常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病臨床診療與進(jìn)展

1、常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病臨床診療策略,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 蘇雪娥教授,內(nèi)容摘要,一、支氣管哮喘（BronchialAsthma）概述；診斷；冶療；二、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）概述；診斷；冶療；三、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）概述；診斷；冶療；四、急性細(xì)菌咽扁桃體炎治療及抗生素含理應(yīng)用,,一、支氣管哮喘診療策略,（一）概述,Ⅰ、定義；多種細(xì)胞及其組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。如無(wú)及時(shí)合理防治

2、，隨病程延長(zhǎng)，可發(fā)生氣道狹窄與重塑。 如及時(shí)、合理防治可有效控制發(fā)作與發(fā)展?！叭蛳乐蝿?chuàng)議（GINA）”為目前防治哮喘的重要指南。,Ⅱ、流行病學(xué)全球約1．6億病人，是呼吸糸統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病各國(guó)患病率1%~13%我國(guó)患病率1%~4%,城市多于農(nóng)村兒童3%~5%，老年比例上升。,（二）病因,Ⅰ、遺傳因素；Ⅱ、激發(fā)因素：環(huán)境空氣；感染；食物、藥物；氣

3、侯、運(yùn)動(dòng)；精神、情緒；月經(jīng)、妊娠；,（三）診斷,Ⅰ、診斷標(biāo)準(zhǔn)： ※典型臨床表現(xiàn)；反復(fù)發(fā)作喘息（氣促、胸悶、咳嗽）多于夜間或凌晨發(fā)生，可有接觸過(guò)敏原。發(fā)作時(shí)肺部聞及哮鳴音。癥狀經(jīng)治療或可自行緩解。排除相似疾病（心源性、肺癌、過(guò)敏性肺炎）※癥狀不典型；激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、肺功能晝夜呼氣峰值流速（PEF）變異率≥ 20%※變異型；,Ⅱ、哮喘分期與嚴(yán)重程度,分期；急性發(fā)作期、慢性

4、持續(xù)期、緩解期。 急性發(fā)作期嚴(yán)重程度；輕、中、重、 危重。臨床；意識(shí)、體位、呼吸頻率、語(yǔ)言、出汗、呼吸 輔助肌參與、哮鳴音、心率、血壓、奇脈 、 SaO2。檢驗(yàn)；血、尿常規(guī)、血?dú)夥治?、電介質(zhì)、ECG及X光胸片。 分析有否合

5、并并發(fā)癥和水電解質(zhì)紊亂。,嚴(yán)重程度判斷依據(jù),（四）治療,目的：控制癥狀防治病情惡化，盡量維持正常肺功能與活動(dòng)功能，避免死亡。原則：持續(xù)抗炎治療、輔以支氣管舒張治療。 急性加重期；兩者并重。急性重癥治療：全面治療加特殊療法。,Ⅰ、一般措施,1. 消除惡化誘因、脫離過(guò)敏源2.開(kāi)通氣道及氧療、嚴(yán)密觀察3.處理并發(fā)癥：氣胸、縱膈氣腫、糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂。,Ⅱ、特異性治療策略,哮喘導(dǎo)致氣道

6、阻塞：（1）支氣管痙攣：β2＋茶堿+抗膽堿藥 （2）粘膜水腫：糖皮質(zhì)素（ GC ）抗炎劑控制,（一）支氣管舒張劑藥物治療,目標(biāo)；緩解癥狀。 （1）首選β2受體激動(dòng)劑(β2-AG) 作用機(jī)制；直接作用氣道β2受體,激活 腺苷酸環(huán)化酶,使細(xì)胞內(nèi)的 環(huán)磷腺苷(CAMP)↑游離Ca2+↓ 支氣管平滑肌松弛解除痙攣。,常用藥（口服、吸入）短效（４～６

7、ｈ） ：舒喘靈（沙丁胺醇） 博利康尼（特布他林） 口服2·4~2.5mg Tid長(zhǎng)效（10～12h） ： 美普清（丙卡特羅） 50μ g Bid或QN　

8、 班布特羅（邦備）10mgQN吸入：定量氣霧劑、干粉、持續(xù)霧化、 按需吸入。,重癥常用藥（吸入、靜脈聯(lián)用）吸入；舒喘靈1mg+N.S5ml霧化吸入30分 鐘重復(fù)，或用舒喘靈５mg+N.S20 ml持續(xù)吸入45分鐘。靜脈；舒喘靈0.5mg+N.S100ml 滴速2-4 ug /min,（2）

