肺與胸膜檢查二;呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征

1、第三篇 檢體診斷胸部檢查（二）,女性，70歲，主因高熱、咳嗽、咳膿痰6天入院。2周前牙痛，右頜中度腫脹。未治療。6天來(lái)高熱，體溫39.5℃，伴寒戰(zhàn)、咳嗽、咳少量白痰。其后痰量逐漸增多，呈黃膿痰有臭味。 體格檢查：T390C，P105次／分，R28次／分，BPl4／10kPa，急性病容，面色潮紅，呼吸急促。 任務(wù)：你作為住院醫(yī)師，接診該病人后，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行怎樣的胸部檢查？,學(xué)習(xí)情境13,胸部檢查（二）,2011年臨床助理醫(yī)師考試

2、大綱要點(diǎn)(相應(yīng)內(nèi)容用★提示)呼吸音：（1）正常呼吸音及聽(tīng)診特點(diǎn) （2）異常呼吸音及臨床意義　啰音：（1）濕啰音的聽(tīng)診特點(diǎn)及臨床意義 （2）干啰音的聽(tīng)診特點(diǎn)及臨床意義　 　 胸膜摩檫音：（1）聽(tīng)診特點(diǎn) （2）臨床意義,（四）聽(tīng)診,注意事項(xiàng)：1、最好取坐位，病情嚴(yán)重可取臥位2、微張口均勻呼吸，必要時(shí)深呼吸或咳嗽3、由肺尖開(kāi)始自上而下，左

3、右對(duì)比，上下對(duì)比，由前胸到側(cè)胸，最后背部,★1.正常呼吸音,（1）支氣管呼吸音,特點(diǎn)：呼氣相較吸氣相長(zhǎng)，音調(diào)較高，音響較強(qiáng)部位：喉部、胸骨上窩、背部6、7頸椎及1、2胸椎兩側(cè),★1.正常呼吸音,（2）肺泡呼吸音,特點(diǎn):吸氣相較呼氣相長(zhǎng)，音調(diào)較高，音響較強(qiáng)部位：除外支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音的其余部位,★1.正常呼吸音,（3）支氣管肺泡呼吸音,特點(diǎn)：兼有上兩種呼吸音的特點(diǎn)，呼吸兩相大致相等部位：胸骨角兩側(cè)、肩胛間區(qū)3、4胸椎水平

4、及肺尖附近,★1.正常呼吸音,★ 2.異常呼吸音,（1）異常肺泡呼吸音肺泡呼吸音減弱或消失：常見(jiàn)原因有全身衰竭；胸廓活動(dòng)受限；呼吸肌疾??；支氣管狹窄或阻塞；肺疾??；胸膜疾?。桓共考膊》闻莺粑粼鰪?qiáng):運(yùn)動(dòng)后；發(fā)熱；代謝亢進(jìn)；貧血；代謝性酸中毒；一側(cè)肺和胸膜疾病呼氣延長(zhǎng)：下呼吸道狹窄或阻塞；肺泡壁彈性減弱斷續(xù)性呼吸音：齒輪呼吸音粗糙性呼吸音：支氣管炎 支氣管肺炎,（2）異常支氣管呼吸音：凡在肺泡呼吸音聽(tīng)診部位聽(tīng)到支氣管呼吸音，即

5、為異常支氣管呼吸音。常見(jiàn)于： 肺組織實(shí)變 肺內(nèi)大空腔 壓迫性肺不張（3）異常支氣管肺泡呼吸音：指在正常肺泡呼吸音的部位聽(tīng)到混合性呼吸音見(jiàn)于支氣管肺炎 大葉性肺炎早期 肺結(jié)核等胸腔積液上方壓迫性肺膨脹不全區(qū)域亦可聽(tīng)及此音,★ 2.異常呼吸音,3.啰音,（1）干啰音機(jī)理：★聽(tīng)診特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、音樂(lè)性呼吸附

6、加音，音調(diào)較高；吸氣與呼氣均可聽(tīng)到，主要在呼氣時(shí)聽(tīng)到；強(qiáng)度、性質(zhì)、部位和數(shù)量均易改變,（1）干啰音分類(lèi)：鼾音 哨笛音★臨床意義：雙側(cè)肺部干啰音：支氣管哮喘、支氣管肺炎、心源性哮喘局限性干啰音：支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤,（2）濕啰音機(jī)制：呼吸時(shí)，氣體通過(guò)氣道內(nèi)稀薄分泌物，形成的水泡破裂音；吸氣時(shí)，突然沖開(kāi)陷閉的小支氣管、細(xì)支氣管管壁及肺泡壁產(chǎn)生的爆裂音★聽(tīng)診特點(diǎn)：斷續(xù)而短暫，一次連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，兩或三種水泡音可同時(shí)存在

7、；吸呼氣早期均可聽(tīng)到，以吸氣時(shí)或吸氣末明顯；性質(zhì)及部位易變性小，咳嗽后可出現(xiàn)或消失,3.啰音,分類(lèi)按發(fā)生的呼吸道口徑：大水泡音：肺水腫、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核及肺膿腫空洞中水泡音：支氣管炎、支氣管肺炎小水泡音：細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血、肺梗死捻發(fā)音：肺炎早期、肺淤血、肺泡炎,（2）濕啰音,分類(lèi)：按音響程度分為：響亮性水泡音：肺實(shí)變或空洞部位非響亮性水泡音★臨床意義：局限性濕啰音：肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥兩側(cè)肺

