法：目測法作圖法,平均心電軸,平均心電軸的目測法,（四）心臟循長軸轉位,自心尖朝心底部方向觀察順鐘向轉位：V3、V4波形出現(xiàn)在V5、V6導聯(lián)逆鐘向轉位：V3、V4波形出現(xiàn)在V1、V2導聯(lián),心臟循長軸轉位,三、正常心電圖的波形特點與正常值,P波,時限：＜0.12秒振幅：＜0.25mV（肢導聯(lián)） ＜0.2mV（胸導聯(lián)）方向：竇性心律 Ⅰ、Ⅱ、avF, V4-V6

14、導聯(lián) 直立 avR導聯(lián) 倒置 其它導聯(lián)直立、倒置、或雙相,P-R間期,PR正常值0.12~0.20秒代表了心房開始除極至心室開始除極的時間年齡越大，心率越慢，P-R間期越長（老年人不超過0.22秒）年齡越小，心率越快，P-R間期越短,QRS波群1,時限： 0.06 ~ 0.10秒，＜0.12秒波形：根據(jù)主波方向和有無Q（q）波I、II、V4 ~ V6導聯(lián)主波:向上avR、V1導聯(lián)主波：向下V1、V

15、2導聯(lián)不應有Q(q)波，(可呈QS)avR、Ⅲ、avL導聯(lián)可有Q波或q波Ⅰ、Ⅱ、avF、V4~V6導聯(lián)不應有Q波(可有q波)V1至V6R波逐漸變大，S波逐漸變小，R/S由小變大Q波小于 0.04秒，振幅＜1/4同導聯(lián)R波,QRS波群2,電壓：至少一個肢導聯(lián)QRS波群電壓和≥0.5mV至少一個胸導聯(lián)QRS波群電壓和≥0.8mVRv5＜2.5mv，RavL＜1.2mV，RavF＜2.0mVRI＜1.5mV，Rv5+Sv1

16、＜3.5（女）Rv5+Sv1＜ 4.0mV（男）Rv1＜1.0mV，Rv1+Sv5＜1.2mVRavR＜0.5mVQ波 ＜ ¼ R波（同導聯(lián)）,QRS波群3,R峰時間（室壁激動時間）：概念： QRS起點到R波頂端垂直線的間距時限：≤0.04s(在V1、V2) ≤0.05s(在V5、V6),正常心電圖胸前導聯(lián)QRS波群特點,J點,QRS波群的終末與ST段起始之交接點大多數(shù)在等電位線上,ST段,ST段一般位于等

17、電線上，無明顯偏移偏移正常范圍：所有導聯(lián)ST段下移≤0.05mV所有肢導聯(lián)及V4-V6導聯(lián)ST抬高≤0.1mVV1-V2導聯(lián)ST段抬高≤0.3mVV3導聯(lián)ST段抬高≤0.5mV,T波,形態(tài)：兩支不對稱，上升支平緩，下降支陡方向：I、II、V3-V6導聯(lián)直立，avR倒置 其余可直立、平坦、倒置、雙相振幅：QRS波群直立的導聯(lián)，T波電壓應超過 同一導聯(lián)R波的十分之一,QT間期,正常范圍：約0.32

18、-0.44秒校正Q-T間期（QTc）＝ QT ／RR1/2臨床意義： 代表心室除極、復極的時間總和,U波,心室除極后電位，心室后繼電位，機理不清異常U波為心室復極異常正常人可無U波如有應較低小，一般 V3~V4導聯(lián)較明顯電壓、時間應顯著小于T波U波必須直立明顯增高，見于血鉀過低,*正常竇性心律示例*,小兒心電圖的特點,心率較快：在10歲以后，成人心率P波時限較短（兒童＜0.09s）QRS呈右室優(yōu)勢T

