呼吸系統(tǒng)疾病版

1、呼 吸 系 統(tǒng) 疾 病,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科安 肅 英,,小兒呼吸系統(tǒng)疾病包括： 上、下呼吸道急、慢性感染； 呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾??； 胸膜疾?。?呼吸道異物； 肺部腫瘤； 先天畸形等； 以急性呼吸道感染尤其肺炎最常見。 全世界<5歲兒童死于肺炎的每年大約有350萬人。,第一節(jié) 小兒呼吸系統(tǒng)解

2、剖生理特點,呼吸系統(tǒng)以環(huán)狀軟骨為界劃分為上、下呼吸道。 上呼吸道包括：鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭及喉； 下呼吸道包括：氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性毛細(xì)支氣管、肺泡管及肺泡。,,一、解剖特點（一）上呼吸道 1.   鼻和鼻竇 ① 鼻：鼻腔較成人短，無鼻毛，后鼻道狹窄，粘膜柔嫩，血管豐富。 ② 鼻竇：2~3歲才開始發(fā)育，到青春期后才逐步發(fā)育完善,因為嬰幼兒鼻竇發(fā)育

3、較差，故很少患鼻竇炎。,,2. 咽和咽鼓管 咽扁桃體至1歲末逐漸增大， 4~10歲發(fā)育達(dá)高 峰，14~15歲時逐漸退化。 咽鼓管較寬、直、短、呈水平位，故鼻咽炎時可導(dǎo)致中耳炎。3. 喉部 喉部呈漏斗狀，喉腔較狹窄，軟骨柔軟，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴組織。,,（二）下呼吸道 1.氣管、支氣管 ①嬰幼兒氣管較成人狹窄； ②粘膜柔嫩，血管豐富； ③軟骨柔軟，缺乏彈力組織，支撐作用

4、薄弱； ④纖毛運動較差，不能有效地清除吸入的微生物。 故不僅易于感染且易導(dǎo)致呼吸道阻塞。,,左支氣管細(xì)長，由氣管側(cè)方伸出，而右支氣管短粗，為氣管直接延伸，異物易墜入右支氣管，引起右側(cè)肺不張或肺氣腫。,,2. 肺 ① 小兒肺間質(zhì)發(fā)育旺盛，血管豐富； ②彈力纖維發(fā)育較差； ③肺泡數(shù)量少。（三） 胸廓 ①嬰幼兒胸廓呈桶狀； ②肋骨呈水平位，膈肌位置較高； ③胸腔較小而縱隔相對較大。,二

5、、生理特點1.呼吸頻率 年齡越小，呼吸頻率越快。 不同年齡小兒呼吸頻率,,2. 呼吸節(jié)律 年齡越小節(jié)律越不整。3. 呼吸類型 嬰幼兒呈腹膈式呼吸、年長兒胸腹式呼吸4. 各項呼吸功能的儲備能力均較低。 ①肺活量、潮氣量均較低； ②氣道阻力高，由于小兒氣管管徑較細(xì)，故氣道阻力大于成人 。,,三、呼吸道免疫特點 特異性和非特異性免疫功能均較差。① 咳嗽反射和氣

6、道平滑肌收縮功能差，纖毛運動功能亦差。 ② 嬰幼兒免疫球蛋白含量低，尤其是分泌型IgA水平低。③ 肺泡巨噬細(xì)胞功能不足，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補體等數(shù)量和活性均不足。,第二節(jié) 急性上呼吸道感染acute upper respiratory infection AURI,[病因] 1.病原體： 病毒：約占90％以上，主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒等。 細(xì)菌：常見溶血性鏈球菌, 肺炎球菌，

