呼吸系統(tǒng)疾病5

1、（一）概念及分類 1. 概念：呼吸衰竭是由各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。,呼吸衰竭,2.臨床分類（1）按動(dòng)脈血?dú)夥治龇譃閮尚停?Ⅰ型呼吸衰竭：缺O(jiān)2不伴CO2潴留， Ⅰ型呼衰常由于肺換氣功能障礙所致。 Ⅱ型呼吸衰竭：缺O(jiān)2伴CO2潴留（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。肺

2、泡通氣不足所致。（2）按病理生理可分為：泵衰竭（如神經(jīng)肌肉病變引起者）和肺衰竭（呼吸器官病變引起者）。 (3)按病程可分為急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭。,（一）病因 支氣管-肺疾病引起。最常見的原因?yàn)槁宰枞苑渭膊。–OPD）。（二）發(fā)病機(jī)制和病理生理1、機(jī)制（1）通氣不足；（主要機(jī)制）（2）通氣／血流比例失調(diào)：正常人每分鐘肺泡通氣量約4L，肺毛細(xì)血管血流量約為5L，通氣/血流比值約為0.8。（3）彌散功能障礙：因二氧化

3、碳彌散能力為氧的20倍，故彌散功能障礙時(shí)，一般沒有二氧化碳潴留。 （4）氧耗量增加：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、抽搐等均增加氧耗量而使機(jī)體缺氧加重。,慢性呼吸衰竭,2、缺氧和二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體的影響1）對(duì)中樞神經(jīng)的影響：輕度缺氧可引起注意力不集中、智力減退、定向障礙；PaO2<50mmHg時(shí)，可致煩躁不安、神志恍惚、譫妄； PaO2<30mmHg時(shí)，可出現(xiàn)神志不清和昏迷； PaO2<20mmHg時(shí)，則可出現(xiàn)不可逆的腦細(xì)胞

4、損傷。-----腦細(xì)胞內(nèi)外水腫---顱內(nèi)壓增高。,2）對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響缺氧和二氧化碳潴留均可引起肺小動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷增加。3）對(duì)呼吸的影響缺氧可通過頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器的反射作用刺激通氣。慢性高碳酸血癥對(duì)呼吸中樞的刺激作用減弱。4）對(duì)造血系統(tǒng)的影響缺氧可增加紅細(xì)胞生成素，刺激骨髓引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，可增加血液粘稠度，增加肺循環(huán)阻力和右心負(fù)荷。,（二） 臨床表現(xiàn)1.呼吸困難：是臨床最早出現(xiàn)的癥狀。

5、2.發(fā)紺：是缺O(jiān)2的典型表現(xiàn)。當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）低于85％時(shí)，出現(xiàn)口唇、指甲發(fā)紺；3.精神神經(jīng)癥狀：精神錯(cuò)亂、煩躁、抽搐等癥狀、神志淡漠、昏睡、昏迷----肺性腦病。4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀：嚴(yán)重缺O(jiān)2和CO2潴留引起肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭，引起心肌損害，晚期出現(xiàn)血壓下降、心律失常、心臟停搏。,5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀：嚴(yán)重呼衰可使肝、腎功能受損，胃腸道粘膜充血水腫、糜爛滲血，或應(yīng)激性潰瘍引起上消化道出血。6.酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)

6、紊亂：以呼吸性酸中毒最多見，其次為呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒或呼吸酸中毒伴代謝性酸中毒；單純呼吸性或代謝性堿中毒較少見。,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 1、血?dú)夥治鲋笜?biāo)：動(dòng)脈血?dú)夥治隹陀^反映呼衰的性質(zhì)和程度，對(duì)指導(dǎo)氧療、機(jī)械通氣，判斷和糾正酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂均有重要價(jià)值。常用指標(biāo)如下：（1）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）：正常人：PaO2為80～100mmHg，當(dāng)PaO2＜80mmHg時(shí)即為缺O(jiān)2， PaO2＜60mmHg為呼吸衰竭。（2）動(dòng)

7、脈血氧飽和度（SaO2）：SaO2正常值為95％～98％。（3）動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）：正常人PaCO2為35～45mmHg，PaCO2＞45mmHg為通氣不足，PaCO2＞50mmHg，為呼吸衰竭（4）pH：為血液氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值。正常范圍為7.35～7.45，（5）碳酸氫鹽：包括標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB、HCO3-。正常人AB＝SB，均為 22～27mmol／L，呼吸性酸中毒時(shí)AB＞SB。,2、應(yīng)

8、用血?dú)夥治雠袛嗨釅A失衡1）呼吸性酸中毒：PaCO2>45mmHg；HCO3->24mmol/L，45mmol/L，考慮合并代堿。2）呼吸性堿中毒： PaCO212mmol/L；pH>7.4。3）代謝性酸中毒：HCO3-7.4。4）代謝性堿中毒：HCO3->27mmol/L，pH>7.4。,（四）診斷1.有慢性支氣管-肺疾患。2.有缺O(jiān)2和（或）CO2潴留的臨床表現(xiàn)。3.動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2＜

