劉波胸膜疾病

1、胸 腔 積 液,pleural effusions,呼吸內(nèi)科 劉波,胸腔積液,學(xué)習(xí)要點(diǎn)發(fā)病機(jī)制滲出液與漏出液的鑒別結(jié)核性、惡性胸腔積液的診斷與治療,胸腔積液,基本概念胸膜腔：肺和胸壁之間的潛在腔隙,,人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖,,,壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜 （體循環(huán)） （體循環(huán) 肺循環(huán)）,,,,

2、,,,,SC,SC,PC,SC,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,微絨毛,肺泡,肺泡,肺泡,,,,,,,單向瓣,,壁層淋巴管,淋巴管微孔,,胸水循環(huán)的動(dòng)力學(xué)機(jī)制,胸腔積液,胸水循環(huán)機(jī)制胸水由于壓力梯度由臟層和壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔經(jīng)壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管吸收正常情況下臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小,胸腔積液,病因及發(fā)病機(jī)制胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高----漏出液

3、胸膜毛細(xì)血管通透性增加 ----滲出液胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低----漏出液壁層胸膜淋巴回流障礙----滲出液損傷 ----血胸、膿胸、乳糜胸醫(yī)源性因素！,胸腔積液,臨床表現(xiàn)－癥狀原發(fā)疾病的癥狀典型胸腔積液的癥狀呼吸困難胸痛咳嗽,胸腔積液,臨床表現(xiàn)－癥狀結(jié)核性胸膜炎多見于青年人常有發(fā)熱、干咳、胸痛胸水量增加胸痛可緩解，但胸悶氣促加重惡性胸腔積液多見于中年以上無(wú)發(fā)熱胸部隱痛呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥

4、狀,胸腔積液,臨床表現(xiàn)－體征原發(fā)疾病的體征胸腔積液的體征少量：不明顯中~大量：患側(cè)胸廓飽滿 觸覺語(yǔ)顫減弱 叩診呈濁音 呼吸音減弱或消失,胸腔積液,積液量與病因的差異影響到癥狀與體征的差異,胸腔積液,影像檢查－X線,,右側(cè)肺野密度增高影，上緣呈外高內(nèi)低的弧形影,胸腔積液,影像檢查－X線整個(gè)患側(cè)密度增高影縱隔

5、推向健側(cè),胸腔積液,胸腔積液,影像檢查－超聲定位、定量、引導(dǎo)敏感性優(yōu)于普通X線,胸腔積液,實(shí)驗(yàn)室檢查－外觀漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重1.018膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣乳狀胸水：乳糜胸巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰黑色胸液：曲霉感染,胸腔積液,實(shí)驗(yàn)室檢查－細(xì)胞正常胸水：少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞漏出液：有核細(xì)胞500x106/L膿胸：WBC>10000x106/L血

6、性胸水： RBC>5x109/L血胸：胸水HCT>外周血的50％惡性－可能查到腫瘤細(xì)胞（多次檢查可以提高檢出率）注意:間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞SLE并發(fā)胸水時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞,胸腔積液,實(shí)驗(yàn)室檢查－PH正常約7.6結(jié)核性<7.3膿胸及食管破裂<7.0RF也可以出現(xiàn)下降對(duì)感染的鑒別診斷意義優(yōu)于葡萄糖,胸腔積液,實(shí)驗(yàn)室檢查－病原體結(jié)核性胸水：培養(yǎng)陽(yáng)性率僅20%國(guó)內(nèi)報(bào)道7%-13%巧克力

7、膿液：鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體,胸腔積液,實(shí)驗(yàn)室檢查－蛋白質(zhì)滲出液：胸水/血清>0.5蛋白 >30g/LRivalta試驗(yàn)陽(yáng)性漏出液：蛋白<30g/LRivalta試驗(yàn)陰性,胸腔積液,實(shí)驗(yàn)室檢查－類脂乳糜胸：胸水呈乳狀，離心后不沉淀蘇丹Ⅲ染色呈紅色甘油三脂>1.24mmol/L膽固醇不高多見于胸導(dǎo)管破裂假性乳糜胸膽固醇>5.18mmol/L甘油三酯正常與陳舊性積液的膽固醇聚集有關(guān)－