9、茶堿類（靜脈、口服序貫） 先負(fù)荷量：氨茶堿0.125-0.25+N.S40ml 緩慢靜注后，接靜滴，滴速20～35mg/Kg/h。癥狀緩解后，改口服緩釋茶堿（長(zhǎng)效）舒弗美/多索茶堿0·2Bid 注意事項(xiàng)；茶堿用量每天不超過(guò)1g。 了解茶堿用藥史。,（）（）,（3） 抗膽堿藥（吸入）,異丙托溴胺（異丙托平）；膽堿能(M)受體拮抗劑，阻斷節(jié)后迷走

10、神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性，舒張支氣管及減少痰液分泌。并能與β2激動(dòng)劑聯(lián)合吸入有協(xié)同作用。常用藥；可必特氣霧劑、溶液，愛(ài)喘樂(lè)溶液及氣霧劑。,（二）抗炎治療,1、糖皮質(zhì)素（G.C）是當(dāng)前控制哮喘最有 效的治本藥物。作用機(jī)制：抑制炎癥細(xì)胞遷移和活化 抑制細(xì)胞因子的生成與釋放 抑制炎癥介質(zhì)合成與釋放 增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞對(duì)β2受體的反應(yīng)性。

11、,治療哮喘作用機(jī)制,* 抗炎： 抑制哮喘發(fā)作時(shí)氣管炎癥中每一個(gè)環(huán)節(jié)。 ①抑制氣道黏膜中炎癥細(xì)胞趨化聚集； ②抑制炎癥細(xì)胞活性與炎癥介質(zhì)釋放，減少氣道上皮細(xì)胞損傷。③ 抑制炎癥介質(zhì)致炎活性?④減少速激肽受體表達(dá)，N原性炎癥反應(yīng) ?,治療哮喘作用機(jī)制,*抗過(guò)敏：抑制細(xì)胞免疫； 減少氣道中肥大細(xì)胞數(shù)；

12、 抑制Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，使IgG、IgA和IgM合成?*抗?jié)B漏： 氣道微血管通透性?上皮細(xì)胞黏液分泌?,治療哮喘作用機(jī)制,*松弛氣道平滑?。孩?氣道平滑肌細(xì)胞膜流動(dòng)性? 受體表達(dá) ?，防止受體下調(diào)? ② 抑制磷脂酶AA? 、 收縮平滑肌介質(zhì)合成?*降低氣道高反應(yīng)性（BHR）；對(duì)不同刺激物所致BHR均有效。,GC哮喘治療,制劑選擇：重癥病例宜早靜脈全身用藥。 重度發(fā)作：首選

13、甲強(qiáng)龍作用快，1h起效，4～6h達(dá)高峰。 用法與用量：療效呈劑量依賴，首劑甲強(qiáng)龍125mg+N·S100mldrip/30min維持量：40～80mg q4-8h，2～3天癥狀援解，改口服美卓樂(lè)后漸減劑量，一個(gè)月后改表面激素。,第4天 美卓樂(lè)16-12mg/d×2-3d 8mg/d×3-5d

14、 4mg/d×7d 4mg/god×7d，不超過(guò)7天＋表面激素（激素依賴者延長(zhǎng)減量時(shí)間，遞減20％至停藥） 如減量過(guò)程中復(fù)發(fā)，重加大量劑為復(fù)發(fā)前加倍量。,改口服用法與用量,中度發(fā)作期GC用法與用量,口服法；強(qiáng)的松30～60mg/d≤ 10mg 加吸入劑 美卓樂(lè)16～32mg/d≤ 4

15、mg 加吸入劑 吸入劑：規(guī)則使用1周才明顯見(jiàn)效，推薦長(zhǎng)期使用抗炎治療最有效。用法：Bid吸入 必可酮（倍氯米松）布地奈德（普米克都保） 輔舒酮（氟地卡松）（長(zhǎng)效） 舒利迭（干粉吸入）（沙美特羅50μg ＋氟地卡松(250μg ～500 μ g ),2、白三烯受體 拮抗劑（LTRA）,LTRA分泌 ↑

16、 ↑ 平滑肌收縮細(xì)胞因子 黏液分泌 ↑ 細(xì)胞趨化 血管滲漏↑,,,,,,,藥物,L·T 調(diào)節(jié)劑：調(diào)節(jié)L.T的生物活性發(fā)揮抗炎及舒張支氣管平滑肌。 孟魯司特 10 mg q.d 安可來(lái) 20 mg q.d

