從藥學(xué)角度詮釋藥物性靜脈炎

1、晉江市醫(yī)院 臨床藥學(xué)室 許文嘆 主管藥師,從藥學(xué)角度詮釋藥物性靜脈炎,靜脈炎定義,,靜脈炎的臨床表現(xiàn)和分型,臨床表現(xiàn)：沿靜脈的走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，機(jī)能障礙。臨床分型：紅腫型、硬結(jié)型、壞死型、閉鎖型。,發(fā)生原因,機(jī)械因素藥物因素細(xì)菌因素患者情況其他因素,,輸液靜脈炎的藥物因素,藥液pH值藥液滲透壓藥物的刺激性和毒性不溶性微粒I型變態(tài)反應(yīng),藥物的輸注速度輸液時(shí)間長短藥物濃度給藥容積

2、不合適稀釋,輸液靜脈炎的藥物因素,復(fù)習(xí)-----藥理學(xué)基礎(chǔ),藥效動力學(xué)（Pharmacodynamics），又稱“藥效學(xué)”，是研究藥物對機(jī)體的作用、作用原理及作用規(guī)律的一門分支科學(xué)，著重從基本規(guī)律方面討論藥物作用中具有共性的內(nèi)容。 藥物代謝動力學(xué)（Pharmacokinetic）是定量研究藥物在生物體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄規(guī)律，并運(yùn)用數(shù)學(xué)原理和方法闡述血藥濃度隨時(shí)間變化的規(guī)律的一門學(xué)科。,（一）藥液pH值,正常血漿pH值：7.35

3、—7.45輸入藥物會造成血漿pH值改變過酸過堿均會造成血管損傷 pH值不同的兩種藥液混合靜脈給藥容易發(fā)生靜脈炎,藥液pH值,pH9.0為強(qiáng)堿性 一般來說，超過正常范圍（7.35-7.45）的藥物經(jīng)靜脈給藥后均會損傷靜脈內(nèi)膜，程度上不同：pH 8.0內(nèi)膜粗糙，血栓形成,藥液pH值7—7.4時(shí)靜脈炎發(fā)生率顯著下降,輸液的可滴定酸度,溶液PH值較低時(shí)，溶液的可滴定酸度是引起靜脈炎的重要因素。PS:可滴定酸度是所有

4、酸性成分的總量,溶液的可滴定酸度對血管的影響的重要性,常見藥物的pH值,PH相關(guān)性靜脈炎,原因：對血管內(nèi)膜的刺激 加重的因素包括： 血液稀釋不充足 留置時(shí)間過長 藥物輸注后沒有進(jìn)行充分沖管,合理配制藥液-------調(diào)節(jié)液體的PH值，使其盡量接近血液的PH。,例1：紅霉素+5%葡萄糖+1%碳酸氫鈉。 例2：前列腺素E1溶于200ml溶液+7%碳酸氫鈉4ml。,調(diào)節(jié)PH7.0左右

5、,調(diào)節(jié)PH至7.4,（二）藥液滲透壓,血液滲透壓：285 mOsm/kg.H2O藥液滲透壓越高，靜脈刺激越大高滲性溶液的影響低滲性溶液的影響,滲透壓與靜脈炎的關(guān)系,常用藥液滲透壓值,（三）藥物的刺激性和毒性,強(qiáng)刺激性藥物的影響弱刺激性藥物的影響,主要是血管活性藥物和化療藥物,（1）血管活性藥物,強(qiáng)酸類藥物：多巴胺（ 發(fā)皰劑） 、多巴酚丁胺、胺碘酮；高滲性藥物：50%葡萄糖、10%鉀制劑；含陽離子的高張溶液：10%葡萄糖酸鈣（

6、發(fā)皰劑） ；強(qiáng)血管收縮劑：去甲腎上腺素,（2）化療性藥物,許多化療藥物可對組織產(chǎn)生化學(xué)性刺激（刺激劑），引起化學(xué)性炎癥，有的藥物還可使組織形成水皰（發(fā)皰劑）。,,卡莫司汀、依托泊苷、替尼泊苷、達(dá)卡巴嗪及米托胍腙等,環(huán)磷酰胺、長春新堿、阿霉素、表柔比星、氟尿嘧啶、絲裂霉素、順鉑等。,藥物的化學(xué)毒性,抗生素類藥物：其作用是抗生素可使內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞間粘附分子1（ICAM-1)增加，引起炎癥反應(yīng)?？鼓[瘤藥物注射液多為化學(xué)制劑或生物堿制劑，作

7、用于細(xì)胞代謝周期的各個(gè)階段，影響DNA和蛋白質(zhì)的合成，使血管內(nèi)上皮細(xì)胞壞死。,化療藥物屬細(xì)胞毒類藥物，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對正常細(xì)胞和組織亦有一定的損傷。,藥物的化學(xué)毒性,高濃度刺激性強(qiáng)的藥物若輸入速度過快，超過血管的應(yīng)激能力，或長時(shí)間滴入血管，持續(xù)刺激血管，均可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞破壞。甘露醇可激活炎癥介質(zhì)和有絲分裂素---活化蛋白激酶，直接引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡。,（四）不溶性微粒,-----進(jìn)入人體的非代謝的顆粒性雜質(zhì)直徑為1～30

