胸膜疾病 ppt課件

1、第十二章,胸膜疾病,何為胸膜疾病,胸膜疾病是以胸膜與胸膜腔的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能異常為特征的一大系列疾病。一般可歸納為三類：第一類：以液體為主的疾病，即胸腔積液；第二類：以氣體為主的疾病，即氣胸；第三類：以固體為主的疾病，即胸膜腔內(nèi)腫瘤。,胸膜腔：潛在的密閉腔隙，正常人胸膜腔內(nèi)有5～15ml液體，每24小時有500～1000ml的液體形成與吸收。處于動態(tài)平衡。正常胸液的作用：在呼吸運(yùn)動時起潤滑作用。,如何產(chǎn)生？如何吸收？,胸腔積

2、液定義,由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液(Pleural effusion，簡稱胸水)。,胸水循環(huán)舊機(jī)制（兔子胸膜模型）,,,壁層胸膜厚于臟層胸膜,大多數(shù)發(fā)病機(jī)制是基于動物實(shí)驗(yàn),,,體循環(huán),肺循環(huán),高壓,低壓,-1cmH2O,,臟層胸膜厚于壁層胸膜,,stomas,1. 胸膜腔內(nèi)液體由壁層胸膜產(chǎn)生2. 液體主要由壁層淋巴管微孔吸收3.臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小,,,,stom

3、as,,,病因(etiology),一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高：如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。二、胸膜毛細(xì)血管通透性增加：如胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）、結(jié)締組織病、胸膜腫瘤。肺梗死、隔下炎癥（隔下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。,8,,5+5+40-34=16cmH2O,,,,三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫

4、等，產(chǎn)生胸腔漏出液。四、損傷（胸導(dǎo)管、血管、淋巴管）：主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。五、壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。,9,5+5+30-24=16cmH2O,11,1、由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，故此胸腔積液是一種常見的全身或局部許多疾病的共同表現(xiàn)，而并非呼吸系統(tǒng)特有的疾病。2、胸腔積液可以是單因素也可以是

5、多因素共同作用的結(jié)果，即一病多因：,注意點(diǎn)：,1、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高2、胸膜毛細(xì)血管通透性增加3、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低4、損傷5、壁層胸膜淋巴引流障礙,臨床表現(xiàn),12,積液量不同, 臨床表現(xiàn)不同病因不同，其癥狀有所差別,咳嗽胸痛呼吸困難,癥狀,癥狀是變化的, 積液量增多后，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難亦漸加劇；,基礎(chǔ)病變速度量性質(zhì),臨床表現(xiàn),體征,少量積液，觸及胸膜摩擦感或聞及

6、胸膜摩擦音；患側(cè)胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，叩診濁音，呼吸音減低或消失；大量積液時縱隔臟器受壓，氣管向健側(cè)移位；慢性纖維素性可出現(xiàn)胸廓塌陷，肋間隙變窄。,量部位動度,胸腔穿刺抽出積液作下列檢查，對明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要。一、外觀(appearance)1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重1.018。3、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣。5、乳狀胸水：乳糜胸。6、巧克力色

7、胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。7、黑色胸液：曲菌感染。,實(shí)驗(yàn)室檢查,二、細(xì)胞（cell）1、正常胸水：少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞。2、漏出液：細(xì)胞數(shù)500×106/L，4、膿胸：WBC常多達(dá)10000×106/L；6、惡性胸水(malignant pleural effusion)：可以查到腫瘤細(xì)胞（50%～60%）注意:間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞；7、SLE并發(fā)胸水時，可找到狼瘡細(xì)胞。,中性粒增

8、多提示急性炎癥;淋巴細(xì)胞為主為結(jié)核或腫瘤;嗜酸粒細(xì)胞增多時示寄生蟲感染或過敏性疾病。,三、pH值 正常約為7.6，pH＜7.0者僅見于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液；pH對感染的鑒別診斷價值高于葡萄糖。四、病原體 胸液涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸液沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅為20％，巧克力色膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。五、蛋白質(zhì) 滲出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30

