呼吸系統(tǒng)疾病合理用藥

1、1,呼吸系統(tǒng)常見病的診斷與藥物治療,甘肅省人民醫(yī)院張 方Email：13893182813@163.com,2,主要內(nèi)容,急性上呼吸道感染支氣管哮喘社區(qū)獲得性肺炎慢性阻塞性肺疾病,3,急性上呼吸道感染,4,概 況,約90%由呼吸道病毒感染引起僅10%由細菌、支原體或衣原體感染引起發(fā)病率高，成人每年可發(fā)病1～3次，兒童發(fā)病2～7次，具有一定傳染性。起病急，有自限性，大多在一周內(nèi)好轉(zhuǎn)。臨床表現(xiàn)多樣，輕者表現(xiàn)為上呼吸道不

2、適，重者可致死，但病死率低。,5,診斷要點,,,季節(jié)變換、受涼、接觸等,咽痛、鼻塞、噴嚏、流涕、咳嗽、咳痰，發(fā)熱、頭痛、乏力、肌肉酸痛等,外周血白細胞大多在正常范圍，X光胸片正常。,,流行病學史,,臨床表現(xiàn),,實驗室與影像檢查,某些疾病早期表現(xiàn)為急性上呼吸道癥狀，臨床需要加以關注及甄別。,6,藥物治療原則,,,,,,不主張常規(guī)使用抗菌藥物！?。?適當休息多飲水不用藥物,對癥治療，如解熱鎮(zhèn)痛乙酰氨基酚或阿司匹林,抗病毒治療金剛烷

3、胺蓮花清瘟,只有繼發(fā)細菌感染時，才需加用抗菌藥物,A,B,C,D,7,當醫(yī)生認為的急性上呼吸道感染經(jīng)正規(guī)治療后難以痊愈，一定要考慮是否存在其他問題，如是急性上呼吸道感染嗎？排除了以急性上呼吸道感染為臨床表現(xiàn)的其他疾病嗎？是否需要拍片？……切忌執(zhí)著地按照“感冒”治療！,溫馨提示,8,支氣管哮喘,9,定義,是由多種細胞包括嗜酸粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等，以及細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應性相關。廣泛多變

4、的可逆性氣流受限，氣道重塑。反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶等?？勺孕芯徑饣蚪?jīng)治療緩解。,10,哮喘病人,正常人,哮喘本質(zhì)：氣道慢性炎癥,11,全球哮喘控制現(xiàn)狀,全球哮喘患者至少有3億人中國哮喘患者約3000萬人西歐哮喘患者達到GINA定義的哮喘控制比例僅為5.3%（1999-2004）拉丁美洲2.4% （1999-2004）亞太地區(qū)2.5%（2006）美國45%（2005）加拿大47%（2004）,12,中國哮喘患者的控制

5、率為28.7%（一線城市三甲醫(yī)院呼吸專科門診）,全國哮喘控制現(xiàn)狀及認知水平的調(diào)查.中國哮喘聯(lián)盟2008,2008全國城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認知程度調(diào)查,控制的定義：按GOAL研究中的完全控制和良好控制標準,全國城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認知程度的調(diào)查中國哮喘聯(lián)盟. 2008.,13,,哮喘發(fā)病機制,14,急性炎癥,時間,,,,哮喘炎癥發(fā)展過程,15,診斷標準,反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、 理化刺激、上呼

6、吸道感染、運動等有關。發(fā)作時雙肺可聞及呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。,臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性（FEV1）≥12 % 以上且FEV1增加絕對值≥200 ml最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20 %。,符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘,16,哮喘的分期

7、,是指氣促、咳嗽、喘息、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當?shù)人隆?是指在相當長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和(或)不同程度出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)。,判斷標準：經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。臨床緩解：臨床表現(xiàn)(癥狀＋體征)＋呼吸生理學指標(肺功能),17,,病情嚴重程度的分級,18,支氣管哮喘治療,,

