呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀

1、呼吸系統(tǒng)疾病 常見癥狀、體征的護理,呼吸內(nèi)科 林琳,學習要求,課時目標： 1.掌握咳嗽與咳痰的評估要點、常用的護理診斷及護理措施。 2.掌握肺源性呼吸困難的評估要點、常用的護理診斷及護理措施。 3.熟悉呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)及功能。 4.了解咯血、胸痛的評估要點。重點： 1.咳嗽與咳痰的評估要點、常用的護理診斷及護理措施。 2.肺源性呼吸困難的評估要點、常用的護理診斷及護理措

2、施。 3.咯血與嘔血的鑒別。,回顧：,一.呼吸系統(tǒng)的組成： 由呼吸道和肺兩大部分組成。 ▲呼吸道包括：上呼吸道（鼻、咽、喉）下呼吸道（ 氣管和各級支氣管） ▲肺：由肺實質(zhì)（支氣管樹和肺泡）和肺間質(zhì)（血管、淋巴管、淋巴結(jié)、神經(jīng)和結(jié)締組織組成）。二.呼吸系統(tǒng)的主要功能： 從外界吸入氧，呼出二氧化碳，進行氣體交換。三.呼吸系統(tǒng)疾病其病變部位主要在支氣管和肺泡,呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀與體征：,一、咳嗽與咳痰

3、二、肺源性呼吸困難三、咯血四、胸痛,一、咳嗽與咳痰,咳嗽是機體的一種保護性反射動作，借咳嗽反射可以清除呼吸道分泌物和異物。引起咳嗽、咳痰常見的病因有：①感染因素：以病毒和細菌感染常見，如：肺炎、肺結(jié)核、支氣管炎、胸膜炎等。②物理化學因素：異物灰塵、吸煙、刺激性氣體、過冷過熱的空氣等。③過敏因素：解除或吸入過敏原，如花粉、油漆等。,【護理評估】,1.健康史：應(yīng)注意詢問病人對咳嗽的自我感受，了解痰液的性狀、量、氣味及有無分層現(xiàn)

4、象。2.伴隨癥狀3.實驗室及其他檢查4. 心理、社會狀況,咳嗽評估,① 性質(zhì)：干咳、濕咳 ② 誘因、加重或緩解因素：受涼、氣候突變、藥物 ③ 出現(xiàn)持續(xù)時間：陣咳、長年咳嗽 ④ 程度：輕咳、刺激性咳嗽 ⑤ 與體位關(guān)系：清晨、體位改變時加劇 ⑥ 音色：伴金屬音懷疑腫瘤；聲音嘶啞見于聲帶發(fā)炎或腫瘤；咳嗽無力見于極度衰竭或聲帶麻痹 ⑦ 伴隨癥狀：胸痛 ⑧ 不良影響：感染擴散、出血、胸痛、胸腔內(nèi)壓增高、失眠,咳嗽特點與疾病的關(guān)

5、系,①急性發(fā)作刺激性咳嗽伴發(fā)熱、卡他癥狀：急性病毒性咽炎、喉炎、氣管支氣管炎②咳嗽伴喘息性喘鳴：提示上呼吸道阻塞③常年咳嗽，冬季加重：慢支④體位改變時咳嗽加?。悍文撃[、支擴⑤發(fā)作性咳嗽：咳嗽型哮喘⑥高亢咳嗽伴呼吸困難：肺癌累及氣道（初為干咳）,咳痰評估,① 顏色： 大量黃色膿痰---------支氣管擴張、肺膿腫 紅棕色膠棟樣痰----------肺炎克雷柏桿菌感染 鐵銹色痰--------

6、-肺炎球菌肺炎（大葉性肺炎） 棕褐色痰---------阿米巴肺膿腫 爛桃樣痰（果醬樣痰）--------肺吸蟲病 灰黑色痰---------大氣污染、塵肺 黃綠色痰----------綠膿桿菌感染 粉紅色泡沫痰------------急性肺水腫,咳痰評估,② 量：大量痰＞100ml/日（慢支、支擴、肺膿腫） 黃色膿痰---白色泡沫痰---提示病情好轉(zhuǎn) 痰量減少

7、，體溫升高-----支氣管引流不暢咳嗽伴膿性痰---氣管、支氣管、肺部感染 ③ 氣味：膿痰惡臭味-----厭氧菌感染④ 性狀：粘稠、泡沫黏液痰、膿痰,【護理診斷】 【護理目標】,1.清理呼吸道無效 與呼吸道炎癥，痰液粘稠，以及疲乏、胸痛、意識障礙等導致無效咳嗽有關(guān)。2. 有窒息的危臉 與呼吸道分泌物增多、無力排痰、意識障礙有關(guān)。,1.保持呼吸道通暢，呼吸道無分泌物或分泌物減少。2.指導或幫