9、g/L時，胸液比重約為1.018(每加減蛋白lg，使比重增減0.003)。漏出液蛋白含量較低(＜30g/L)，以白蛋白為主，粘蛋白試驗(yàn)(Rivalta試驗(yàn))陰性。,六、類脂 乳糜胸時其胸液中甘油三酯含量較高(＞1.24mmol/L)，呈乳狀混濁，蘇丹Ⅲ染成紅色，但膽固醇含量不高，可見于胸導(dǎo)管破裂時?！凹傩匀槊有亍敝械哪懝檀己吭龈?＞5.18 mmol/L)，與陳舊性積液膽固醇積聚有關(guān)，可見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、惡性胸液或肝硬

10、化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。,七、葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近，隨血葡萄糖的升降而改變。測定胸液葡萄糖含量有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常；而結(jié)核性、惡性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性及化膿性胸腔積液中葡萄糖含量可＜3.35mmol/L。1. 若胸膜病變范圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝物難以透過胸膜，葡萄糖和PH值均較低，提示腫瘤廣泛浸潤；2. 微生物消耗葡萄糖；,八、酶 胸液乳酸脫氫

11、酶(LDH)含量增高，胸液LDH活性可反映胸膜炎癥的程度，其值越高，表明炎癥越明顯。LDH＞500U/L常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細(xì)菌感染。胸液淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤等。腺苷脫氨酶(ADA)在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時，因細(xì)胞免疫受刺激，T淋巴細(xì)胞明顯增多，故胸液中ADA可高于45U/L 。其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。但HIV結(jié)核性胸膜炎不增高。,九、免疫學(xué)檢查 結(jié)核性與惡性胸腔積液時，T淋巴細(xì)

12、胞增高，尤以結(jié)核性胸膜炎為顯著可高達(dá)90％，且以T(CD4-)為主。結(jié)核性胸膜炎γ-干擾素多大于200pg/ml。 惡性胸腔積液中的T細(xì)胞功能受抑，其對自體腫瘤細(xì)胞的殺傷活性明顯較外周血淋巴細(xì)胞為低，提示惡性胸腔積液患者胸腔局部免疫功能呈抑制狀態(tài)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸腔積液中補(bǔ)體C3、C4成分降低，且免疫復(fù)合物的含量增高。,十、腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(CEA)：惡性胸液中CEA水平升高較血清出現(xiàn)得更早且更顯著，若胸液

13、CEA值＞20μg/L或胸液/血清CEA＞l，常提示為惡性胸液。其敏感性40-60%，特異性70-88%。惡性胸液中鐵蛋白含量增高，可作為鑒別診斷的參考。聯(lián)合檢測多種標(biāo)志物，可提高陽性檢出率。端粒酶：胸水端粒酶測定診斷惡性胸水的敏感性、特異性均大于90%。其它：細(xì)胞角質(zhì)蛋白19片斷、神經(jīng)元特異性烯醇酶等等,22,影像診斷,影像學(xué)是早期發(fā)現(xiàn)胸腔積液的重要手段,胸腔積液量0.3～0.5L時、X線僅見肋隔角變鈍；胸腔積液典型X線表現(xiàn)為外

14、高、內(nèi)低的弧形影。平臥時積液散開，使整個肺野透亮度降低。大量積液時整個患側(cè)密度增高，縱隔推向健側(cè)。,左側(cè)胸腔積液,液氣胸時積液有液平面。積液時常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶；抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他病變包裹性積液不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，局限于葉間或肺與膈之間。,24,右側(cè)液氣胸,右側(cè)包裹性積液,右側(cè)肺底積液,右側(cè)斜裂積液,27,CT檢查,CT檢查能根據(jù)胸液的密度不同提示判斷為滲出液、血液或膿液，尚可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以及

15、胸膜間皮瘤及胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤，有較高的敏感性與密度分辨率。較易檢出X線平片上難以顯示的少量積液。,超聲檢查 B超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液。靈敏度高，定位準(zhǔn)確,胸膜活檢,簡單、易行、損傷性小陽性率40～75%。可作病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查有種植的可能。,29,胸腔鏡或開胸肺活檢,主要用于胸腔積液病因診斷，陽性率可達(dá)70-100%；胸膜轉(zhuǎn)移腫瘤87%在臟層胸膜，便于觀察；便于惡性胸腔積液患者行EGF

