臨床藥學現(xiàn)狀

1、本院臨床藥學現(xiàn)狀，重要用藥問題的討論臨床藥學室,臨床藥學的概念,以病人為中心，以合理用藥為目的。提供個體化給藥方案和精準化服務(wù)。重點研究藥物及其制劑與人體相互作用的特點和規(guī)律；闡明藥物的治療作用及不良反應(yīng)，并據(jù)此制定患者臨床治療的最佳用藥方案；臨床藥學就像給房屋精裝修。原來的醫(yī)院藥學就是簡裝。,臨床藥學的發(fā)展歷程,我國臨床藥學制度在上世紀八十年代就已經(jīng)試行。在2010年恢復(fù)醫(yī)院等級評審的時候，寫入醫(yī)院評審標準，全國范圍推廣。

2、目前二級以上醫(yī)院都在開展臨床藥學工作。 臨床藥學檢查也嚴格了些。,4．15．7 配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進合理用藥。,三甲標準要求,4．15．7．1開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學工作。,C1．有根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》，建立臨床藥師制，為臨床合理用藥提供藥學專業(yè)技術(shù)服務(wù)。 C2．在藥學部門設(shè)置臨床藥學科（室），由副主任藥師及以上人員負責，有工作制度和崗位職責。 C3．以適當?shù)男问綖槿?/p>

3、院醫(yī)務(wù)人員提供適時的藥物相關(guān)信息和咨詢服務(wù)，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考。 C4．藥師應(yīng)審核處方和用藥醫(yī)囑適宜性，對患者進行用藥教育、指導(dǎo)安全用藥。 B1．開展處方點評、藥物臨床應(yīng)用評價，定期向藥事管理組織報告監(jiān)測結(jié)果與用藥分析。 B2．結(jié)合臨床開展藥學科研工作，有計劃、檢查和總結(jié)。 A1．進行個體化給藥方案的研究與監(jiān)測，有計劃、檢查和總結(jié)，有臨床藥學工作記錄和持續(xù)改進措施。 A2．臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作。,4．1

4、5．7．2按規(guī)定配置臨床專職藥師。,c1．臨床藥師具備高等學校藥學院系臨床藥學專業(yè)或藥學專業(yè)全日制本科及以上學歷，并經(jīng)畢業(yè)后教育或在職崗位培訓(xùn)后，進入臨床藥師工作崗位。 C2．有臨床藥師培養(yǎng)計劃，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計劃。 C3．配備5名以上臨床藥師，全職?？茝氖屡R床藥物治療工作。至少在4類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有臨床藥師，其工作至少覆蓋4個以上臨床專業(yè)科室。 C4．臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時間≥85%。 B1．每

5、100張病床與臨床藥師配比≥0．6。 B2．在六類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有臨床藥師，其工作范圍至少覆蓋六個以上臨床專業(yè)科室。 A1．每100張病床與臨床藥師配比≥0．8。 A2．有臨床藥師與臨床醫(yī)師協(xié)作機制，提高合理用藥水平。,4．15．7．3臨床藥師按其職責、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。,C1臨床藥師按相關(guān)規(guī)定專職專科直接參與用藥相關(guān)的臨床工作，在選定專業(yè)的臨床科室參加日常性藥物治療工作。 C2開展藥學查房，對重點患者實施藥學監(jiān)護和建

6、立藥歷，且工作記錄完整。 C3參加病例討論，提出用藥意見和個體化藥物治療建議。 C4．參加院內(nèi)疑難重癥會診和危重患者的救治。 C5審核本人參與的?？撇》浚▍^(qū)）患者用藥醫(yī)囑，對不合理用藥進行干預(yù)，有干預(yù)記錄.C6定期為臨床醫(yī)師、護士提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)。C7．對患者進行用藥教育，指導(dǎo)安全用藥。 B1．每位臨床藥師有對患者進行用藥教育的記錄，視患者情況修正其不當用藥行為。 B2．每位臨床藥師有重點患者用藥的藥歷，體現(xiàn)本人用藥分析能力和

7、對患者實施持續(xù)藥學監(jiān)護的過程。,本院臨床藥學工作的開展,“三甲”里臨床藥學的標準很“高”,我院遠未達到。實際上全國達標的也少，大多在奮斗的“路上”。并非核心條款，兩次“三甲”專家檢查都還未涉及這條款。只涉及了抗菌藥物的合理使用，包括處方病歷點評和一類切口預(yù)防使用抗菌藥物點評。,第一階段：尋找突破口,起初下過多個科室，并不被待見。于是想找個突破口，所以決定先重點查房神經(jīng)康復(fù)科，與醫(yī)護搞好關(guān)系，像本科同事一樣的關(guān)系（與三甲標準4.15.