17、 順爾寧 10 mg q.n,3、其他用藥,色甘酸鈉：非G.C抗炎藥，部分抑制炎癥 細(xì)胞釋放介質(zhì)，預(yù)防過(guò)性哮喘 發(fā)作。其他 ：酮替芬及H1受體拮抗劑（氯雷它定）對(duì)輕癥哮喘有一定療效。 基因治療：個(gè)體基因變異會(huì)影響哮喘患者對(duì)藥物的反應(yīng)性,（三）其他救治措施,腎上腺素應(yīng)用： 氯氨酮、利多卡因 硫酸鎂 碳酸氫

18、鈉 人工通氣,預(yù)防哮喘發(fā)作與下列因素密切有關(guān)；,突然仃藥；呼吸道感染：合胞病毒、鼻病毒過(guò)敏源：吸煙與被動(dòng)吸煙：氣侯突變、情緒激動(dòng)：,二、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）診療策略,,（一）概述,1、定義：COPD是一種呈進(jìn)行性加重氣流受限，不完全可逆的慢性呼 吸系統(tǒng)常見(jiàn)病。與慢性支氣管 炎和肺氣腫密切相關(guān)。隨病程 進(jìn)展肺功能進(jìn)行性減退。嚴(yán)重 影響患者的

19、生產(chǎn)力和生活質(zhì)量。,2、流行病學(xué)特點(diǎn),患病率，死亡率高。成為全球性健康問(wèn) 題。WHO統(tǒng)計(jì)常見(jiàn)病死因4位。中國(guó)城市第4位。農(nóng)村第1位。沉默殺手，中到重度才被發(fā)現(xiàn)。反復(fù)加重進(jìn)行性發(fā)展。,3、發(fā)病機(jī)制：未完全清楚,多數(shù)觀點(diǎn)：氣道、肺組織、肺血管慢性炎癥激活：肺巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞介質(zhì)釋放：LTB4、IL-8、TNF-a破壞肺組織促進(jìn)持續(xù)炎癥發(fā)展。環(huán)境與生活方式：大氣污染，長(zhǎng)期吸煙，損傷肺

20、組織。,4、診斷,高危病史：吸煙史臨床癥狀體征：不完全可逆氣流受限肺功能檢測(cè)：吸入支氣管舒張藥，第1秒用 力呼氣量/用力肺活量（FEV1/ FVC）<70%及FEV1 <80%（預(yù)計(jì)值）（COPD程度）。目前用6秒用力呼氣量代替FVC，即FEV1/ FEV6,診斷及鑒別診斷,慢性支氣管炎：支氣管壁慢性非特異性炎癥肺氣腫：肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔

21、異 常，持久擴(kuò)張，伴肺泡壁及細(xì) 支氣管破壞。COPD：肺功能出現(xiàn)氣流受限不完全可逆鑒診：支哮、支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌、代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、先天性肺氣腫。,COPD嚴(yán)重程度分級(jí)及治療,（二）COPD穩(wěn)定期治療目標(biāo)：延緩病情進(jìn)展，延長(zhǎng)壽命，減少癥狀，提高生活質(zhì)量,1、防誘因：教育勸導(dǎo)戒煙，離開(kāi)污染環(huán)境，重視營(yíng)養(yǎng)；（呼吸功能?耗能?厭

22、食、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差） 預(yù)防感染；接種流感或肺炎球菌疫苗。,2、對(duì)癥治療,①支氣管擴(kuò)張劑β2 腎上腺素受體激動(dòng)劑； 可必特氣霧劑200μg/噴 規(guī)律給藥1-2噴/次qid，按需8-12次/ 24h,,①支氣管擴(kuò)張劑抗膽堿藥：異丙托溴胺（愛(ài)喘樂(lè)）氣霧劑 200 μg/噴/次 3-4次/天 茶堿類：舒弗美：0.2Bid

23、 多索茶堿：0.2Bid氨茶堿：o.1Tid② 祛痰藥：中西藥,穩(wěn)定期COPD中支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用,支氣管擴(kuò)張劑是COPD疾病治療和管理的核心按需或常規(guī)使用可以預(yù)防或減少癥狀的發(fā)生優(yōu)先應(yīng)用吸入性治療。使用原則是：抗膽堿能類藥物，?2受體激動(dòng)劑，茶堿。單一或聯(lián)合使用。常規(guī)使用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑更有效，更方便。支氣管擴(kuò)張劑的選用，取決于病人個(gè)體的反應(yīng)。,抗膽堿能藥物,作用機(jī)制：通過(guò)抑制正常的膽堿能介導(dǎo)的支氣