16、R基因檢測。,病理示腺癌,31,胸腔積液鑒別診斷第一步：確定有無胸腔積液 影像學(xué)是早期發(fā)現(xiàn)胸腔積液的重要手段胸腔積液鑒別診斷的第二步是分析積液為漏出液還是滲出液。,胸腔積液鑒別診斷步驟,X線檢查,物理檢查,超聲檢查,,,游離積液,包裹積液,肺底積液,32,目前認(rèn)為，用Light標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別漏出液和滲出液是最可靠的，準(zhǔn)確率可高達(dá)99％。該標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）胸液蛋白/血清蛋白>0.5；（2）胸液LD

17、H/血清LDH>0.6；（3）胸液LDH>血清正常高限的2/3， 只要符合其中一項即可診斷滲出液。注意事項：該標(biāo)準(zhǔn)僅對滲出液與漏出液的鑒別有意義，而對良、惡性胸液鑒別無實(shí)際意義。2、該標(biāo)準(zhǔn)要求在胸液分析前后24h內(nèi)，應(yīng)同時測定血清蛋白和LDH，以便計算胸液蛋白和LDH與血清蛋白和LDH的比值。,第三步：尋找病因漏出液多見于：全身疾病一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加

18、、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。二、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征。急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。,33,雙側(cè)多見,滲出液多見于：局部病變一、胸膜毛細(xì)血管通透性增加如胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）、結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）。肺梗死、隔下炎癥（隔下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。二、壁層胸膜淋巴引流障礙：癌癥淋巴管阻塞、

19、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。三、損傷所致胸腔內(nèi)出血 主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。,34,單側(cè)多見,但是目前胸腔積液的診斷常為臨床診斷。胸腔積液、特別是結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別診斷，一直是呼吸科醫(yī)師需解決的臨床難題之一。即使經(jīng)過多次化學(xué)、微生物學(xué)、和細(xì)胞病理學(xué)檢查，甚至閉式胸膜活檢，仍有約20％的胸腔積液不能確診。,影像學(xué)是早期發(fā)現(xiàn)胸腔積液的重要手段病原學(xué)和病理學(xué)是病因診斷的金標(biāo)準(zhǔn),胸

20、腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因后可吸收。滲出性胸膜炎的常見病因?yàn)榻Y(jié)核病、惡性腫瘤和肺炎。,36,治療,一、結(jié)核性胸膜炎診斷與治療,臨床類型：干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。,37,定義：結(jié)核菌直接感染，和/或胸膜對結(jié)核菌產(chǎn)生高的變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生炎癥。,結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜腔，胸膜發(fā)生炎性反應(yīng)，但無炎性滲出——干性胸膜炎結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜腔，身體組織對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物處于超敏

21、感反應(yīng)，胸膜發(fā)生炎性反應(yīng)，同時伴有炎性滲出——結(jié)核性滲出性胸膜炎,定義解讀：,診斷標(biāo)準(zhǔn),1、有發(fā)熱、胸痛、氣短、咳嗽、盜汗、乏力、消瘦等臨床癥狀和患側(cè)觸覺語顫減低、叩濁或叩實(shí)，呼吸音減低或消失等臨床特征。2、血沉增快；胸液符合滲出液，細(xì)胞分類以淋巴、單核細(xì)胞占優(yōu)勢；血清抗結(jié)核抗體陽性。3、PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性反應(yīng)。4、X線和其它影像學(xué)表現(xiàn)：肋膈角變鈍、胸膜腔積液、胸膜肥厚、胸膜粘連、包裹性胸腔積液表現(xiàn)者。5、胸膜活檢有結(jié)核性胸膜炎