7、肺炎支原體等。 2.環(huán)境因素 3.其它因素,,[臨床表現(xiàn)] 本病癥狀的輕重與年齡、病原和機(jī)體抵抗力的不同而各異。年長兒一般病情較輕，以局部癥狀為主，嬰幼兒病情較重，以全身癥狀為主。（一）一般類型上感 ：有發(fā)熱、鼻塞流涕、打噴嚏、咳嗽，嘔吐及腹瀉等。高熱甚者可致高熱驚厥。查體：咽充血，扁桃體可腫大，頜下淋巴結(jié)可觸痛，雙肺呼吸音正常。,,(二)兩種特殊類型上感 1.皰疹性咽峽炎：系柯薩奇A組病毒,好發(fā)于夏

8、秋季。高熱、流涎、厭食，咽充血，咽腭弓可見2~4mm大小皰疹，或潰瘍。病程約1周。 2.咽-結(jié)合膜熱：由腺病毒3、7型所致，常發(fā)生于春夏季。以發(fā)熱、咽炎、濾泡性眼結(jié)合膜炎。病程1~2周。,,[輔助檢查] 病毒感染白細(xì)胞計數(shù)正常或偏低；鼻咽分泌物病毒分離可明確病原；細(xì)菌感染白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。[診斷和鑒別診斷] 診斷：根據(jù)臨床癥狀、體征及輔助檢查。 鑒別： 1、 流行性感冒

9、 2、 急性呼吸道傳染病 3、急性闌尾炎,,[治療] 1.一般治療 加強護(hù)理，多飲水，給易消化食物。 2. 抗感染治療 ①抗病毒 ②抗生素 3.對癥治療 ①降溫 ②鎮(zhèn)靜 ③鼻塞[預(yù)防],第三節(jié) 急性支氣管炎acute bronchitis,[病因] 凡是能引起上呼吸道感染的病原體均可導(dǎo)致支氣管炎。 免疫功能失調(diào)

10、、營養(yǎng)不良、佝僂病等都是本病的誘發(fā)因素。,,[臨床表現(xiàn)] 1.主要癥狀：于上呼吸道感染后，以咳嗽為主，早期干咳，繼而有痰。嬰幼兒常有發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等。年長兒疲乏無力、頭痛、胸痛等。 2.主要體征：雙肺呼吸音粗，可聞及多變的散在干濕羅音，常在體位改變或咳嗽后減少或消失。,,哮喘性支氣管炎特點： ①多見＜3歲小兒，有濕疹或其他過敏史； ②有類似哮喘的癥狀和體征; ③可有低熱、白細(xì)胞增高等感染表現(xiàn); ④有反復(fù)發(fā)作傾向，部分患兒

11、于數(shù)年后發(fā)展成支氣管哮喘。,,[X線檢查] 　雙肺紋理增粗。 [治療]　　(一)一般治療 　　(二)抗感染治療 　　(三)對癥治療 　 ①化痰止咳 　 ②平喘,,支氣管哮喘 asthma【定義】 支氣管哮喘是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥性疾病。對易感者可引起不同程度的廣泛而可逆性氣道阻塞癥狀。臨床以反復(fù)發(fā)作

12、性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽為特點，常在夜間與清晨發(fā)作，癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 。,,【臨床特點】　 1、患兒多有個人過敏史及家族哮喘史。 2、反復(fù)咳嗽，喘息發(fā)作＞3次，以夜間或清晨加重；胸悶、喘息及呼吸困難等。 3、口周發(fā)紺，三凹征陽性，喘鳴音以呼氣相明顯，可聞及粗濕羅音。 4、經(jīng)長期抗生素治療無效，支氣管舒張劑治療可使咳喘緩解。 5、胸部X線片正常；肺功能、峰流速檢查氣流受限。,,【治療】　(一) 治療原則：堅持長期、

13、規(guī)范及個體化的治療原則?！?①發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘； ?、诰徑馄冢洪L期控制癥狀、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素。,,(二) 藥物吸入 吸入療法是全球目前治療哮喘最有效、最安全的方法。 1．＜5歲: 霧化器，儲霧罐 2．～7歲 : 旋碟式吸入器、渦流式吸入器或旋轉(zhuǎn)式吸入器吸入干粉劑。 3．>7歲: 定量氣霧劑,,,,,第四節(jié) 肺 炎pneumonia,肺炎是由不同病原