8、7.2.C4同）。臨床藥師不是指手畫腳地要求醫(yī)師用藥，而是協(xié)助醫(yī)生合理用藥，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。通常我們是找到資料，以理據(jù)爭。優(yōu) 達到預(yù)期目標，現(xiàn)在神經(jīng)康復(fù)科的醫(yī)生經(jīng)常主動找我談病情，解決用藥的問題。缺 但未形成系統(tǒng)化，并未掌控全科患者的用藥，醫(yī)囑審核未落實，進展也比較慢。,第二階段：擴大到全院,本院是康復(fù)?？疲∏樘攸c：多臥床癱瘓，多神經(jīng)損傷，多有心血管疾??；易發(fā)肺部感染，心血管疾病，尿路感染。因此建議我院臨床藥學重點在抗感

9、染專業(yè)和心血管專業(yè)。定專業(yè)好于定科室。（臨床藥師培訓(xùn)是分專業(yè)的，如抗感染，心血管，呼吸內(nèi)科，ICU專業(yè)，抗腫瘤，兒科等）立足ICU科，擴大到全院。,第三階段：培訓(xùn)、論文和課題,自制課件，公開授課培訓(xùn)。 (前提是把我們自己先培訓(xùn)了）促醒藥——我院的重點用藥 是寫論文和做課題的好素材 甚至可以作為新藥的臨床試驗研究項目,臨床藥師是怎么工作(用藥）的？,??首先：選藥 1.查看患者的基本生理狀態(tài)，重要是肝功能腎功能； （

10、查房記錄) 2.醫(yī)生的診斷是否明確，是否有抗菌藥臨床使用指證；(合理用藥，抗菌藥合理使用） 3.是否與患者正在使用的藥物有相互作用（協(xié)同與拮抗）??然后，制定給藥方案（個體化給藥，藥歷） 1.預(yù)期治療效果，分時段分階段評估藥物療效。（藥物評價，藥學監(jiān)護） 2.預(yù)期不良反應(yīng)，如何避免不良反應(yīng)。（不良反應(yīng)報告分析，安全用藥）??最后，患者出院（用藥教育）,問題一：我院門診處方門診處方合格率低,我們門診夜班值班的藥師，每天必做的日

11、常工作就是把當天的處方分為合格處方和不合格處方。 不合格處方數(shù)量差不多占三分之一，分裝不同箱子。 裝合格處方的箱子供檢查用，檢查前還得再挑一遍。 三級醫(yī)院處方合格率要求≥95%，我院實際合格率在80%左右。,問題一：我院門診處方不合格原因特點,特點一：不規(guī)范處方明顯多，占半。（1-12）.普通處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況超30天， 未加緣由說明的;特點二：自費處方

12、不合格率明顯高于醫(yī)保處方。特點三：仍有少部分無明顯臨床指征或臨床指證不明確，使用抗菌藥物的。,問題二：一類切口預(yù)防用抗菌藥點評,一類切口預(yù)防用抗菌藥物點評得分很低，總分110分，多是30分。主要問題：1.使用比例高 小于30%得20分，大于50%得0分，我院多大于50%；2.品種選擇不合理 拉氧頭孢作一類切口的預(yù)防用藥都是不合理；從抗菌譜和分級管理來講都不合理。3.用藥時機不合理 用藥時間經(jīng)常在術(shù)后30分