22、病理改變。6、排除其它原因所致的胸膜腔積液，抗結(jié)核治療有效者。,38,治療,39,（一）、胸腔穿刺抽液 目的：1．有助于明確診斷；2．解除肺及心、血管受壓，改善呼吸；3．防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷；4．抽液后可減輕毒性癥狀，體溫下降；5．有助于使被壓迫的肺迅速復(fù)張。 方法：大量胸液者每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。,治療,（二） 抗結(jié)核藥物治療 參照菌陰肺結(jié)核化療方案。,40,初

23、治涂陰方案： 2ＨＲＺ/4ＨＲ 2Ｈ3Ｒ3Ｚ3/4Ｈ3Ｒ3,41,（三）糖皮質(zhì)激素治療 糖皮質(zhì)激素可減輕機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。有一定不良反應(yīng)或?qū)е陆Y(jié)核播散，故應(yīng)慎重掌握適應(yīng)證。急性結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴(yán)重、胸液較多者，在抗結(jié)核藥物治療的同時，可加用潑尼松或潑尼松龍20～30mg／d，分3次口服；待

24、體溫正常、全身毒性癥狀減輕消退、胸液明顯減少時，即應(yīng)逐漸減量以至停用，療程約4～6周。,二、類肺炎型胸腔積液和膿胸,類肺炎型胸腔積液——指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液。臨床表現(xiàn)：多先有原發(fā)病的癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)，當(dāng)病灶累及到胸膜，出現(xiàn)胸膜的炎性反應(yīng)時，出現(xiàn)胸腔積液。診斷：胸水外觀混濁，白細(xì)胞明顯增高，以中性為主，葡萄糖、pH降低，培養(yǎng)可得到病原學(xué)診斷。,42,膿胸——是指由各種病原微生物引起的胸膜腔感染性炎癥，同

25、時伴有外觀混濁，具有膿樣特性的胸腔滲出液。病原體——最常見的病原體為革蘭陰性桿菌，其次為金黃色葡萄球菌及肺炎球菌，多合并厭氧菌感染。革蘭陰性桿菌中以綠膿桿菌等假單胞菌及大腸桿菌較為常見。少數(shù)膿胸可由結(jié)核菌或真菌、放線菌、奴卡菌等所致。肺炎并發(fā)的膿胸常為單一菌感染。若為肺膿腫或支氣管擴(kuò)張并發(fā)膿胸，則多為混合菌感染。使用免疫抑制劑的患者中，真菌及革蘭陰性桿菌感染甚為常見。急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、消耗狀態(tài)、胸脹痛等。,43,44,治療

26、原則：是控制感染、引流胸腔積液及促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。1、引流是膿胸最基本的治療方法，反復(fù)抽膿或閉式引流。2、針對膿胸的病原菌盡早用有效抗菌藥物，全身及胸腔內(nèi)給藥。3、反復(fù)沖洗胸腔，可用2％碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔后注入適量抗生素及鏈激酶，使膿液變稀便于引流。4、對有支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔，以免引起細(xì)菌播散。5、慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵狀指(趾)等，應(yīng)考慮外科胸膜剝脫術(shù)等治療。,三、惡性胸腔積

27、液,惡性胸腔積液多為惡性腫瘤進(jìn)展所致，是晚期惡性腫瘤常見并發(fā)癥。胸水生長迅速且持續(xù)存在，常因大量積液的壓迫引起嚴(yán)重呼吸困難，甚至導(dǎo)致死亡，故需反復(fù)胸腔穿刺抽液，但反復(fù)抽液可使蛋白丟失太多(1L胸液含蛋白40g)，治療效果不理想。正確診斷惡性腫瘤及組織類型，及時進(jìn)行合理有效治療，對緩解癥狀、減輕痛苦、提高生存質(zhì)量、延長生命有重要意義。,45,全身化療——對于部分小細(xì)胞肺癌所致胸腔積液有一定療效?？v隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者可行局部放射治療。局

28、部治療——1．胸腔內(nèi)注入包括順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素等在內(nèi)的抗腫瘤藥物，是常用的治療方法，有助于殺傷腫瘤細(xì)胞、減緩胸液的產(chǎn)生。2 ．胸腔內(nèi)注人生物免疫調(diào)節(jié)劑，是近年探索治療惡性胸腔積液較為成功的方法，諸如短小棒狀桿菌疫苗(CP)、IL—2、干擾素、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK細(xì)胞)、腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞(TIL)等，可抑制惡性腫瘤細(xì)胞、增強(qiáng)淋巴細(xì)胞局部浸潤及活性，并使胸膜粘連。3．閉鎖胸膜腔，可用胸腔插管將胸液引流完后，注入胸膜粘