24、管收縮，發(fā)揮支氣管舒張作用，適用于長(zhǎng)期的COPD治療和緩解急性支氣管痙攣。異丙托溴銨作為吸入型抗膽堿能藥而普遍應(yīng)用，作為四元銨復(fù)合物，很少吸收，不損害粘液纖毛清除功能，幾乎無(wú)副反應(yīng)。安全性評(píng)價(jià):耐受性好。主要不良反應(yīng)為口苦,抗膽堿能藥物,異丙托溴銨（商品名：愛(ài)全樂(lè)?）起效時(shí)間：15分鐘-30分鐘，作用時(shí)間長(zhǎng)可維持6－8小時(shí)副作用小長(zhǎng)期吸入可提高COPD患者生活質(zhì)量噻托溴銨長(zhǎng)效，作用時(shí)間

25、長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)以上已在某些國(guó)家上市,摘自中國(guó)COPD治療指南,※老年COPD患者用藥策咯,（一）老年人生理功能特點(diǎn)： 生理性老化改變：胸部、膈肌、肺泡結(jié)構(gòu)。環(huán)境污染刺激；病理性損害。免疫功能下降：肺泡巨噬細(xì)胞吞噬功能下 降，易呼吸道感染不易局限 → MOF,藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：,給藥途徑藥物吸收；◎口服吸收-----藥效下降，緩釋片療效保證?！?/p>

26、皮下或肌注血藥濃度下降，起效慢?！蜻x用靜脈或霧化吸入。,藥物分布：,老年人水分及肌肉組織下降，脂肪比例升高水溶性藥物濃度升高，脂溶性效應(yīng)延長(zhǎng)。如鎮(zhèn)靜安眠藥持久作用，對(duì)哮喘、COPD使用鎮(zhèn)靜劑尤應(yīng)慎重。,藥物代謝與排泄：,肝代謝下降、腎血流下降半衰期長(zhǎng)，應(yīng)適當(dāng)減少劑量及延長(zhǎng)給藥 間隔時(shí)間。臨床用藥注意事項(xiàng)：多數(shù)有基礎(chǔ)疾病，生理性功能低下。用藥問(wèn)題復(fù)雜性：藥物

27、不良反應(yīng)，藥物間的相互作用。合理用藥：安全有效、恰倒好處。,抗膽堿能藥物+?2激動(dòng)劑,異丙托溴銨+沙丁胺醇（商品名：可必特?）不同作用機(jī)制與作用時(shí)間的藥物聯(lián)合使用，可增強(qiáng)支氣管舒張作用，減少副作用治療COPD(中-重度）穩(wěn)定期/急性發(fā)作期的核心治療藥物?？勺鳛榫徑庀毙园l(fā)作的首選藥物替代沙丁胺醇起效更快（5分鐘起效）作用時(shí)間更長(zhǎng)（6-8小時(shí)）臨床作用更強(qiáng)(對(duì)FEV1的改善優(yōu)于其中的單一成分),摘自中國(guó)COPD治

28、療指南,抗膽堿能支氣管擴(kuò)張劑的優(yōu)勢(shì),起效雖略慢于?2受體激動(dòng)劑， 但對(duì)FEV1改善優(yōu)于?2受體激動(dòng)劑， 且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。安全性好， 敏感性不隨年齡變化。無(wú)明顯心血管副作用。急性加重期必不可少，穩(wěn)定期維持治療的基礎(chǔ)用藥。適合長(zhǎng)期使用， 改善肺功能。與?受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療， 效果加成 ，不增加副作用。應(yīng)為COPD治療的首選支氣管擴(kuò)張劑。,,③ 長(zhǎng)期康復(fù)氧療（LTOT）： 并呼衰患者可

29、提高生活質(zhì)量和生存時(shí)間 適應(yīng)癥：低氧血癥（PaO2≤55mmHg）、肺動(dòng) 脈高壓、心衰、RBC?（HCT＞ 55%） 方法：鼻導(dǎo)管吸氧1-2L/min 時(shí)間：15h/d 目標(biāo)： PaO2≥60mmHg，SaO2 90%,3、康復(fù)治療,①體育鍛煉；②呼吸鍛煉；③呼吸肌鍛煉；④ 心理治療；,（三）COPD急性加重 （AECOPD）治療,1、臨床表現(xiàn)：氣流受限基礎(chǔ)病史