19、波變異較大,老年人心電圖的特點,異常心電圖較多常見的異常心電圖心律失常ST-T改變心室肥大,（第四節(jié)）異常心電圖,一、心房肥大（ Atrial Hypertrophy ） （一）右房肥大 （二）左房肥大 （三）雙房肥大二、心室肥大（Ventricular Hypertrophy ） （一）左室肥大 （二）右室肥大 （三）雙室肥大,心房與心室肥大,（一）

20、右心房肥大,心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，P波的寬度并不增加，在II、III、aVF導聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱為“肺型P波”，常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。,右心房肥大,（二）左心房肥大,心電圖表現(xiàn)為P波增寬>0.11s，常呈雙峰型，雙峰間期≥0.04s，以在V1導聯(lián)上最為顯著，典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。,P波幅度改變在I、II、aVL導聯(lián)明顯。V1的P波終末部的負向波變深，Ptf超過-

21、0.04mm.s。,左心房肥大,心房肥大示意圖,（三）雙房肥大,兼有左心房及右心房雙房肥大的特點P波振幅≥0.25mV，增寬≥0.12秒,二、心室肥大示意圖,（一）左心室肥大1,QRS波群電壓的改變RV5或RV6 ≥2.5mV RV5+SV1 ≥4.0mV（M）(注，F(xiàn) ≥3.5mV)RaVL ＞ 1.2mV或RaVF ＞ 2.0mVRⅠ ＞ 1.5mV或RⅠ+SⅡ ≥2.5mVQRS間期及R峰時間的變化QRS間期＞0.1

22、0秒V5或V6的R峰時間＞0.05秒,左心室肥大2,ST-T改變---繼發(fā)改變，或勞損V5、V6、aVL或aVF導聯(lián)ST段下移≥0.05mV,（二）右室肥厚,QRS波群電壓的改變RV1 ≥ 1.0mV； RV1+SV5 ≥1.2mV； V1呈qR形RaVR ≥ 0.5mV； aVR導聯(lián)R/S ＞1V1 R/S＞1，V5 R/S ＜1顯著順鐘向轉位，V1至V4甚至V6均呈rS波形QRS間期及R峰時間的變化QRS間期多正常

23、右室壁顯著肥厚者，QRS間期＞0.10秒V1 R峰時間＞0.03秒,右室肥厚2,ST-T改變V1~V3導聯(lián)中ST段下移≥0.05mV，T波倒置Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)ST段下移及T波低平或倒置V5導聯(lián)ST段上移及T波高聳直立電軸偏轉常電軸右偏，大多在+90°以上,*右室肥厚1*,（三）雙室肥大,相互抵消電壓正?；瘍H有QRS稍寬，ST-T異常等非特異性改變僅顯示一側心室肥大 多為左室肥大表現(xiàn)右室肥大很顯著時也可僅示右室

24、肥大雙室肥大同時顯示既有左室高電壓，又有右室高電壓,心肌梗塞,絕大多數(shù)心肌梗死是在冠狀動脈粥樣硬化基礎上發(fā)生完全性或不完全性閉塞所致，屬于冠心病的嚴重類型?；緢D形及機制： 冠狀動脈發(fā)生閉塞后，隨著時間的推移在心電圖上可后出現(xiàn)缺血，損傷和壞死三種類型的圖形,（一）“缺血性”改變,若缺血發(fā)生于心內膜面，T波呈對稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復極延遲晚于內膜面，復極程序反常，就出現(xiàn)對稱性T波倒置；若電極置于前

25、壁，而缺血發(fā)生于對側（即后壁），則其圖形變化類似前壁內膜面缺血，即出現(xiàn)對稱性高而直立的T波。,,“缺血性”改變心電圖,（二）“損傷性”改變,1、缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，就會出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為S-T段偏移。2、內膜面或對側心肌損傷時S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。一般地說，損傷不會持久，要么恢復，要么進一步發(fā)生壞死。,,“損傷性”S-T段改變,“壞死性”改變,一般認