8、0μm或更大，50μm以上可見微毛細(xì)血管直徑6—8μm，最小3—4μm。靜脈輸液規(guī)定每1ml中含10μm以上的微粒不得超過20粒，含25μm以上的不得超過2粒,-不溶性微粒,微粒的物性不能被機(jī)體代謝吸收不受體內(nèi)抗凝系統(tǒng)的影響危害嚴(yán)重并持久,不溶性微粒的危害,直接阻塞血管引起局部組織缺血和水腫滯留在肺部由巨噬細(xì)胞包圍和增殖形成肉芽腫紅細(xì)胞聚在微粒上形成血栓或引起靜脈炎微粒碰撞血小板，使血小板減少，甚至造成出血某些微粒刺激

9、組織而產(chǎn)生炎癥性腫塊引起熱源反應(yīng)和過敏反應(yīng),藥物中不溶性微粒的產(chǎn)生因素,,,用藥過程中產(chǎn)生——物理配伍禁忌,氯化鈉注射液+安定注射液,可配伍,白色渾濁,,,,,氯化鈉注射液用量≥60ml,氯化鈉注射液用量＜60ml,安定與5%GS或0.9%氯化鈉或乳酸鈉注射液配伍時(shí)會析出沉淀，原因是安定在水中溶液度低。,常見的藥物配伍分類,ATP注射液PH=8≈11,維生素B6注射液（酸性）,+,酸堿沉淀,,用藥過程中產(chǎn)生——化學(xué)配伍禁忌,（五

10、）Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),定義與Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)的過敏癥狀 血管通透性增加，藥液外滲導(dǎo)致靜脈炎,常見藥品：阿霉素、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、絲裂霉素、順鉑,（六）輸液方法,（1）輸液途徑部分藥物只能靜脈滴注，不能靜脈推注、肌注如氨基糖苷類、氟喹諾酮類、林可霉素類、抗真菌藥物及鉀鹽、萬古霉素、去甲萬古霉素等。抗腫瘤藥柔紅霉素不宜靜脈滴注，僅能靜脈注射。奧美拉唑鈉、泮托拉唑鈉分為靜脈滴注及靜脈注射不同制劑類型。,,爭議：維生素K

11、1注射液、甲鈷胺注射液等的使用,（2）輸注速度,液流>血流，會引起機(jī)械性靜脈炎，同時(shí)會導(dǎo)致滲出造成化學(xué)性靜脈炎 部分靜脈流速：外周小靜脈：5ml/min 手背及前臂靜脈：<90ml/min 肘部及上肢靜脈：100-300ml/min 鎖

12、骨下靜脈：1-1.5L/min 上腔靜脈：2-2.5L/min不容忽視的血流速度變緩的原因：偏癱側(cè)靜脈炎的發(fā)生率高達(dá)32%；下肢較上肢血流速度慢，臥床或術(shù)后更慢；局部包扎與制動,,輸液速度應(yīng)根據(jù)藥物的性質(zhì)及治療需要進(jìn)行具體調(diào)整。 一般來說，除止血藥和臨床需迅速達(dá)到有效抗菌濃度的β內(nèi)酰胺類抗生素。 大多數(shù)藥物在輸液

13、治療時(shí)均不宜速度過快，否則易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，如氨茶堿、林可霉素、左氧氟沙星、培氟沙星、多種微量元素等。,,可致靜脈炎的藥物,抗微生物藥物腫瘤化療藥物循環(huán)系統(tǒng)藥物高滲藥物麻醉藥及輔助用藥造影劑其他,例一：20%甘露醇滲透壓為血漿的3.95倍滴速快微粒PH值5-7預(yù)防：濕敷（ 75%的酒精紗布濕敷上段血管）；加溫液體；局部加溫；減少輸液總量；前導(dǎo)后沖。,例二：β-七葉皂苷鈉pH值4.6，呈酸性毒性藥物

14、微粒分子量1153.2對血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷呈濃度依賴性合并使用活血化瘀類藥物和甘露醇預(yù)防：1、降低配液濃度，避免超高劑量（一日總量不得超20mg） 2、調(diào)節(jié)輸液的PH值，使其接近中性或弱堿性 3、加溫后恒溫輸注液體20℃左右為宜 4、滴速不宜過慢，推薦60±5滴/分的標(biāo)準(zhǔn)滴速,,在輸液內(nèi)加入5％碳酸氫鈉5－10ml以減輕七葉皂苷鈉的靜脈刺激性。一次用藥量在20－30mg，液體量2