30、 咳嗽加劇、痰量增多 出現(xiàn)膿痰、粘痰 呼吸急促加重（氣喘） 胸部發(fā)緊,2、 加重原因,氣管—支氣管感染 ①病毒或細(xì)菌感染 細(xì)菌感染：痰量明顯增加，呈膿性。 鑒別并發(fā)癥：肺炎、充血性心衰、氣胸、胸積液，肺血栓栓塞，心律失常。,3 、診斷與嚴(yán)重性評(píng)價(jià),(1)診斷：①臨床表現(xiàn)：氣促加重伴喘息、咳嗽加劇，可發(fā)熱，胸悶。

31、 痰：量，黏度，色。 耐力降低，X線異常。,(2)嚴(yán)重程度評(píng)價(jià),體征：①神志變化 ②發(fā)紺，外周水腫，體循環(huán)淤血， 呼吸輔助肌運(yùn)動(dòng)，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)。 ④血?dú)猓篜aO270mmHg,PH<7.30 ⑤血常規(guī)、D二聚體檢測(cè)、電解質(zhì) 、血糖、ECG、胸部X片。篩查肺血栓

32、栓塞；D二聚體陽(yáng)性，低血 壓，低氧血癥。,(3)院外治療,①適當(dāng)增加支氣管舒張劑的數(shù)量與頻度可必特局部用藥。②全身使用糖皮質(zhì)激素（G.C）③抗感染,◆ GC在AECOPD中的應(yīng)用①,緩解喘息癥狀，提高生活質(zhì)量，延緩COPD進(jìn)展。 COPD患者大部分有高氣道反應(yīng)性，潛在感染因素，長(zhǎng)期應(yīng)用β受體興奮劑及年齡較大，呈β受體下調(diào)狀態(tài)。,GC在AECOPD中的應(yīng)用②,應(yīng)用GC可有效提高β受

33、體功能，抑制β受體下調(diào)，強(qiáng)大抗炎（感染性和非感染性），抗毒血癥（發(fā)熱、無(wú)力、食欲下降），減輕氣道分泌與水腫，解除氣道痙攣。,GC在AECOPD中的應(yīng)用③,適應(yīng)癥：COPD急性加重；重度呼衰； 呼吸興奮劑，支氣管擴(kuò)張劑，GC三聯(lián)用法： 序貫：靜脈全身用藥2-3天改口服用量： 甲強(qiáng)龍5-10mg/kg/d，癥狀控制改美卓樂(lè)口服、頓服、隔日頓服，一般療程1個(gè)月。長(zhǎng)效表面激素應(yīng)用；,◆抗感染,最常見(jiàn)的獨(dú)立

34、病原體:流感嗜血桿菌、肺炎球菌、卡他莫拉菌。病情較嚴(yán)重的患者與難治性革蘭陰性腸桿菌和假單胞菌的感染有關(guān)。肺炎支原體感染在AECOPD中的比率達(dá)到 14％。,慢性支氣管炎急性發(fā)作的病原治療,,新喹諾酮類的優(yōu)點(diǎn),口服及靜脈雙種制劑，切換方便，實(shí)現(xiàn)續(xù)貫療法。生物利用率優(yōu)良和理想藥效學(xué)特性。支氣管粘膜、肺上皮襯液和肺泡巨嗜細(xì)胞濃度高?？焖贇⒕?，起效迅速。,新氟喹諾酮類在AECOPD應(yīng)用,新氟喹諾酮類藥有生物利用率

35、高（左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星）?？诜湛?、半衰期長(zhǎng)、藥物組織濃度高，尤其在肺泡巨噬細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞中的濃度更高，十分適宜于呼吸道感染的治療，故又被稱為“呼吸” 喹諾酮類藥物。,新氟喹諾酮類在AECOPD應(yīng)用,AECOPD治療中需使用支氣管舒張劑甚至糖皮質(zhì)激素來(lái)減輕癥狀。要求抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）：新氟喹諾酮類藥物對(duì)革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性菌均具有較長(zhǎng)的PAE。 治療方法與用量： 序貫療法（左氧氟沙星0.5 iv drip