8、,,控制藥物,緩解藥物,,沙丁胺醇溶液或氣霧劑,,白三烯調(diào)節(jié)劑 色甘酸鈉,,,緩釋茶堿,吸入激素,長效支氣管擴張劑,,治療目標：達到哮喘的良好控制,需要每天使用并長期維持,急救藥，有癥狀時按需使用,全身激素,氨茶堿,丙酸倍氯米松氣霧劑,19,,,,,20,鑒別診斷,左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難慢性阻塞性肺疾病上氣道阻塞變態(tài)反應性肺浸潤復發(fā)性多軟骨炎,喘，不代表一定是哮喘?。〔淮?，不代表沒有哮喘??！,21,社區(qū)獲得性肺炎,22

9、,23,定義,社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是指在醫(yī)院外罹患感染的肺實質(zhì)（包括肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后在潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，又稱院外獲得性肺炎。,24,診斷標準,1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰。2.發(fā)熱。3.實變體征或濕性羅音。4.WBC＞10000/mm3，或＜4000/mm3。5.胸透或胸片出現(xiàn)片狀、斑片狀陰影或間質(zhì)改變，并排除肺結核及肺栓塞、肺水

10、腫等非感染性疾病。 以上1、2、3、4任一項加上第5項可診斷為肺炎，若符合CAP定義，則可診斷為CAP。,25,臨床表現(xiàn),1、細菌性肺炎的臨床特征：癥狀：發(fā)熱，呼吸道癥狀突出，咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等體查：肺部啰音、肺實變化驗：白細胞升高，中性粒細胞比例升高致病微生物：常見細菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫胸部X線：浸潤影、實變影、間質(zhì)性改變、胸腔積液、膿胸、肺膿腫

11、治療：抗生素治療多有效,26,臨床表現(xiàn),2、非典型病原體所致肺炎的臨床表現(xiàn)：癥狀：干咳為主，痰少，肺外表現(xiàn)常見（發(fā)熱、乏力、頭痛、肌痛、腹瀉等）體征：肺部啰音、肺實變較輕?；灒喊准毎卟幻黠@，以中性粒細胞升高為主。致病微生物：非典型病原體，如肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌并發(fā)癥：很少見膿胸、肺膿腫治療：β內(nèi)酰胺類 抗生素無效。,27,藥物治療原則,,,,,,,調(diào)整用藥,經(jīng)驗治療,根據(jù)病原學結果及臨床療效調(diào)整用藥,根據(jù)

12、病原體對藥物敏感性及耐藥性進行經(jīng)驗性治療,推測病原體,明確診斷推測可能的病原體,28,經(jīng)驗抗感染的基本原則,①確定抗菌治療指征，抗菌藥物僅適用于細菌性和非典型病原體性肺炎②根據(jù)病情嚴重度評估進行分級治療③盡早開始初始的經(jīng)驗性抗菌治療④重視和提高住院CAP患者的病原學診斷水平，以改善后續(xù)治療⑤參考指南并結合當?shù)夭≡退幮再Y料優(yōu)化治療策略，以求最佳療效和最少耐藥⑥參考藥物經(jīng)濟學評價選擇藥物,,29,治療48h~72h后評估,,

13、,,,可維持原有治療,病情穩(wěn)定改用口服抗生素,考慮以下原因1、抗菌藥使用不當，病原體對初始治療耐藥2、特殊病原體感染3、非感染性疾病誤診為肺炎4、出現(xiàn)其他并發(fā)癥,癥狀明顯改善,病情無改善或惡化,執(zhí)行序貫療法和降階梯療法,30,不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議,A、青壯年、無基礎疾病患者 ：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等 青霉素類（青霉素、阿莫西林等） +大環(huán)內(nèi)酯類口服頭孢唑林靜滴+大環(huán)內(nèi)酯