13、鐘。（應(yīng)在術(shù)前30分鐘-1小時。)4.用藥療程過長 經(jīng)常用七八天。（圍手術(shù)期的預(yù)防通常在24小時內(nèi)，最長不超過48小時。）,問題三：藥物的安全范圍,安全范圍：指藥物的最小有效量與最小中毒量之間的范圍，它表示藥物的安全性，一般安全范圍越大，用藥越安全。最小有效量、常用量（治療量）、極量（最大治療量）、最小中毒量 ②治療量：指藥物的常用量，是臨床常用的有效劑量范圍，一般為介于最小有效量和極量之間的量。 &

14、#160;  ③最小有效量：應(yīng)用藥物能引起藥理效應(yīng)的最小劑量。    ④極量：指治療量的最大量，即安全用藥的極限，超過極量就有可能發(fā)生中毒。    ⑤中毒量：超過極量，產(chǎn)生中毒癥狀的劑量。    ⑥致死量：超過中毒量，導(dǎo)致死亡的劑量。,問題三：藥物的安全范圍,大多數(shù)藥物的安全范圍足夠大。

15、如：青霉素，大多數(shù)頭孢類抗生素。這類藥安全系數(shù)大，正常使用不會出現(xiàn)中毒癥狀（非過敏）。少部分藥物的安全范圍小，即最大治療量與最小中毒量接近。 如：地高辛，華法林，萬古霉素，丙戊酸鈉，氨茶堿等；目前在本院都要求作血藥濃度的監(jiān)測。 ??過分注重安全，抗菌藥劑量偏小，達不到有效濃度，起不了滅菌作用，增加了細菌產(chǎn)生耐藥性的風險。,問題四：本院多重耐藥菌特點,連續(xù)三個季度排名前三的致病菌是銅綠假單胞菌，大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌；三個

16、季度排名第一的都是銅綠假單胞菌。而且檢出率超第二位很多。,問題五：銅綠假單胞菌,銅綠假單胞菌為條件致病菌，屬于非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌。專性需氧菌，是醫(yī)院內(nèi)感染的主要病原菌之一。容易成為定植菌。耐藥機制異常復(fù)雜。銅綠假單胞菌在我院的特點：1.銅綠假單胞菌近期已經(jīng)成為我院最多的難治多重耐藥菌。2.從敏感轉(zhuǎn)為耐藥很普遍。3.多成為定植菌，很難根除。反復(fù)發(fā)作。,銅綠假單胞菌的抗菌藥物選擇,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2015年版，人民衛(wèi)生出版社

17、，P78，表4-6 醫(yī)院獲得性肺炎的病原治療。 病原 宜選藥物 可選藥物 備注 銅綠假 哌拉西林 具有抗銅綠假單 通常 單胞菌 頭孢他啶， 胞菌的β-內(nèi)酰胺 需聯(lián) 頭孢吡肟， /β-內(nèi)酰胺酶抑制 合用 環(huán)丙沙星， 劑或碳青霉烯類+

18、 藥 左氧氟沙星 氨基糖苷類 +氨基糖 苷類 。,銅綠假單胞菌的抗菌藥物選擇,《馬丁代爾藥物大典》 第37版，化學工業(yè)出版社。P177-P178，內(nèi)容分散，篇幅長。就不羅列原文了。它介紹了英國和美國等的經(jīng)驗。具有抗銅綠假單胞菌的β-內(nèi)酰胺(/內(nèi)酰胺酶抑制劑)或碳青霉烯類+氨基糖苷類或氟喹諾酮類 （與《國家抗微生物治療指南》同）。美

19、國在這基礎(chǔ)上，還可選加大環(huán)內(nèi)酯類(不直接作用銅綠，抑制生物膜的產(chǎn)生)。,銅綠假單胞菌用藥療程,歐美推薦療程是2周我院療程很少達2周的，一般7-10天確定是多重耐藥銅綠假單胞菌的情況下，我國的專家共識是10-14天。治療目標應(yīng)是臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，而不應(yīng)將清除作為停用抗菌藥物的指征。（定植菌的特征）,注意事項,1.在耐藥監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類抗生素與頭孢菌素僅存在部分交叉耐藥， 因此碳青霉烯類抗生素耐藥銅綠假單胞菌的感染仍有許多可