36、 qd 癥狀 改善改口服）,三、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診療策略,,最新病原學(xué)與臨床合理用藥,中國(guó)呼吸道感染門診治療協(xié)作組(CROTC)， 組織中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 致病原流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果， 于2005年7月9公布。,CAP概況,CAP為一種常見(jiàn)的高致死率呼吸道感染疾病，嚴(yán)重威脅人類健康。CAP治療原則；及時(shí)和準(zhǔn)確的抗感染國(guó)際上90年代以來(lái)，對(duì)CAP

37、治療制定了指南，結(jié)束了在CAP治療中的濫用抗生素。我國(guó)于1998年制定了CAP診治指南，制定依據(jù)多來(lái)自專家共識(shí)和國(guó)外文獻(xiàn)，缺少大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。,為推動(dòng)中國(guó)CAP診治指南的更新，CROTC自2003年12月開(kāi)始在國(guó)內(nèi)進(jìn)行了為期1年的成人社區(qū)獲得性肺炎致病原流行病學(xué)調(diào)查；7座城市、12家醫(yī)院參與。特點(diǎn)：①覆蓋面廣，全年監(jiān)測(cè)；②不限制入選前是否應(yīng)用抗生素符合國(guó)內(nèi)臨床研究實(shí)際；③研究過(guò)程中建立了完善的質(zhì)量

38、追蹤系統(tǒng)和有效的溝通平臺(tái)；④研究采用了嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的統(tǒng)計(jì)方法，通過(guò)獨(dú)立的第三方統(tǒng)計(jì)來(lái)完善數(shù)據(jù)管理計(jì)劃，建立標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)。,入組665例患者，其中完成致病原檢測(cè)的為610例，故CAP致病原譜分析在610例樣本中計(jì)算。調(diào)查結(jié)果顯示：入選病例病原體檢出率達(dá)53.11％，其中單獨(dú)細(xì)菌感染為20.65％，單獨(dú)非典型病原體感染為20.98％，混合感染為11.48％。 肺炎支原體是最常見(jiàn)的病原體，其次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌(表1)。

39、在診斷為細(xì)菌感染的患者中，非典型病原體檢出率為10.2％(62／610)，占細(xì)菌感染的32.0％(62/192)。,表1．常見(jiàn)病原體,表2．71株肺炎鏈球菌的敏感性,結(jié)論,●非典型病原體，尤其是肺炎支原體感染占重要地位。 ● 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌仍為CAP最常見(jiàn)的致病菌。 ● 非典型病原體和細(xì)菌的混合感染多見(jiàn)，提示在治療CAP時(shí)應(yīng)選擇能夠同時(shí)覆蓋主要致病菌及非典型病原體的藥物

40、。 ● 肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥率高，新氟喹諾酮類藥物同時(shí)覆蓋CAP常見(jiàn)致病菌和非典型病原體，均有較強(qiáng)的活性，可作為中國(guó)CAP患者的理想選擇。,新氟喹諾酮類在CAP中應(yīng)用,病原體以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、軍團(tuán)菌、肺炎支、衣原體多見(jiàn)，常為多種病原體同時(shí)感染或序貫感染，肺炎衣原體與其他病原體的合并感染引起的CAP占很大比例。發(fā)病年齡大和經(jīng)常為多重病原體感染的特點(diǎn)，在CAP治療時(shí)，需要抗菌

41、譜廣、高效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全的治療藥物，左氧氟沙星在一定程度上符合這樣的需要。,新氟喹諾酮類在CAP中應(yīng)用,采用對(duì)典型和非典型致病菌均有效的藥物可顯著降低因CAP入院的老年患者的30天住院病死率。左氧氟沙星治療者病死率下降最明顯。 患者可以良好耐受，因而左氧氟沙星可大劑量使用。左氧氟沙星注射液的滴注時(shí)間應(yīng)在60分鐘以上。對(duì)病重患者可以采用先靜滴，病情緩解后改口服的序貫用藥方式，可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，增加患者依從性。,新氟喹

42、諾酮類在CAP中應(yīng)用,改口服治療的標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽和呼吸道癥狀改善；體溫＜37.8℃至少8小時(shí)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；能充分進(jìn)食。,頭孢菌素類抗生素在CAP中應(yīng)用,用藥時(shí)間：頭孢菌素屬時(shí)間依賴性抗素，殺菌作用主要取決于血和組織中藥物濃度大于MIC的時(shí)間。 應(yīng)用原則：縮短用藥間隔，減少每次用量，保持血藥濃度在60%以上時(shí)間大于MIC。需每日用藥2~3次。,頭孢菌素類抗生素在CAP中應(yīng)用,序貫治療：先靜脈輸注抗生素治療（一般