14、類口服療程1-2周,31,不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議,B、老年人或有基礎疾病患者 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 第二代頭孢菌素（頭孢呋辛）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類阿莫西林克拉維酸聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯口服左氧氟沙星（0.5）靜滴重癥肺炎：頭孢曲松或頭孢他啶+阿奇霉素靜滴,32,不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議,C、需人院治療但不必收住ICU的患者 肺炎鏈球菌、

15、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等 靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類靜脈注射呼吸喹諾酮類頭孢他啶、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類,33,不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議,D、需入住ICU的重癥患者 A組：無銅綠假單胞菌感染的危險因素：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等

16、 頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類靜脈注射β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類,34,不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議,D、需入住ICU的重癥患者 B組：有銅綠假單胞菌感染的危險因素（平均住院時間、進行氣管插管（或切開）和機械通氣及亞胺培南、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類等抗生素的使用等 ）：A組常見病原體+銅綠假單胞菌 具有抗假單

17、胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢匹肟、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)合氨基糖苷類具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類,35,重癥肺炎的診斷標準,符合下列標準中1項或以上者可診斷重癥肺炎，若符合CAP定義，可診斷為重癥CAP。需密切觀察，積極救治，有條件時收入ICU治療：①意識障礙②呼吸頻率>30次

18、/min③PaO2<60 mm Hg，Pa02/FiO2<300，需行機械通氣治療④動脈收縮壓下降50%⑤少尿：尿量<20 ml/h，或<80 ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療,36,鑒別診斷,肺結核（結核中毒癥狀，輔助檢查）肺癌（消瘦、咯血痰、淋巴結腫大）急性肺膿腫（大量分層的黃臭痰）肺栓塞（胸痛、咯血、下肢血栓）,37,CAP病原復雜，有條件醫(yī)院應在用藥前采集合格的痰標本進行細菌培養(yǎng)；

19、CAP診斷后應及時用藥，及時評價，然后根據(jù)患者情況決定下一步治療；危重癥患者需要積極搶救，包括有效的抗菌治療、救治休克、糾正低蛋白血癥等。及時轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院治療。,溫馨提示,38,慢性阻塞性肺疾病,39,可預防、可治療的常見病、多發(fā)病是一種慢性非特異性炎癥氣流受限為不完全可逆，進行性加重與吸入有害氣體、顆粒相關合并癥、急性加重次數(shù)與預后相關是慢性肺源性心臟病最常見的原因可導致呼吸衰竭,定義,40,中國COPD患病率,40歲

20、及以上人群：8.2%（約4300萬）,男性：12.4%,女性：5.1%,城鎮(zhèn)：8.8%,農(nóng)村：7.8%,,每年死亡128萬人，平均每分鐘死亡2.5人,41,中國COPD患者最常見的癥狀是……,1周中絕大多數(shù)時間存在癥狀的患者比例（%）,24%,24%,15%,8%,,何權瀛等. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志 2009;8(2):117-121.,41,42,中國COPD患者感到最痛苦的是……,,,,何權瀛等. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志 2009

21、;8(2):117-121.,42,43,,,44,45,COPD---病理生理,COPD,氣流受限,肺過度充氣,氣體交換異常,肺動脈高壓,,,,,,全身合并癥,46,所有具有呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰癥狀以及有危險因素暴露史的病人都應該考慮COPD臨床診斷,吸入支氣管擴張藥 FEV1/FVC<70%， FEV1<80%預計值 存在持續(xù)的氣流受限,需要進行肺功能 檢測來明確診斷,診斷為COPD,COPD臨

22、床診斷,,,,47,48,49,COPD病程分期,急性加重期： 指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱。穩(wěn)定期： 指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。,50,COPD常用治療藥物,支氣管舒張劑：沙丁胺醇 異丙托溴銨 氨茶堿祛痰劑：氨溴索、溴已新抗菌藥物：青霉素、頭孢類、