29、連利，如四環(huán)素、紅霉素、滑石粉、使兩層胸膜發(fā)生粘連，以避免胸液的再度形成，若同時注入少量利多卡因及地塞米松，可減輕疼痛及發(fā)熱等不良反應(yīng)。,46,47,,,滲出液,明確病因,,,,明確病因,未明確病因,,胸腔檢查,反復(fù)抽液,漏出液,第一步：確定有無胸腔積液,,,,,,胸腔積液鑒別診斷步驟,第二步分析積液性質(zhì),第三步尋找病因,積液原因,,漏出液,滲出液,,心衰,低蛋白血癥,肝硬化,,惡性積液,良性積液,,感 染 性,非感染性,,炎癥性,結(jié)

30、核性,,,,,,,,,氣胸的概念,胸膜腔是不含空氣的密閉的潛在性腔隙，任何原因使胸膜破損，空氣進(jìn)入胸膜腔，稱為氣胸（pneumothorax)。,病因分類,氣胸自發(fā)性氣胸：系肺大泡（bullae）或胸膜下微小泡（bleb）破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔所致。包括原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸。,,自發(fā)性氣胸,外傷性氣胸,醫(yī)源性氣胸,1、原發(fā)性氣胸,指常規(guī)X胸片檢查未發(fā)現(xiàn)明顯病變者所發(fā)生的氣胸。 特點(diǎn)： 好發(fā)于20～30

31、歲男性、瘦高體型；男:女= 5:1 原因不明，可能為肺尖部胸膜下肺大泡或微小泡破裂引起 吸煙增加其危險度可能與遺傳因素有關(guān),2、繼發(fā)性氣胸,原發(fā)肺部疾病的基礎(chǔ)上形成肺氣腫、肺大泡或直接胸膜損傷。 慢性阻塞性肺?。–OPD）和肺結(jié)核為最常見的病因，重度COPD患者25％易發(fā)生氣胸。,3. 臨床分類,按臟層胸膜破口的狀況及胸膜腔內(nèi)壓力將自發(fā)性氣胸分為三種類型： (1)閉合性（單純性）氣胸 (2)交

32、通性（開放性）氣胸 (3)張力性（高壓性）氣胸,4.臨床表現(xiàn),（1）誘因：劇咳、用力過度、屏氣、大便時用力等。（2）常見癥狀：呼吸困難、胸痛、刺激性干咳 癥狀的嚴(yán)重程度與起病緩急、氣胸類型、肺壓縮體積和基礎(chǔ)肺功能狀態(tài)有關(guān)。,4.臨床表現(xiàn),（3）體征：自發(fā)性胸腔的嚴(yán)重程度不同，其體征也有很大不同。肺壓縮＜20%時：可無體征；或僅有輕度呼吸音減低；若有肺氣腫時更難發(fā)現(xiàn)陽性體征。,4.臨床表現(xiàn),肺被壓縮＞30%時：

33、 患側(cè)飽滿，肋間隙增寬，呼吸增快，紫紺 患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱；患側(cè)語顫減弱 叩診呈鼓音，心、肝濁音界縮小或消失聽診呼吸減弱或消失 氣胸量大或張力性氣胸時縱膈向健側(cè)移位，心率增快，低血壓、發(fā)紺，甚至昏迷。,5.影像學(xué)檢查,X線檢查：為目前診斷氣胸最正確、可靠的方法(1)典型氣胸的X線征象為肺臟有一弧形外凸的陰影，陰影以內(nèi)為壓縮的肺臟陰影外為無肺紋的胸腔氣體； (2)氣胸量少時局