8、助病人有效排痰，不發(fā)生窒息。,【護理措施】,1．生活護理 維持合適的室溫（18~20℃）和濕度（50%~60%，避免誘因 ，注意保暖。多飲水，每日飲水量應(yīng)保持在1500ml左右。 2. 用藥護理：遵醫(yī)囑給予抗生素，鎮(zhèn)咳藥，觀察藥物的作用和副作用3.病情觀察：注意記錄痰液的量、顏色和性質(zhì)?！盗康臏p與增，是反應(yīng)肺部炎癥得到有效控制或感染加重的客觀指標。4.對癥護理5.保持呼吸道通暢：保證痰液的順利引出6.心理護理:

9、 多溝通，多安慰,★ 4. 對癥護理：,（1）指導病人深呼吸有效咳嗽：適用于神志清醒能配合的病人。每2～4h進行數(shù)次隨意的深呼吸，吸氣后屏氣片刻，然后連續(xù)咳嗽數(shù)次，使痰到咽部附近，再用力咳嗽將痰排出。,,,（2）胸部叩擊和胸壁振蕩：適用于長期臥床、久病體弱、排痰困難的病人。叩背方法是病人取側(cè)臥位，操作者兩手手指指腹并攏拱成杯狀，以手腕的力量，從肺底由外向內(nèi)、由下向上，迅速有規(guī)律叩拍背部，邊拍邊鼓勵病人咳嗽，每側(cè)肺葉反復(fù)叩擊1～3min，

10、注意避開脊柱。或指導病人雙側(cè)前臂屈曲，兩手掌置于鎖骨下，咳嗽時用手臂叩擊前胸或側(cè)胸壁使氣管分泌物松脫，易于痰液排出。,胸部叩擊的注意事項：,①進行叩擊前要向病人作簡要說明，以取得病人的理解與配合。②操作時注意觀察病人的反應(yīng)，操作后詢問病人的感受，觀察咳嗽、排痰情況。③咯血、低血壓、肺水腫、未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折及有病理性骨折病史者，禁做叩擊。④叩擊的力量要適中，以病人不感疼痛為宜，若叩擊時發(fā)出一種空而深的拍擊音則表明手法正確，若

11、出現(xiàn)拍打?qū)嶓w的聲音則說明手法錯誤。,胸部叩擊的注意事項：,⑤叩擊時應(yīng)避開乳房和心臟，勿在骨突起部位進行，如胸骨、肩胛骨及脊柱。⑥每次叩擊時間以15～20 min為宜，安排在餐前進行，并在餐前30 min完成。⑦為預(yù)防直接叩擊胸壁引起皮膚發(fā)紅，宜用單層薄布覆蓋皮膚，而過厚的覆蓋物會降低叩擊時所產(chǎn)生的震動而影響效果，叩擊時要避開鈕扣、拉鏈。,濕化呼吸道,（3）濕化呼吸道：適用于痰液黏稠而不易咳出者。常用方法有超聲霧化吸入療法和氧氣霧化吸

12、入法。,,體位引流,（4）體位引流：適用于痰液較多的病人，如支氣管擴張、肺膿腫等疾病。利用重力作用，使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外。方法：病變部位或痰液潴留部位在上，引流支氣管開口向下，引流時間每次15～30min，每日2～3次，宜在早上起床后或睡前進行，不宜在飯后。大咯血者和嚴重心血管疾病禁忌。,體位引流:,機械吸痰,（5）機械吸痰：適用于意識不清或分泌物黏稠無力咳出的病人。在無菌操作下可經(jīng)病人的口、鼻腔、氣管插管或氣管切開處進行負壓吸

13、痰。注意：在操作中，動作輕柔，左右旋轉(zhuǎn)，邊吸邊提，每次吸痰不超過15s，以免加重缺氧，同時給予氧氣吸入，提高血氧含量。,二、肺源性呼吸困難,——是由于呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留所致，病人感覺空氣不足、呼吸費力，有呼吸頻率、深度與節(jié)律異常。按病因分類： ①吸氣性呼吸困難 ②呼氣性呼吸困難

14、 ③混合性呼吸困難,病人呼吸困難時的表現(xiàn)：,,呼吸困難分類,①吸氣性呼吸困難：吸氣費力、吸氣時間延長。當上呼吸道部分梗阻時，病人吸氣時可出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷——稱“三凹征”。②呼氣性呼吸困難：呼吸費力、呼氣時間延長。當下呼吸道部分梗阻時，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫導致小支氣管痙攣性狹窄。③混合性呼吸困難：吸氣和呼氣均費力。當重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸等引起肺換氣面積減少和通氣障礙,【護理評估】,1.