14、體或其他因素所致的肺部炎癥，為兒科常見病及多發(fā)病。臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定濕羅音為共同臨床表現(xiàn)。 由于小兒肺炎死亡在我國占第一位。,,[肺炎分類] 1. 病理分類： 大葉肺炎 小葉性肺炎（支氣管肺炎） 間質(zhì)性肺炎。 2. 病因分類： ①病毒性肺炎： ②細(xì)菌性肺炎： ③其他原因肺炎,,3. 病程分類：

15、 急性肺炎（病程3個月）4. 病情分類： ①輕癥—以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無其他系統(tǒng)受累。 ②重癥—除呼吸系統(tǒng)癥狀外，其他系統(tǒng)亦受累。,支氣管肺炎bronchopneumonia,支氣管肺炎是小兒時期最常見的肺炎，全年均可發(fā)病，以冬、春季較多。營養(yǎng)不良、佝僂病及先心病等更易發(fā)生。 [病因] 肺炎的病原微生物為細(xì)菌和病毒。 細(xì)菌—常見肺炎鏈球菌、葡萄球菌、革蘭陰性桿菌。

16、 病毒—最常見呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感、副流感病毒等。 其他感染—肺炎支原體、衣原體等。,肺炎病生理示意圖,病原體 年長兒 上感、支氣管炎病原體毒素 嬰幼兒（肺炎） 肺通氣、換氣障礙,中毒性心肌炎,心力衰竭,低O2血癥和CO2潴留,中毒性腸麻痹,腦水腫,中樞呼衰甚至死亡,DIC,呼

17、酸、代酸,,,,,,,,,,,,,,,,,,,[臨床表現(xiàn)] 輕癥肺炎 以呼吸系統(tǒng)癥狀為主。 1．主要癥狀： 發(fā)熱—熱型不規(guī)則；新生兒、重度營養(yǎng)不良患兒可有體溫不升。 咳嗽—早期干咳，以后有痰。新生兒表現(xiàn)口吐白沫。   喘憋—呼吸急促，發(fā)憋。 精神不振、食欲減退、煩躁不安、輕度腹瀉或嘔吐等全身癥狀。,,2. 主要體征： ①呼吸加快，40~

18、80次/分，鼻翼扇動，三凹征陽性。 ②紫紺 以口周、鼻唇溝及指趾末端發(fā)紺明顯。 ③雙肺呼吸音粗，可聞及固定的細(xì)小濕羅音，以背部、兩肺下及脊柱兩旁較明顯 。,,重癥肺炎 除呼吸系統(tǒng)外，還可累及循環(huán)、神經(jīng)和消化等系統(tǒng)，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 1. 中毒心肌炎： （1） 面色蒼白、心動過速； （2） 心音低鈍、 心律不齊； （3）心電圖顯示ST段下移和T波低平、倒置。,,2. 心

19、力衰竭 心衰診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 突然呼吸困難加重, R >60次/分，煩躁不安，面色發(fā)灰或紫紺等。不能用其他原因解釋者。 ② 心率突然增快，嬰兒>180次／分，幼兒＞160次/分。心音低鈍，出現(xiàn)奔馬律。 ③ 肝臟在短期內(nèi)進(jìn)行性增大。,,3.中毒性腦病或腦膜炎 4.中毒性腸麻痹或DIC [并發(fā)癥] 若在肺炎治療過程中，中毒癥狀或呼吸困難突然加重，體溫持續(xù)不退、或退而

