亞臨床甲狀腺疾病治還是不治？

1、亞臨床甲狀腺疾病：治還是不治？,,概述,亞臨床甲狀腺疾病的定義為血清TSH異常升高（亞臨床甲減）或降低（亞臨床甲亢）而外周甲狀腺激素濃度尚在實(shí)驗(yàn)室參考范圍內(nèi)的疾病。這種甲狀腺功能檢查的異常在人群中非常普遍。,在1986-2001年這段時(shí)間里，從Pub Med 索引中（限于標(biāo)題和評(píng)論）查到19篇關(guān)于亞臨床甲減的文章，8篇關(guān)于亞臨床甲亢的文章（如在整個(gè)查閱領(lǐng)域中可查到更多的文章）。本文主要討論有爭(zhēng)議的問題：有這種異常的患者需要不需要治

2、療。,,,結(jié)論,如果一個(gè)亞臨床甲狀腺疾病患者經(jīng)充分檢查和被正確告知關(guān)于這種疾病以及治療方法后愿意治療，就應(yīng)該給予治療。不管病人是否選擇了治療，今后定期檢查是很重要的。,實(shí)際步驟,處理亞臨床甲狀腺疾病時(shí)應(yīng)遵循以下各點(diǎn)。1．  幾個(gè)月后（比如3個(gè)月）復(fù)查以確定診斷。2．  從疾病分類學(xué)上確定疾病的亞型。3．  臨床癥狀和體征的情況。4．  其他危險(xiǎn)因素和疾病的狀況，危險(xiǎn)因素是否長(zhǎng)期存在和預(yù)后的

3、估計(jì)。5．  告訴患者有關(guān)疾病的情況，是接受治療還是隨訪觀察。6．  遵循患者的決定。7．  隨訪。,亞臨床甲狀腺疾病與嚴(yán)重疾病,短暫性血清TSH異常在住院患者特別是在嚴(yán)重疾病患者中，并且在疾病恢復(fù)期的一段時(shí)間里是常見的。這可能是疾病本身或藥物治療導(dǎo)致的。在這種情況下不能診斷亞臨床甲狀腺疾病，也不能開始治療。,短暫性亞臨床甲狀腺疾病,通常亞臨床甲狀腺疾病的病因和明顯甲狀腺疾病的病因相同，治療的方法

4、也相同。就象明顯的甲狀腺疾病一樣，在開始終身藥物治療或給予損傷性治療之前，評(píng)價(jià)暫時(shí)性狀態(tài)的可能性是很重要的。,短暫性亞臨床甲狀腺疾病,亞急性和寂靜性甲狀腺炎應(yīng)被排除，還應(yīng)評(píng)估出是否由于碘攝入過(guò)量或藥物引起的異常。放射性碘治療和甲狀腺外科手術(shù)治療后的第一年期間，亞臨床甲狀腺功能異常是常見的，不用給予終身性或長(zhǎng)期治療。,亞臨床甲減的常見病因,自發(fā)性亞臨床甲減在人群中是比較普遍的，攝碘多的人更易罹患。病人可以分為兩個(gè)主要的亞型：一部分在

5、血清中可以檢測(cè)到甲狀腺抗體（TPO-Ab/或Tg-Ab），另一部分則不能檢測(cè)到。,甲狀腺抗體陽(yáng)性的病人估計(jì)是自身免疫性甲狀腺炎引起的他們最可能發(fā)生進(jìn)展性甲狀腺功能不全，每年有5-10%的患者從亞臨床狀態(tài)發(fā)展成明顯的甲狀腺功能減退。,甲狀腺抗體陽(yáng)性者,常見血清TSH升高而甲狀腺抗體陰性的情況，其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。這些患者可能患有以T-細(xì)胞應(yīng)答占優(yōu)勢(shì)的不同亞型的自身免疫性疾病。,甲狀腺抗體陰性者,甲狀腺抗體陰性者,尸檢發(fā)現(xiàn)有甲狀腺炎