43、2~3天），臨床癥狀改善或基本穩(wěn)定后，改為口服。后續(xù)藥物條件：（1）與靜脈抗菌藥相同或相似的抗菌譜；（2）腸道吸收好，廣泛分布于組織器官：（3）具有較高的生物利用度，血藥濃度高于MIC；（4）價(jià)格便宜。,頭孢菌素類藥物序貫治療方案,頭孢呋辛→頭孢呋辛酯（西力欣）頭孢噻肟→頭孢布烯（施復(fù)捷）頭孢三嗪→頭孢布烯（施復(fù)捷）頭孢三嗪→頭孢妥侖匹酯（美愛(ài)克）頭孢他啶→頭孢克肟（世福素）,頭孢菌素類藥物不良反應(yīng),（1）過(guò)敏

44、反應(yīng)：發(fā)生率約0.5%~10%。（2）胃腸道反應(yīng)：發(fā)生率約3.6%~10.8%。（3）二重感染：發(fā)生率約1%~15%。（4）血液與造血系統(tǒng)不良反應(yīng)。（5）精神神經(jīng)系統(tǒng)毒性。（6）戒酒樣反應(yīng)。（7）其他：如影響肝腎功能，引起靜脈炎、流感綜合征等。,GC在重癥肺炎應(yīng)用,CAP部分發(fā)展為重癥肺炎，認(rèn)為與患者的基因多態(tài)有關(guān)。需機(jī)械通氣約占15.7％膿毒性休克約占8.1％ARDS約占3％,病例觀察,國(guó)外做一組資料

45、48例隨機(jī)治療組對(duì)照組。用量與用法：首劑負(fù)荷量氫考200mg iv繼后按10mg/h連用7天8天后氧合指數(shù)升高 ，需人工通氣病例減少 ，休克糾正病例 增加。60天后病死率治療組0，對(duì)照組38％（9/24）,四、急性細(xì)菌性咽、扁桃體炎治療及抗生素合理應(yīng)用,,一、急性細(xì)菌性咽扁桃體炎,病原：溶血性鏈球菌—>風(fēng)濕熱、腎小球腎炎抗菌素：青霉素G、V（口服）、阿莫西林 紅霉素（口服）

46、，頭孢1～2代病灶治療：療程10天 忌用：磺胺、四環(huán)素,二、抗菌素合理應(yīng)用,（一）抗菌素臨床使用誤區(qū)；門診感冒患者約有75%，外科手術(shù)高達(dá)95%，住院病人高達(dá)80%，且廣譜或聯(lián)合達(dá)58%，把抗生素視為萬(wàn)能藥。不合理使用抗生素達(dá)63%?？咕乜梢灶A(yù)防感染抗菌素可以外用對(duì)抗菌素期望值過(guò)高,（一）抗菌素臨床使用誤區(qū)；,新抗菌素比老抗菌素好抗菌素是消炎藥，萬(wàn)能退熱藥普通感冒或流感使用抗菌素使用廣譜、高效抗菌素治療

47、輕微感染,（二）目前臨床抗菌藥不合理應(yīng)用主要表現(xiàn),無(wú)指征的預(yù)防用藥 無(wú)指征的治療用藥抗菌藥物品種、劑量的選擇錯(cuò)誤給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理不合理的聯(lián)合用藥,（三）抗菌藥物使用的基本原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則此原則由中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)院管理協(xié)會(huì)藥事專業(yè)委員會(huì)與中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)三學(xué)術(shù)團(tuán)體聯(lián)合發(fā)表,指導(dǎo)原則基本內(nèi)容,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注

48、意事項(xiàng)各類細(xì)菌性感染的治療原則和病原治療上述四大方面內(nèi)容中抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則在指導(dǎo)原則明確規(guī)定為必須遵循,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,本原則在指導(dǎo)原則被規(guī)定為必須遵循，主要從二個(gè)方面進(jìn)行考慮有無(wú)應(yīng)用抗菌藥物的指征選用品種及給藥方案是否正確、合理,抗菌素使用基本原則,《指導(dǎo)原則》強(qiáng)調(diào)：診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥診斷為細(xì)菌性感染者或由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體