9、60mmHg,或伴有PaCO2＞50mmHg。缺O(jiān)2無CO2潴留者為Ⅰ型呼衰，缺O(jiān)2伴CO2潴留者為Ⅱ型呼衰。,（五） 治療 1.建立通暢的氣道2.氧療Ⅰ型呼衰：可給予吸入較高濃度（35％～45％）的氧。Ⅱ型呼衰：氧療原則為低濃度（＜35％）持續(xù)給氧。氧療的方法：常用的氧療為鼻導(dǎo)管吸氧，吸入氧濃度（％）＝21+4×吸入氧流量。 3.增加通氣量、減少CO2潴留1）合理應(yīng)用呼吸興奮劑：尼可剎米（可拉明）是常用的呼吸中

10、樞興奮劑。2）合理應(yīng)用機(jī)械通氣 病情嚴(yán)重者（PaO2≤45mmHg PaCO2 ≥ 70mmHg ），神志不清、甚至昏迷者，以及有呼吸道大量分泌物的患者，應(yīng)經(jīng)鼻或口腔氣管插管，或作氣管切開建立人工氣道，進(jìn)行機(jī)械通氣。,4.糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂5.防治感染:呼吸道感染常誘發(fā)呼衰。6.防治合并癥：如消化道出血、休克、DIC7.營養(yǎng)支持：給予高蛋白、高脂肪和低碳水化合物，多種維生素和微量元素。,多種病因使胸膜腔內(nèi)液體的產(chǎn)生

11、過快和(或)吸收過緩，導(dǎo)致液體異常積聚在胸膜腔稱為胸腔積液。,胸 腔 積 液,（一）病因 (1)胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高：如充血性心力衰竭，縮窄性心包炎等，產(chǎn)生漏出液。 (2)胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：如低蛋白血癥、腎病綜合征、肝硬化等，產(chǎn)生漏出液。 (3)胸膜毛細(xì)血管通透性增加：如胸膜炎癥、腫瘤、結(jié)締組織病、栓塞等，產(chǎn)生滲出液。 (4)壁層胸膜淋巴回流障礙：如癌性淋巴管阻塞等，產(chǎn)生滲出液。

12、(5)損傷引起胸腔出血：如胸導(dǎo)管破裂、主動(dòng)脈瘤破裂，產(chǎn)生乳糜胸、血胸。,（二）臨床表現(xiàn)1.咳嗽、胸痛 常為干咳，伴胸部刺痛，咳嗽或深呼吸時(shí)胸痛加劇。2.呼吸困難3.全身癥狀4.體征 少量積液時(shí)可有胸膜摩擦音,典型的積液體征患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁音，語顫及呼吸音減弱或消失，中量積液在叩診濁音界的上緣有時(shí)可聞及支氣管呼吸音，大量積液氣管向健側(cè)移位。,（三） 檢查（1）胸部X線：少量積液僅見肋膈角變鈍，積液量增多，

13、表現(xiàn)為上緣外高內(nèi)低弧形的積液影。大量積液可見縱隔、氣管移向健側(cè)。（2）B型超聲波：探查積液，協(xié)助胸腔穿刺定位。（3）胸腔積液檢查：①漏出液。清澈透明，比重1.018；白細(xì)胞>500×106/L；蛋白含量>30g/L，且胸液／血清比值>0.5。癌胚抗原(CEA)在癌性胸液中增高(>10μg/L)。癌性胸液和肺炎胸液并感染者LDH明顯升高>500U。腺苷脫氨酶(ADA)在結(jié)核性胸液增高，癌性胸

14、液常降低。此外，病原體有助于確定病因，胸膜活檢對(duì)惡、良性胸液的鑒別有重要意義。,（四） 診斷及鑒別診斷1、結(jié)核性胸膜炎：有結(jié)核感染癥狀，查體有胸腔積液體征。X線胸片除顯示有胸液外，肺內(nèi)結(jié)核病灶可有可無。胸液多為草黃色微濁，少數(shù)可呈血性，20%病例可找到結(jié)核菌。ADA活性明顯增高，結(jié)素試驗(yàn)呈陽性或強(qiáng)陽性。2、化膿性胸膜炎：根據(jù)相應(yīng)癥狀、體征，胸穿抽出膿液即可確定，涂片染色可檢出細(xì)菌。 3、惡性胸腔積液：多繼發(fā)于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤與

15、胸膜間皮瘤等。胸穿抽液常為血性。CEA可明顯升高。60％病例可找到癌細(xì)胞。胸膜活檢和纖維支氣管鏡檢查有助于診斷。,（五） 治療1.抗結(jié)核藥物治療 合理化療，規(guī)律用藥完成全療程2.胸腔抽液 中等量以上積液必須抽液，以緩解癥狀，防止胸膜肥厚而影響肺功能。每周2～3次，每次抽液不宜超過1000ml，抽液時(shí)避免過多過快，以免出現(xiàn)“胸膜反應(yīng)”和復(fù)張后肺水腫。3.糖皮質(zhì)激素:對(duì)積液量大、毒性癥狀重者應(yīng)于合理化療同時(shí)并用潑尼松20～ 30