6、組織學(xué)改變的發(fā)生率明顯高于在人群中血清標(biāo)本的陽(yáng)性率，然而其中可能還有其他發(fā)病機(jī)制。此亞型發(fā)展成明顯甲狀腺疾病的危險(xiǎn)性比較低一些（每年大約有2%左右）。,了解到疾病有進(jìn)展的危險(xiǎn)性，因此必須定期復(fù)查，特別是對(duì)于那些尚未治療的患者。另一方面我們不認(rèn)為疾病有進(jìn)展的危險(xiǎn)性就應(yīng)早期開始治療?；颊吣壳暗臓顩r應(yīng)該是決定是否治療的主要依據(jù)。如果目前的狀況沒有嚴(yán)重到要早期開始治療，那么將在發(fā)現(xiàn)有病情進(jìn)展時(shí)才開始。,治療注意事項(xiàng),治療注意事項(xiàng),不管現(xiàn)

7、在是否進(jìn)行治療都要進(jìn)行隨訪。如果早期治療能阻止甲狀腺功能衰退的進(jìn)展，并且能穩(wěn)定甲狀腺功能的部分生理調(diào)節(jié)狀態(tài)，這將是早期治療的重要理由。應(yīng)用T4替代治療后?？梢姷郊谞钕倏贵w水平的下降，但是這方面尚缺少臨床相關(guān)的對(duì)照研究。,亞臨床甲亢的常見病因,亞臨床甲亢重要和主要的原因基本上有賴于人群碘攝入的水平。在碘攝入輕到中度低下（尿碘排泄的中位值25-120ug/24h）人群或者最近幾十年碘攝入如此低下的患者，亞臨床甲亢的主要病因是功能自主性

8、甲狀腺結(jié)節(jié)。,亞臨床甲亢的常見病因,在這些地區(qū)亞臨床甲亢比亞臨床甲減的發(fā)生更多，在60歲以上老人中有5-10%的患病率。另一方面，自發(fā)性亞臨床甲亢在高碘攝入?yún)^(qū)并不普遍，如有發(fā)生，主要是由于患者為治療甲減或者為減小甲狀腺結(jié)節(jié)的大小，或者為了防止以前的甲狀腺癌的復(fù)發(fā)而服用大劑量的T4所導(dǎo)致。,贊成治療的主要論點(diǎn),1．  在亞臨床甲狀腺疾病中血清TSH的變化不能完全代償甲狀腺功能，在個(gè)別病人中，外周甲狀腺激素的作用并不正常。 2

9、．亞臨床甲狀腺疾病可伴有其他器官的功能受損，而治療甲狀腺功能紊亂可以逆轉(zhuǎn)這種損害。 3．亞臨床甲狀腺疾病可能增加發(fā)生各種嚴(yán)重功能紊亂的長(zhǎng)期危險(xiǎn)。,贊成治療的主要論點(diǎn),4．亞臨床甲狀腺疾病的治療一般不復(fù)雜，而且，與觀察對(duì)照一樣，控制疾病負(fù)擔(dān)的費(fèi)用也不貴。5．大多數(shù)類型亞臨床甲狀腺疾病自發(fā)性消除的可能性很小。6．在妊娠期間母親甲狀腺功能受損增加胎兒的危險(xiǎn)性。,反對(duì)治療的主要論點(diǎn),1．  相當(dāng)大的比例的患者雖經(jīng)治療但

10、并沒感到健康狀況比以前更好。2．  治療通常將涉及終身服藥（亞臨床甲減）。3．  治療可以引起明顯的副作用（亞臨床甲亢）。4．  亞臨床甲狀腺疾病的長(zhǎng)期危險(xiǎn)可能取決于其它危險(xiǎn)因素，在一些亞型患者中其危險(xiǎn)度是比較低的。,反對(duì)治療的主要論點(diǎn),5．  需要大量的研究來(lái)明確這種疾病的重要性及相關(guān)的危險(xiǎn)性以及長(zhǎng)期治療的益處。6．  亞臨床甲狀腺疾病非常普遍，對(duì)如此普遍的功能紊亂，在治療合法