15、健康史：年齡、性別，咳嗽、咳痰、胸痛等。2.呼吸困難的程度： 根據(jù)病人可耐受活動的情況分為三度 ①輕度，與同齡健康人一樣行走，但不能登高上臺階；②中度，能平地緩步行走，需不斷休息； ③重度，休息時也感呼吸困難。3.伴隨狀態(tài)：如是否出現(xiàn)鼻翼扇動、張口呼吸、點頭呼吸，皮膚粘膜是否發(fā)紺，是否伴有球結(jié)膜的充血、水腫等4.實驗室及其他檢查5.心理、社會狀況,【護理診斷】 【護理目標】,1.氣體

16、交換受損 與肺部感染所致的有效呼吸面積減少、支氣管痙攣、氣道狹窄、肺氣腫有關(guān)。2.活動無耐力 與缺氧、二氧化碳潴留、胸悶、氣促有關(guān)。3.低效性呼吸型態(tài) 與呼吸系統(tǒng)疾病導致肺充分擴張或排空障礙有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂 與呼吸困難影響病人睡眠有關(guān)。,1.保持呼吸道通暢，呼吸困難減輕。2.糾正缺氧、二氧化碳潴留或癥狀減輕，活動耐力逐漸增加。3.呼吸平穩(wěn)，可自主咳出痰液4.主訴能夠得到充足的睡眠。,【護理措

17、施】,1.生活護理 半臥位或端坐位休息。室溫保持在18～22℃，濕度50%～70%。清淡飲食，飲水量在1500～2000ml/d。2.保持呼吸道通暢 ：觀察并記錄痰液的顏色、量與性質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)和判斷病人有無發(fā)生窒息的可能。3.呼吸訓練 ：如縮唇呼吸、腹式呼吸4.用藥護理 ：注意觀察藥物的作用和副作用 5.對癥護理 吸氧、吸痰、叩背。6.心理護理 穩(wěn)定病人情緒，多陪伴病人。,【護理措施】,合理氧療是糾正缺氧、

18、緩解呼吸困難最有效的治療方法。（1）嚴重缺氧而無二氧化碳潴留者，可用面罩給氧；（2）缺氧而伴二氧化碳潴留者，給與鼻導管或鼻塞法給氧。（3）注意保持吸入氧氣的濕化，輸送氧氣的面罩、導管、氣管導管等應(yīng)定時更換消毒，防止交叉感染。,三、咯血,,——指喉部以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口腔咯出。 常見病因： 肺結(jié)核、肺癌、支擴、 風心病、急性肺水腫。,●根據(jù)咯血量的多少可分為：,①痰中帶血。②小量咯血，每天

19、﹤100ml ③中等量咯血，每天100～500ml ④大量咯血，一次出血量﹥300ml或每天﹥500ml。,★咯血與嘔血的鑒別,【護理評估】,1. 健康史： 咯血的性質(zhì)、量，有無誘因等。2. 伴隨癥狀：呼吸次數(shù)、深度、節(jié)律、面色、脈搏、心率、血壓、神志等變化 。3. 實驗室及其他檢查：結(jié)合血液一般檢查、胸部X線等判斷原發(fā)病。,【護理診斷】 【護理目標】,1.有窒息的危險 與咯血不暢阻塞氣道、喉頭痙

20、攣有關(guān)。 2.恐懼、絕望 與大咯血有關(guān)。,1.咯血停止，無窒息發(fā)生。2.病人情緒穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)。,【護理措施】,1.生活護理 ：減少翻動，幫助患者患側(cè)臥位。大咯血者暫禁食，少量咯血者進少量涼或溫的流食，保持大便通暢。 2.病情觀察： 注意觀察病人面色、脈率、神志，做好搶救準備，如吸痰器、氣管切開包、氣管插管等。 3.用藥護理 ：用藥原則是鎮(zhèn)靜、止血、保持呼吸道通暢?！襻t(yī)囑迅速采取有效止血措施：首選垂體后葉素5～