15、50或500ml加入5％碳酸氫鈉10ml。一次用藥量在10－15mg，液體量250或500ml加入5％碳酸氫鈉5ml。,不與含堿性基團(tuán)的藥物配伍？,例三：10%氯化鉀K + 刺激神經(jīng)末梢，反射性引起疼痛 稀釋液濃度需≤0.3％切勿直接靜脈注射或肌內(nèi)注射滴注速度<0.75g/h1次用量<2g 預(yù)防：利多卡因靜脈注射；與氯化鈉配伍；切勿漏出血管外；熱敷。,例四：酒石酸長春瑞濱 1%藥液pH值3.5細(xì)胞

16、毒藥物發(fā)皰性藥物15—30min快速滴入 預(yù)防：正確掌握給藥方法（不得堿性溶液稀釋）、濃度(靜推1.5-3mg/ml與靜滴0.5-2mg/ml)、速度；現(xiàn)用現(xiàn)配（密封放置24H）；前導(dǎo)后沖；靜脈注射藥物（透明質(zhì)酸酶）或局部處理（熱敷）,例五：兩性霉素B 毒性大 可刺激靜脈內(nèi)皮引起疼痛或引起注射部位的血栓性靜脈炎，外滲可引起組織損傷見光易分解與生理鹽水、高濃度葡萄糖注射液、電解質(zhì)混合容易沉淀預(yù)防：

17、避光 ；慢速輸注（每次滴注時(shí)間需6小時(shí)以上）；注射用水稀釋，5%GS靜滴；濃度不超過1mg/ml；給予肝素。,例六：多巴胺,微血管滲漏性損傷見光易分解Ph值3-4.5預(yù)防：避免機(jī)械性損傷；合理選擇血管 建立兩條通路每3-4小時(shí)交替使用或使用中心靜脈導(dǎo)管； 局部使用擴(kuò)血管藥物（硝酸甘油貼劑貼在穿刺點(diǎn)的上方2cm處）,例七：脂肪乳劑,濃度較高微粒直徑較大（10µm）脂肪微粒穩(wěn)定性受溶液酸堿度、帶電荷的電解質(zhì)

18、、溫度等因素影響預(yù)防：單獨(dú)輸注TNA方式輸注,預(yù)防：藥物保存（避光、0-5度保存、避免凍結(jié)）前列地爾注射液10ug+生理鹽水20ml緩慢靜脈推注/靜脈側(cè)壺滴注——配制后2h內(nèi)使用藥物配制→慢慢抽吸藥液→手指握于瓶頸部→倒置溶媒→自下而上注入藥液→減少震蕩每晚熱濕敷輸液部位,每次15-30分鐘,例八：前列地爾,溫度遇光易分解,,文獻(xiàn)： [10]胡敏．婁秋英，2種方法配制前列地爾對靜脈影響的觀察.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué), 2012,

19、13(7):93,94.,例九:胺碘酮,酸性 碘預(yù)防劑量 最初24h大多超過1000mg濃度 不宜超過2mg/ml靜脈給藥途徑 最好選擇中心靜脈給藥溶媒 pH值偏酸性，常溶于5%GS。每次注射完后在原位注射少量氯化鈉注射液可減輕刺激。靜脈泵入持續(xù)時(shí)間 24-48h發(fā)生率最高避光,藥源性靜脈炎案例,一例：患者為了縮短輸液時(shí)間，要求直接將藥物加入莫菲滴管內(nèi)滴注，用0.9%氯化鈉注射液6ml溶解青霉素24

20、0萬U加入莫菲滴管內(nèi)滴注致淺靜脈炎。一例：將維生素C直接加入莫菲滴管內(nèi)滴注致靜脈炎。,藥物因素所致靜脈炎的預(yù)防要點(diǎn),靜脈保護(hù)性措施 輸液pH值應(yīng)盡量接近正常人體的pH值 正確掌握給藥方法，嚴(yán)格控制藥物濃度和輸液速度輸入刺激性較強(qiáng)的藥物，應(yīng)選用粗大的血管或留置深靜脈導(dǎo)管對刺激性較強(qiáng)的藥物應(yīng)充分稀釋混勻后再使用，防止藥液滲出血管外輸入刺激性較強(qiáng)的藥物，宜采用引路注射和沖管加強(qiáng)輸液過程中的監(jiān)控,藥物因素所致靜脈炎的治療要點(diǎn),立即

21、停止在患肢靜脈輸液，抬高患肢并制動對合并感染者，按醫(yī)囑給予抗生素治療 對營養(yǎng)不良、免疫力低下患者，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)局部處理：物理療法、封閉等,局部處理,冷敷適用于蒽環(huán)類藥物如柔紅霉素、阿霉素、紫杉醇、多西他賽，高滲溶液、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿藥物，紅霉素等藥物外滲。用冰袋冷敷(4℃～6℃) 48～72h, 1次/6h,每次20～30 min。,,熱敷 適用于植物堿類抗癌藥物如長春新堿、長春瑞濱，一般性維生素、血管收縮劑、鈣劑、七葉皂苷等