11、化之前應(yīng)由充分的證據(jù)證明治療的必要性。,有關(guān)亞臨床甲亢和甲減的論點(diǎn)很多是相似的。即使外周甲狀腺激素值在實(shí)驗(yàn)室參考范圍內(nèi)，變化的血清TSH也標(biāo)示著甲狀腺功能的異常，這點(diǎn)已經(jīng)明確。當(dāng)患者群與健康對(duì)照組相比較時(shí)，或者通過(guò)治療使血清TSH正?；昂鬁y(cè)定血清甲狀腺激素相比較，T4和T3的平均濃度有明顯改變。血清甲狀腺激素濃度的變化范圍明顯小于實(shí)驗(yàn)室參考范圍。,因此，在實(shí)驗(yàn)室參考范圍內(nèi)，個(gè)體的T3和T4濃度數(shù)值從正常變化到異常有很大的空間。

12、甲狀腺功能衰退從亞臨床到明顯狀態(tài)（T4或T3值超出參考范圍）的進(jìn)展時(shí)間在不同個(gè)體之間相差很大，要依據(jù)每個(gè)人正常的T4和T3水平在實(shí)驗(yàn)室參考范圍內(nèi)的高低。血清TSH對(duì)于甲狀腺功能的改變比血清T4更敏感（10倍）。因此，TSH偏離參考值范圍比T4或T3更早，并且能顯示出亞臨床甲狀腺疾病屬于哪種類型。,輕度甲狀腺疾病的臨床結(jié)果,輕到中度的異常甲狀腺激素水平（對(duì)于個(gè)體而言）能顯示出外周甲狀腺激素效應(yīng)的小的改變。從本質(zhì)上講，亞臨床甲狀腺疾病

13、同明顯甲狀腺疾病沒有什么不同，而是相對(duì)輕微些。因而臨床表現(xiàn)也一樣，只是程度要輕些。仔細(xì)監(jiān)測(cè)心功能發(fā)現(xiàn)亞臨床甲亢和甲減患者都可有心功能的異常，經(jīng)過(guò)治療后可以逆轉(zhuǎn)。一個(gè)非對(duì)照性研究顯示亞臨床甲減病人眼內(nèi)壓升高的發(fā)病率高，經(jīng)過(guò)治療可以恢復(fù)。,甲狀腺激素另一個(gè)重要作用是影響大腦和神經(jīng)肌肉功能。在一個(gè)單盲的安慰劑對(duì)照研究中Jaeschke 等通過(guò)15個(gè)（對(duì)照組16個(gè)）老年受試者服用T4超過(guò)6個(gè)月，使平均血清TSH從12.1減少到4.1mU/

14、l.。在這個(gè)研究中應(yīng)用了很多調(diào)查表和認(rèn)知功能測(cè)驗(yàn)，結(jié)果認(rèn)為治療有效，但是綜合的記憶心理測(cè)量評(píng)分，只有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義（p=0.01）。這種改進(jìn)相當(dāng)于在一個(gè)IQ測(cè)試中8.7的分的差距。,,那些贊成中-老年亞臨床甲減患者觀察等待的作者認(rèn)為其中的意義有限。我們的觀點(diǎn)是觀察等待應(yīng)該由已知病情的患者自己決定而不是由醫(yī)生和保健系統(tǒng)決定。,同亞臨床甲狀腺疾病有關(guān)的長(zhǎng)期危險(xiǎn)因素,亞臨床甲減的一個(gè)主要問題是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)。亞臨床甲減常伴有血

15、清中致動(dòng)脈粥樣硬化的脂質(zhì)的改變，應(yīng)用T4替代后，致動(dòng)脈粥樣硬化的脂質(zhì)會(huì)有小的改變，包括血清總膽固醇小量減少（0.2-0.4mmol）和LDL-膽固醇的下降。,,目前尚無(wú)大群體的干預(yù)研究表明替代治療對(duì)心血管性疾病和死亡率的影響。在Whickham 20年的隨訪研究中沒有發(fā)現(xiàn)心血管疾病和亞臨床甲減之間的顯著聯(lián)系。另一方面，最近荷蘭對(duì)一組老年婦女的研究中，發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減所并發(fā)的心肌梗塞的發(fā)病率與其他已知的危險(xiǎn)因素相同，比如：高膽固醇血癥、