34、限在肺尖，需仔細(xì)觀察 ；(3)當(dāng)胸膜粘連存在時，肺臟壓縮的形態(tài)可呈不規(guī)則或分隔，合并胸腔積液時可有液平 ；(4)血?dú)庑卦跉庑刂屑s占2～3％，多為胸膜粘連帶處的血管破裂所致。,,氣胸線,左側(cè)氣胸,右側(cè)氣胸,,,,,右側(cè)液氣胸,,,,,,,,,氣胸容量的估算,,計算法：,估算法：,側(cè)胸壁至肺邊緣1cm時，約為25%； 2cm時，約為50%。側(cè)胸壁至肺邊緣≥2cm為大量氣胸

35、 側(cè)胸壁至肺邊緣＜2cm為小量氣胸從肺尖至胸腔頂部距離≥ 3cm為大量氣胸 從肺尖至胸腔頂部距離＜ 3cm為小量氣胸,,胸部CT檢查：,(1)見胸膜腔存在無肺紋的低密度影（氣體）(2)對于少量氣胸或某些普通正位胸片氣胸易受組織重疊者，CT好 (3)對于確定局限性氣胸的部位、程度、形態(tài)十分有意義。 (4)對于預(yù)測氣胸復(fù)發(fā)有幫助，若有肺大泡則復(fù)發(fā)機(jī)會增加。,6.診斷,突發(fā)一側(cè)胸痛伴有呼吸困難

36、氣胸的體征,,,即可做出初步診斷,X線檢查顯示氣胸影像學(xué)特征是確診依據(jù),,67,為了便于臨床觀察和處理，根據(jù)臨床表現(xiàn)分為：,穩(wěn)定型非穩(wěn)定型,,呼吸頻率＜24次/分，心率=60～120次/分，血壓正常非吸氧狀態(tài)下SaO2＞90%兩次說話間成句,穩(wěn)定型,,自發(fā)性 原發(fā)性 發(fā)生在無基礎(chǔ)肺疾病的健康人 繼發(fā)性 發(fā)生在有基礎(chǔ)肺疾病的患者。外傷性 胸壁的直接或間接損傷所致醫(yī)源性

37、由診斷和治療操作所致。,68,一、閉合性(單純性)氣胸 二、交通性(開放性)氣胸 三、張力性(高壓性)氣胸,穩(wěn)定型非穩(wěn)定型,根據(jù)發(fā)生機(jī)制,,根據(jù)破口特性,,根據(jù)臨床表現(xiàn),,記錄程序部位+類型左側(cè)外傷性交通性非穩(wěn)定型氣胸右側(cè)原發(fā)性閉合性穩(wěn)定型氣胸,7.鑒別診斷,(1)慢性阻塞性肺氣腫、哮喘 (2)急性心肌梗死 (3)急性肺栓塞：(4)肺大皰：(5)其他如胸膜炎、肺癌、消化性潰瘍可出現(xiàn)胸痛需鑒別,治療治療目的：促進(jìn)

38、患側(cè)肺復(fù)張，消除病因，減少復(fù)發(fā)。治療具體措施：保守治療、 排氣療法 化學(xué)性胸膜固定術(shù) 手術(shù)治療 并發(fā)癥及其處理,根據(jù)氣胸的類型、發(fā)生頻次、肺壓縮程度、病情狀態(tài)及有無并發(fā)癥選擇治療措施；部分可保守治療，但多數(shù)需胸腔減壓，少數(shù)（10

39、～20％）需手術(shù)治療；影響肺復(fù)張的因素：年齡、基礎(chǔ)肺疾病、氣胸類型、肺萎陷時間長短及治療措施等。,一、保守治療 適用于穩(wěn)定型小量氣胸，首次發(fā)生、癥狀較輕的閉合性氣胸 。 應(yīng)嚴(yán)格臥床休息。 酌情給予鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛等藥物。胸腔內(nèi)氣體分壓和毛細(xì)血管內(nèi)氣體分壓存在壓力差，每日可自行吸收胸腔內(nèi)氣體容積的1.25％～1.8％。高濃度吸氧可加快胸腔內(nèi)氣體的吸收。年齡偏大并有肺基礎(chǔ)疾病、癥狀嚴(yán)重，不主張采取保守治療不可忽視基礎(chǔ)疾病的治療：TB