8、底：肺淤血、支氣管肺炎兩肺滿布濕啰音：急性肺水腫,（2）濕啰音,4.語(yǔ)音共振,減弱見(jiàn)于：支氣管阻塞、肺氣腫、氣胸、胸腔積液、胸膜增厚、胸壁水腫、肥胖、胸壁皮下氣腫增強(qiáng)見(jiàn)于：支氣管語(yǔ)音：肺實(shí)變、壓迫性肺不張或大空洞與支氣管相通；胸語(yǔ)音見(jiàn)于更大面積的肺實(shí)變胸耳語(yǔ)音：肺實(shí)變,★ 5.胸膜摩擦音,特點(diǎn)：粗糙、響亮，吸氣末呼氣初最清楚，最易在前下側(cè)胸壁聽(tīng)到意義：急性纖維素性胸膜炎、肺炎、肺梗死；胸膜腫瘤和轉(zhuǎn)移癌；尿毒癥；嚴(yán)重脫水胸膜高

9、度干燥時(shí)鑒別診斷：胸膜摩擦音與心包摩擦音前者屏氣時(shí)消失；后者與心跳一致，屏氣時(shí)，尤其在呼氣末屏住呼吸時(shí)更清楚,呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征,一、肺炎鏈球菌肺炎,是大葉性分部的肺部炎性病變。病原體主要為肺炎鏈球菌。病理改變分三期： 充血期 實(shí)變期 消散期,肺炎鏈球菌,,大葉性肺炎,癥狀多為青壯年；誘因：受涼、疲勞、酗酒后；寒戰(zhàn)、高熱（常是稽留熱）、全身酸痛

10、； 患側(cè)胸痛，呼吸加快，咳嗽，咯鐵銹色痰。,大葉性肺炎,體征視診：呼吸急促，鼻翼扇動(dòng)，發(fā)紺， 患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限。觸診：充血期：語(yǔ)音震顫稍增強(qiáng) 實(shí)變期：語(yǔ)音震顫明顯增強(qiáng) 脈率增速叩診：充血期：濁音 實(shí)變期：實(shí)音聽(tīng)診：充血期：捻發(fā)音 實(shí)變期：支氣管呼吸音，

11、 語(yǔ)音共振增強(qiáng)，胸膜摩擦音。,大葉性肺炎,二、胸腔積液,胸膜腔內(nèi)積聚的液體較正常增多。病因：胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高、胸膜毛細(xì)血管通透性增加、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低、壁層胸膜淋巴引流功能障礙、損傷。,癥狀少量積液：刺激性干咳、胸痛、患側(cè)臥位中等量或以上胸腔積液：氣短、胸悶，心悸，呼吸困難，端坐呼吸。,胸腔積液,體征視診：呼吸淺快，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肋間隙豐滿。觸診：語(yǔ)音震顫減弱或消失，心尖搏動(dòng)及氣管移向健

12、側(cè)。叩診：濁音、實(shí)音（積液區(qū)）聽(tīng)診：呼吸音、語(yǔ)音共振減弱或消失（積液區(qū)），支氣管呼吸音（積液區(qū)上方）。,胸腔積液,胸腔積液,,三、氣 胸,空氣進(jìn)入胸膜腔內(nèi)。自發(fā)性氣胸：臟層胸膜破裂外傷性氣胸人工氣胸,癥狀誘因：持重物、屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽突感一側(cè)胸痛，進(jìn)行性呼吸困難，喜健側(cè)臥位，咳嗽。,氣胸,體征視診：患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙變寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。觸診：語(yǔ)音震顫減弱或消失（患側(cè)），心尖搏動(dòng)、氣管及縱隔移向健側(cè)。叩診：鼓

13、音（患側(cè)）聽(tīng)診：呼吸音、語(yǔ)音共振減弱或消失（患側(cè)）。,氣胸,氣 胸,四、慢性阻塞性肺疾病,是氣管、支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。病因：吸煙、反復(fù)呼吸道炎癥、大氣污染等。病理：支氣管粘膜充血、水腫，腺體分泌增多。 呼吸性細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（肺泡管、肺泡囊和肺泡）過(guò)度膨脹、過(guò)度充氣和容積增大，支氣管平滑肌斷裂 肺氣腫。,,癥狀慢性咳嗽咯白色黏液痰、膿痰氣短、胸悶,慢性阻塞性肺疾病

14、,體征視診：氣短，發(fā)紺，頸靜脈怒張、周?chē)[。觸診：語(yǔ)音震顫可減弱，膈肌活動(dòng)度受限。叩診：有時(shí)過(guò)清音聽(tīng)診：散在的干、濕羅音，咳嗽后減少或消失。呼吸音、語(yǔ)音共振減弱。,慢性阻塞性肺疾病,肺氣腫體征視診：桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸動(dòng)度減弱。觸診：語(yǔ)音震顫減弱，心尖搏動(dòng)難以觸及。叩診：過(guò)清音，肺下界下降，心濁音界縮小或消失，肝上界下移。聽(tīng)診：呼吸音、語(yǔ)音共振減弱，呼氣相延長(zhǎng)，肺底濕羅音，心音減弱。,慢性阻塞性肺疾病,慢性支氣管炎