16、高血壓、吸煙和糖尿病。,亞臨床甲亢的主要問題在于它是造成心房纖顫和骨質(zhì)疏松癥的長(zhǎng)期危險(xiǎn)因素。Framingham 數(shù)據(jù)分析表明，在血清TSH<0.1mU/l的參加者中，心房纖顫的發(fā)生增加了3倍。甲狀腺激素促進(jìn)骨轉(zhuǎn)換，很多研究都評(píng)估了亞臨床甲亢和骨質(zhì)疏松之間的聯(lián)系。一個(gè)服用T4使TSH長(zhǎng)期受抑制的變位分析沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)絕經(jīng)前婦女的骨質(zhì)有影響，而對(duì)絕經(jīng)期后的婦女每年額外有0.91%的骨質(zhì)丟失。兩個(gè)有對(duì)照的干預(yù)性研究表明，在絕經(jīng)期婦

17、女中，由多結(jié)節(jié)甲狀腺腫引起的亞臨床甲亢經(jīng)治療可以減少骨中礦物質(zhì)的丟失，而未經(jīng)治療的，每年有2%左右骨中的礦物質(zhì)丟失。,有證據(jù)顯示血清TSH<0.1mU/l的亞臨床甲亢對(duì)病人能產(chǎn)生有害作用。臨界值的TSH（0.1-0.4mU/l）則否,亞臨床甲減的治療,甲狀腺激素替代療法可以直接依照治療明顯甲減的規(guī)則,可以通過(guò)調(diào)整T4的劑量使血清TSH正?；?。TSH參考值的范圍根據(jù)測(cè)定方法和相關(guān)人群可能有所不同。在丹麥的人口調(diào)查中，既往無(wú)甲狀腺

18、疾病史、超聲和TPO-Ab檢測(cè)正常的人群，95%的參考范圍是0.4-3.6mU/l。通常實(shí)驗(yàn)室參考范圍較大，常取4或5mU/l為上限，大于此值可診斷亞臨床甲減。在治療期間T4經(jīng)小劑量的調(diào)整，把TSH穩(wěn)定在0.8-2.5mU/l之間，以后每年對(duì)甲狀腺功能進(jìn)行調(diào)控，得到終身控制。,亞臨床甲亢的治療,對(duì)于有多結(jié)節(jié)甲狀腺腫和單個(gè)熱腺瘤的患者，應(yīng)選擇放射性碘治療。但合并癥的危急性比用T4治療亞臨床甲減高。放射性碘治療5年后有10-20%左

19、右的患者發(fā)展為甲減，由于TSH受體自身免疫被激活，1-2%的病人可發(fā)展為Graves病。放射性碘治療甲狀腺腫的一個(gè)好處是能使甲狀腺縮小（過(guò)1-2年后縮小50%左右）。如果給予低劑量的抗甲狀腺藥物，則必須堅(jiān)持終身使用。,結(jié)論,亞臨床甲減和亞臨床甲亢是沒有明確定義的功能性異常，但輕到中度甲狀腺功能衰退或功能亢進(jìn)和明顯甲狀腺疾病有連續(xù)性。,很多亞臨床甲減的患者沒有疾病的明顯癥狀和體征，并且感覺不到用T4治療后有什么不同。但有1/4-1/

20、2的患者在血清TSH調(diào)節(jié)到正常后健康的總體狀況改善了，客觀測(cè)試表明記憶功能也改善了。經(jīng)過(guò)治療后致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素也有輕微的改善最近，在老年女性的人口調(diào)查中顯示，亞臨床甲減可能是心肌梗塞的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其嚴(yán)重性與高血壓、血脂過(guò)多癥、吸煙和糖尿病相同。T4替代治療幾乎沒有什么副作用。,,亞臨床甲亢可能影響健康，并且可見到有超常的心臟室上性早搏。這可能是使房顫發(fā)生的危險(xiǎn)增加3倍的原因。絕經(jīng)期后的婦女發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)增加