21、10u加入50％葡萄糖放40ml緩慢靜脈推注，繼以10 ～50u加入5％葡萄糖液500ml緩慢靜脈滴注維持用藥。注意有冠心病、高血壓、妊娠者禁用。,【護理措施】,▲鎮(zhèn)靜：對煩躁不安者，可適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮5～10mg肌內(nèi)注射，10％水合氯醛10 ～15ml保留灌腸。禁用嗎啡、哌替啶以免引起呼吸抑制?！罂┭閯×铱人詴r常用可待因口服或皮下注射。年老體弱、腎功能不全者慎用?！鴮δ昀象w弱，肺功能不全者要慎用強鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反

22、射，使血塊不能咯出而發(fā)生窒息。4.對癥護理 5.心理護理,四、胸痛,——是由于胸內(nèi)臟器或胸壁組織病變累及壁胸膜引起的胸部疼痛。主要由胸部病變所致?！Ｒ姴∫颍海?）胸壁疾病 皮膚、肌肉、肋骨及肋間神經(jīng)的炎癥和損傷。（2）呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎、氣胸、肺炎、肺癌、肺梗死等。（3）心血管疾病 心絞痛、心肌梗死、心包炎、心神經(jīng)官能癥等?！弁葱再|(zhì)：隱痛、鈍痛、刺痛、灼痛、刀割樣痛或壓榨性疼痛。如自發(fā)性氣胸在劇烈勞動、深吸氣

23、或咳嗽時突然發(fā)生劇烈胸痛，屏氣時疼痛消失。心肌梗死病人在體力勞動、飽餐、情緒激動時突發(fā)持續(xù)、壓榨性劇痛并向左肩部放射。,【護理評估】,1.健康史：詢問疼痛的部位和性質(zhì)。 2.伴隨癥狀：注意觀察脈搏、呼吸、血壓有無變化。,【護理評估】,【護理診斷】 【護理目標】,1.疼痛 與胸痛，胸腔臟器或胸壁組織病變有關(guān)。2.焦慮 與突發(fā)劇烈胸痛或引起疼痛的疾病不了解有關(guān)。,1.胸痛減輕或消失。 2.身心

24、舒適，情緒穩(wěn)定,【護理措施】,1.取患側(cè)臥位，緩解疼痛。2.因胸部活動引起劇烈疼痛者，可在呼氣末用15cm寬膠布固定胸廓，以減低呼吸運動幅度，緩解疼痛。3.遵醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑。4.心理護理：及時向病人解釋胸痛原因及護理措施，取得病人信任，配合治療。,鞏固小節(jié)：,課時目標： 1.掌握咳嗽與咳痰的評估要點、常用的護理診斷及護理措施。 2.掌握肺源性呼吸困難的評估要點、常用的護理診斷及護理措施。

25、3.熟悉呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)及功能。 4.了解咯血、胸痛的評估要點。重點： 1.咳嗽與咳痰的評估要點、常用的護理診斷及護理措施。 2.肺源性呼吸困難的評估要點、常用的護理診斷及護理措施。 3.咯血與嘔血的鑒別,試題:,1. 對咳嗽、咳痰病人，護理措施錯誤的是（ ） A.保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜 B.咳膿痰者注意口腔護理 C.痰稠不易咳出，鼓勵多飲水，施行霧化吸入

26、D.痰多可在飯后行體位引流 E.痰多且無力咳出者，幫助翻身拍背,試題：,2. 大咯血窒息病人，應(yīng)立即采?。?） A.頭低腳高位 B.半臥位 C.平臥位 D.坐位 E.健側(cè)臥位,試題：,3. 機械吸痰不適宜用于 （ ） A. 劇烈咳嗽者 B. 氣管切開者 C. 氣管插管者 D. 咳嗽反射消失者 E. 昏迷者,試題：,4. 肺

27、結(jié)核大咯血者，為保持呼吸道通暢，應(yīng)采用 （ ） A. 健側(cè)臥位 B. 半臥位 C. 患側(cè)臥位 D. 頭低腳高位 E. 平臥位、頭偏向一側(cè),試題：,5. 大咯血窒息處理，首先 （ ） A. 加壓吸氧 B. 輸血 C. 注射止血劑 D. 清除口腔內(nèi)血塊 E. 進行人工呼吸,試題：,6. 肺炎球菌肺炎劇烈胸痛者宜取 （ ）

28、 A. 平臥位 B. 半臥位 C. 坐位 D. 患側(cè)臥位 E. 健側(cè)臥位,試題：,7. 【多選題】呼氣性呼吸困難主要見于（ ） A. 喉頭水腫 B. 支氣管哮喘 C. 肺炎 D. 肺氣腫 E. 胸腔積液,思考題：,1.協(xié)助病人采取有效排痰的方法有哪些？ 答：（1）指導病人深呼吸有效咳嗽。 （2）拍背和胸壁振蕩。 （3）濕化呼吸道