26、為壞死的心肌細胞不能恢復為極化狀態(tài)和產生動作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（>0.04s）、加深（>同一導聯(lián)1/4R波）。,心肌梗塞不同時期的演變,（四）心律失常,正常心臟激動起源于竇房結，按一定順序和時間依次下傳至心房,房室結，左右束支及心室,激發(fā)相應部位產生激動。若激動的產生或傳導異常，則可引起心臟頻率與節(jié)律的改變，此即稱為心律失常（arrhythia)。,某些頻發(fā)的早搏，可見

27、一定的配對規(guī)律，如1正常+1早搏，或2正常+1早搏，如此連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上，則稱為兒聯(lián)律或三聯(lián)律。,,RonT現(xiàn)象,異位性心動過速,陣發(fā)性室上性心動過速,陣發(fā)性室性心動過速,短陣性室性心動過速,扭轉型室性心動過速,扭轉型室性心動過速,心房撲動,心房顫動,心室撲動,心室顫動,心室顫動,,心臟傳導阻滯,竇房傳導阻滯,Ⅱ度MorbizⅡ型竇房傳導阻滯：P-P長間歇時間恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)。,↘,↘,房內傳導阻滯,房室傳導阻滯,,圖中

28、P波呈規(guī)律性激動，QRS波亦呈規(guī)律性激動，P波與QRS波毫無相關性，各自保持自身的節(jié)律，房率高于室率，故診斷為Ⅲ度房室傳導阻滯。,Ⅱ度房室傳導阻滯,Ⅲ度房室傳導阻滯,,,圖中P波與QRS波群無關，“P-R”距離長短不一。P波節(jié)律不整，67-79次/分，QRS波群形狀，時限正常，R-R間隔規(guī)律，心室率37次/分。故診為完全性房室傳導阻滯。,圖中P波與QRS波群無關。P波節(jié)律不整,60-86次/分。QRS波群呈寬大畸形，節(jié)律稍有不整，平均2

29、9次/分。注意P'波提早出現(xiàn)，是室性激動逆行傳至心房而產生，即“心房奪獲”。,完全性房室傳導阻滯，兩個室性節(jié)律點競相控制心室：頻率不一致，代表兩個不同部位的戒律點發(fā)出的激動。第3個QRS波群時限為0.12S，代表兩個節(jié)律點共同激發(fā)信使產生的室性融合波。,幾乎完全性房室傳導阻滯,束支與分支傳導阻滯,激動經房室結沿房室束下傳，在室間隔上部分為右束支和左束支（左束支又分為前支，后支和間隔支)，它們可分別發(fā)生不同程度的傳導障礙。下面分

30、右束支傳導阻滯(完全性，不完全性),完全性左束支傳導阻滯，左前分支和左后分支傳導阻滯進行說明。,右束支傳導阻滯,,,左束支傳導阻滯,左前分支和左后分支傳導阻滯,預激綜合征,預激的類型,逸搏與逸搏心律,房性逸搏心律,圖中第4個QRS波較正常R-R間期延遲出現(xiàn)，故診為逸搏（只一個QRS波）；因QRS波前有倒置的P'波，且P'-R間期>0.12s，說明異位興奮點起源于心房的下部，故診為心房性逸搏。,交界性逸搏心律,圖中第

31、3個QRS波延遲出現(xiàn)（較正常R-R間期延長），QRS波前無P波，且其頻率約為50次/分，故診為結性逸搏。此圖因有竇性心律不齊，故長間歇稍短于P-P間期的2倍。即此圖的正確診斷為:竇性心律不齊，Ⅱ度竇房阻滯伴交界性逸搏,室性逸搏心律,反復心律,圖中第1，3，5，7個QRS波前無P波，且延遲出現(xiàn)，故為交界性逸搏心律;同時，在兩個QRS波中間夾有一個逆行P'波，R-R<0.50s，故診斷為反復心律。,The End,Thank