8、陳舊性結(jié)核性胸膜炎、惡性胸水等,胸腔積液,實(shí)驗(yàn)室檢查－葡萄糖正常胸腔積液：與血糖相近漏出液：含量正常惡性：多正常膿胸、結(jié)核、類風(fēng)濕、少數(shù)惡性胸水<3.3mmol/L,胸腔積液,實(shí)驗(yàn)室檢查－酶乳酸脫氫酶（LDH）：反應(yīng)胸膜炎癥的程度，值越高炎癥越明顯滲出液：LDH>200U/L, 胸水/血清>0.6惡性腫瘤或胸水并發(fā)細(xì)菌感染：LDH>500U/L腺苷脫氫酶（ADA）：在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高結(jié)核性胸膜

9、炎：典型者ADA>100U/L (一般<45U/L)合并HIV感染者不高,胸腔積液,實(shí)驗(yàn)室檢查－免疫學(xué)結(jié)核性：T淋巴細(xì)胞↑，比例達(dá)90%以上， 胸水IFN? ＞200pg/mLSLE及類風(fēng)濕：胸水中補(bǔ)體C3、C4↓ 免疫復(fù)合物的含量↑，ANA或者RA抗 體滴度升高。,胸腔積液,實(shí)驗(yàn)室檢查－腫瘤標(biāo)記物

10、癌胚抗原（ CEA ）：惡性胸水較血清中出現(xiàn)更早更顯著惡性胸水:胸水CEA >20µg/L胸水/血清CEA >1其他腫瘤標(biāo)志物：NSE、糖鏈抗原,胸腔積液,胸膜活檢惡性胸膜間皮瘤？胸腔鏡或開胸活檢支氣管鏡（咯血或氣道阻塞）,胸腔積液,診斷,三步驟：,確定有無(wú)胸腔積液,,滲漏鑒別,,尋找病因,胸腔積液,診斷－確定有無(wú)胸腔積液癥狀、體征、X線、CT、B超注意：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別胸膜肥厚：胸廓扁平

11、或塌陷 肋間隙變窄 氣管向患側(cè)移位,鑒別要點(diǎn) 漏出液 滲出液 原 因 全身、非炎癥 局部炎癥、腫瘤 外 觀 無(wú)色透明或淡黃 草黃、血性、膿性 比 重

12、 ＜1.016 ＞1.018 Rivalta試驗(yàn) 陰 性 陽(yáng) 性 蛋白 ＜30g/L ＞30g/L細(xì)胞 ＜100×106 /L ＞500×106/L,,鑒別滲出

13、液與漏出液,胸腔積液,胸腔積液,Light標(biāo)準(zhǔn)－符合任何一條！胸水/血清 蛋白＞0.5胸水/血清 LDH＞0.6胸水LDH＞200U/L或2/3血清正常值高限蛋白質(zhì)濃度在25-35g/L者敏感最大問題在于對(duì)繼發(fā)于充血性心力衰竭的鑒別,胸腔積液,診斷－尋找病因漏出液：尋找全身因素，多與心衰、肝硬化、低蛋白血癥等有關(guān)滲出液：除與胸膜本身病變有關(guān)外，也可由全身疾病引起,注意：滲出液最常見的病因?yàn)椋?結(jié)核性 惡

14、性,發(fā)病年齡 青年 中年以上外觀 草黃色 血性增長(zhǎng)速度 慢 快癌細(xì)胞 陰性

15、 陽(yáng)性LDH 200~400U/L ＞500U/LpH ＜7.3 ＞ 7.4ADA ＞45 U/L ＜45 U/LCEA

16、 陰性 陽(yáng)性胸膜活檢 結(jié)核肉芽腫 腫瘤組織,結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別,胸腔積液,膿胸病因：繼發(fā)于肺內(nèi)感染或外傷癥狀：發(fā)熱，胸痛病原體：G－桿菌、金葡菌、肺炎球菌血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移胸水：草黃色或膿性，白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低,治 療,一、結(jié)

17、核性胸膜炎,首次排液不超過700ml 以后每次抽液不超過1000ml 每周抽液2~3次 注意胸膜反應(yīng),減輕結(jié)核中毒癥狀、加速胸水吸收,2、胸腔排液,3、抗結(jié)核化療,4、糖皮質(zhì)激素,1、一般治療,二、惡性胸腔積液,1、全身化療：2、局部放療：縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者3、胸腔局部化療：順鉑、阿霉素4、胸腔內(nèi)注入生物免疫抑制劑：IL-2、干擾素5、胸膜粘連：紅霉素、滑石粉,控制感染 引流 促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能,三、膿 胸,謝謝大