20、復(fù)升，應(yīng)考慮有并發(fā)癥的可能。膿胸—常見金黃色葡萄球菌引起。膿氣胸—膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通所致。 肺大皰 —由于肺泡擴(kuò)張、破裂所致。肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。,,[輔助檢查]外周血檢查 （1）白細(xì)胞計數(shù) （2）C-反應(yīng)（CRP)2. 病原學(xué)檢查 ①細(xì)菌培養(yǎng) ②病毒分離 ③病原特異性抗原檢測 ④病原特異性抗體檢測 ⑤冷凝集試驗,,[X線檢查] 早期肺紋理增粗，隨紋理走行可

21、見小斑片狀陰影，以兩肺下野、中內(nèi)帶及心膈區(qū)居多，并可伴有肺不張或肺氣腫。斑片狀陰影亦可融合成大片。,,右下小葉性肺炎 右下肺內(nèi)帶病灶呈斑點狀沿肺紋理分布。,,,[診斷] 癥狀+體征+輔助檢查[鑒別診斷] 1. 支氣管哮喘 2. 肺結(jié)核 3. 支氣管異物 [治療原則] 采取綜合措施，積極控制炎癥，改善肺通氣功能，防止并發(fā)癥。,,一、一般治療 保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜,保持呼吸道通

22、暢有利排痰.二、抗感染治療 1.抗生素使用原則： ①選擇副作用小而敏感抗生素； ②早期、足量、足療程，最好靜脈； ③兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用。,,溶血性鏈球菌、肺炎球菌肺炎— 首選青霉素； 革蘭陰性桿菌肺炎— 選擇氨芐青霉素； 金葡菌肺炎— 苯唑青霉素或鄰氯青霉素； 綠膿桿菌肺炎— 復(fù)達(dá)欣作用最強； 支原體、衣原體肺炎—選擇大環(huán)內(nèi)酯類。,,對年齡小或病情嚴(yán)重者選用2種廣譜抗

23、生素聯(lián)合應(yīng)用，并盡可能靜脈用藥。 用某種抗生素治療3天無效或病情反而加重，要改用其他抗生素。,,用藥時間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5~7天，臨床癥狀基本消失后3天。 支原體肺炎至少用藥2~3周，以免復(fù)發(fā)。 金葡菌肺炎療程宜長，一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2周，總療程6周。 2. 抗病毒治療 ①三氮唑核苷(病毒唑) ②干擾素,,三、 對癥治療 1.氧氣療 法 2.保持呼吸道通暢

24、 3.止咳化痰 4.心力衰竭的治療 除鎮(zhèn)靜、給氧外，要強心、利尿、擴(kuò)血管。,,①強心藥物 ： 西地蘭飽和量為 ＜2歲0.03~0.04mg/kg ＞2歲0.02~0.03mg/kg 首次給飽和量的1/2，余量分兩次，每隔4~6小時給藥一次。 ②利尿藥物：呋塞米 ③血管擴(kuò)張劑：多巴胺、酚妥拉明。,,5. 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 適應(yīng)證： ①全身中毒癥狀明顯；

25、②嚴(yán)重喘憋； ③伴有腦水腫、中毒性腦病、感染性休克、呼吸衰竭等； ④胸膜有滲出的病例。,,6.中毒性腦病 7.糾正脫水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂 8.支持療法 輸血或輸血漿，每次5ml/kg。 肺部理療以及應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑；維生素C、維生素E等清除氧自由基，有利于疾病恢復(fù)。,,,,9.并發(fā)癥和并存癥的治療 并發(fā)膿胸、膿氣胸者應(yīng)及時抽膿、抽氣。必要時胸腔閉式引流。

26、 低鈣血癥，有手足搐搦或驚厥，應(yīng)靜脈輸入10%葡萄糖酸鈣10ml/次。 應(yīng)用洋地黃制劑時不宜同時應(yīng)用鈣劑，兩藥間隔時間不少于4~6小時。,,幾種不同病原體所致肺炎的特點,1.呼吸道合胞病毒肺炎 由呼吸道合胞病毒(RSV)感染所致。病變主要為廣泛毛細(xì)支氣管炎癥、滲出及粘膜水腫，導(dǎo)致氣道狹窄引起喘憋，低氧血癥 。 特點： ①多見于2歲以內(nèi)，尤以2~6個月嬰兒。,,②低熱、中度發(fā)熱，咳嗽、呼