40、，腫瘤，COPD等。,二、排氣療法(一)胸腔穿刺抽氣 適用于小量氣胸、呼吸困難較輕、心肺功能尚好的閉合性氣胸患者。通常選擇患側(cè)胸部鎖骨中線第2肋間為穿刺點(diǎn)，局限性氣胸選擇相應(yīng)穿刺部位一次抽氣量不宜超過1000ml，每日或隔日抽氣1次。張力性氣胸病情危急，應(yīng)迅速解除胸腔內(nèi)正壓以避免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，緊急時亦需立即胸腔穿刺排氣，可用粗針頭迅速刺人胸膜腔以達(dá)到暫時減壓的目的。粗注射針頭尾部扎上橡皮指套，末端剪一裂縫，插入胸腔臨時排氣

41、。,二、排氣療法(二)胸腔閉式引流 適用于不穩(wěn)定型氣胸、呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重、交通性或張力性氣胸、反復(fù)發(fā)生氣胸的患者。插管部位：鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線第4～5肋間，另一端導(dǎo)管置于水封瓶的水面下1～2cm。局限性氣胸或需引流胸水，應(yīng)根據(jù)胸片或透視選擇適當(dāng)部位使胸膜腔內(nèi)壓力保持在1～2cmH2O以下。,胸腔閉式引流,插管成功：導(dǎo)管持續(xù)逸出氣泡，呼吸困難迅速緩解，壓縮的肺可在幾小時至數(shù)天內(nèi)復(fù)張。拔管：未見氣泡溢出l～

42、2天。氣急癥狀消失，可夾管24～48小時。復(fù)查胸片，肺全部復(fù)張后可以拔除導(dǎo)管。有時雖未見氣泡溢出，但癥狀緩解不明顯，應(yīng)考慮為導(dǎo)管不通暢或部分滑出胸膜腔，需及時更換導(dǎo)管或作其他處理。 若水封瓶引流未能使胸膜破口愈合，可用負(fù)壓吸引裝置：一般負(fù)壓為一10～一20cmH2O,負(fù)壓吸引水瓶裝置,三、化學(xué)性胸膜固定術(shù) 由于氣胸復(fù)發(fā)率高，為了預(yù)防復(fù)發(fā)，可胸腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無菌性胸膜炎，使臟層和壁層胸膜粘連，從而消滅胸膜腔間隙。主

43、要適用于拒絕手術(shù)的下列患者：①持續(xù)性（>14d)或復(fù)發(fā)性氣胸(單側(cè)>2次、雙側(cè)>3次）；②雙側(cè)氣胸；③合并肺大皰；④肺功能不全，不能耐受手術(shù)者,常用硬化劑：多西環(huán)素、滑石粉等，用生理鹽水60～100ml稀釋后注入或胸腔鏡直視下噴灑操作前肺盡可能完全復(fù)張，注入適量利多卡因避免藥物引起劇痛觀察1～3天，透視或攝片證實(shí)吸收可拔出引流管不良反應(yīng)：胸痛、發(fā)熱，滑石粉可引起呼吸窘迫綜合癥,三、化學(xué)性胸膜固定術(shù),四、手

44、術(shù)治療 經(jīng)內(nèi)科治療無效的氣胸可為手術(shù)適應(yīng)證。主要適用于長期氣胸、血?dú)庑?、雙側(cè)氣胸、復(fù)發(fā)性氣胸、張力性氣胸引流失敗者、胸膜增厚致肺膨脹不全或影像學(xué)有多發(fā)性肺大皰者 ；電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)開胸手術(shù),五、并發(fā)癥及其處理,(1)皮下氣腫和縱膈氣腫 (2)胸腔感染 (3)復(fù)張后肺水腫：氣胸時肺被壓縮，出現(xiàn)缺血，一旦肺復(fù)張血液迅速再灌注，導(dǎo)致氧自由基等釋放，產(chǎn)生肺毛細(xì)血管通透性增加，表現(xiàn)抽氣后持續(xù)性咳嗽或胸悶，