27、吸困難，喘憋為突出表現(xiàn)，感染中毒癥狀較輕。 ③肺部聽診可聞及大量哮鳴音及細(xì)小濕羅音。 ④喘憋嚴(yán)重者可合并心力衰竭、呼吸衰竭?！、菪仄@示小片狀陰影、肺紋理增多及肺氣腫。,,2. 腺病毒肺炎 主要病理改變?yōu)橹夤芎头闻蓍g質(zhì)炎。特點： ①多見于6個月~2歲小兒。病死率較高。 ②起病急劇，稽留高熱，全身中毒癥狀重。精神萎靡，嗜睡，面色蒼白，頻咳陣發(fā)性喘憋、呼吸困難、發(fā)紺等。 ③易繼發(fā)細(xì)菌感染、心力衰竭和中毒性腦

28、病。,,④肺部體征出現(xiàn)較晚，發(fā)熱4~5日后始出現(xiàn)濕羅音。⑤早期胸片示：大小不等的片狀陰影或融合病灶，肺氣腫多見。⑥病灶吸收緩慢，需數(shù)周至數(shù)月。,,3.葡萄球菌肺炎 包括金黃色葡萄球菌和白色葡萄球菌。 特點： ①多見于新生兒和嬰幼兒，起病急，病情重，進(jìn)展快； ②馳張高熱，頻咳、青紫，全身中毒癥狀重； ③肺部羅音出現(xiàn)早，皮膚常見猩紅熱樣皮疹。 ④易并發(fā)膿胸、膿氣胸、肺大泡及其他器官遷延化膿灶。,,⑤血白細(xì)

29、胞增高，中性粒細(xì)胞增高為主，核左移，中毒顆粒。血、痰培養(yǎng)可找到金葡菌。⑥X線早期呈斑片狀陰影，于短期內(nèi)發(fā)展成多發(fā)性肺膿腫、肺大泡和膿胸、膿氣胸等。,,4.支原體肺炎 特點： （1）不僅見于年長兒，嬰幼兒感染率也高達(dá)25%~69%。 （2）常有不規(guī)則發(fā)熱，熱程1~3周。刺激性陣咳，粘稠痰，甚至帶血絲，胸悶或胸痛等。 （3）肺部體征常不明顯?？砂榘l(fā)多系統(tǒng)、多器官病變表現(xiàn)。 （4）血清支原體IgM抗體陽性

30、。血冷凝集試驗陽性。,,（4）支原體肺炎 X線的4種表現(xiàn)： ①以肺門陰影增重為主； ②支氣管肺炎改變； ③間質(zhì)性肺炎改變； ④單側(cè)均一的肺實變陰影。,,支原體肺炎 正位顯示左中肺葉模糊陰影，左肺門增大,,,同上病例。兩周后隨訪，左肺炎已消散。,,,5. 衣原體肺炎 沙眼衣原體是引起嬰幼兒肺炎的重要病原。 感染多由受感染的母親通過產(chǎn)道分娩

31、而傳染。 病理改變特征為間質(zhì)性肺炎。,,特點： 1.一般不發(fā)熱。 2.以呼吸道癥狀表現(xiàn)為主，有氣促和頻繁咳嗽，有的酷似百日咳樣陣咳。 3.半數(shù)病人可伴結(jié)膜炎。 4.肺部可聞及濕羅音。 5.末梢血象嗜酸細(xì)胞增多。 6.X線胸片呈彌漫性間質(zhì)性病變及斑片狀肺侵潤伴肺氣腫。,,作業(yè)： 1.支氣管炎和支氣管肺炎的鑒別？ 2.支氣管肺炎合并心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)？ 3.支氣管肺炎的治療？ 4.簡述幾種不同病