呼吸系統(tǒng)疾病診治進(jìn)展

1、COPD,COPD,病史：咳嗽、咳痰、氣短、喘息、吸煙史體征：早期不明顯，胸部聽(tīng)診可有呼氣延長(zhǎng)或呼氣時(shí)干羅音；隨疾病進(jìn)展，出現(xiàn)胸廓膨隆、前后徑增大，呼吸音減低，兩肺野可有濕性羅音及(或)干羅音；晚期患者，呼吸困難加重，口唇發(fā)紺，部分患者出現(xiàn)右心衰體征,COPD,胸部x線檢查：可表現(xiàn)為肺紋理增加，肺容量擴(kuò)大，胸腔前后徑增大，橫膈位置降低，右下肺動(dòng)脈增寬，右心增大CT檢查：特別是高分辨CT，可以確定小葉中心型或全小葉型肺氣腫，了解肺大泡

2、的大小和數(shù)目,COPD,COPD急性加重期的治療原則,確定COPD急性加重的原因未發(fā)生威脅生命情況時(shí)患者的處理 －非侵入性威脅生命情況時(shí)患者的處理 －侵入性,確定COPD急性加重的原因,多為氣管支氣管的病毒或細(xì)菌感染其次為肺炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、不適當(dāng)吸氧、不適當(dāng)

3、使用安眠藥、利尿藥、呼吸肌疲勞合并其它疾?。禾悄虿?、電解質(zhì)紊亂、胃腸道出血、營(yíng)養(yǎng)不良,未發(fā)生威脅生命情況時(shí)患者的處理,氧療支氣管擴(kuò)張劑 0.5%沙丁胺醇0.5ml 霧化吸入 0.025%異丙托品2ml 霧化吸入 靜滴茶堿類(lèi)藥物 必要時(shí)用糖皮質(zhì)激素積極應(yīng)用有效的抗菌藥物注意液體及電解質(zhì)平衡和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),威脅生命情況時(shí)患者的處理,當(dāng)患者發(fā)生意識(shí)模糊、昏迷、呼吸心跳停止、呼吸空氣時(shí)PaO2<50mm

4、Hg, PaCO2≥70mmHg,pH<7.3等情況時(shí)應(yīng)給予加強(qiáng)護(hù)理治療，有條件者進(jìn)入ICU治療。主要治療包括：氧療，支氣管擴(kuò)張劑、抗生素，注意水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持及經(jīng)鼻面罩無(wú)創(chuàng)通氣。如病情重，CO2潴留明顯，應(yīng)給予氣管內(nèi)插管并行正壓通氣。,威脅生命情況時(shí)患者的處理,對(duì)于COPD合并慢性肺源性心臟病伴明顯心力衰竭者，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目剐牧λソ咧委煛Ｔ谛牧λソ咧委熤?，多?shù)患者可不必給予洋地黃等強(qiáng)心藥，確需使用者，應(yīng)為

5、通常劑量的1/2-1/3利尿劑使用要適量,支氣管哮喘,支氣管哮喘,反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或氣喘，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)刺激、病毒性上感、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征） 應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性除外其它疾病所引發(fā)的喘息、胸悶和咳嗽,,支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 FEV1增

6、加15％以上，且FEV1絕對(duì)值增加>200ml最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％,非急性發(fā)作期哮喘嚴(yán)重度分級(jí),急性發(fā)作期哮喘嚴(yán)重度分級(jí),治療原則,急性發(fā)作時(shí)病情演變迅速，應(yīng)密切觀察常用藥物：主要針對(duì)氣道慢性炎癥的治療藥物；針對(duì)氣道痙攣的支氣管擴(kuò)張劑吸入治療已成為主要用藥方式將哮喘嚴(yán)重度用階梯方式分級(jí)并指導(dǎo)治療,支氣管哮喘發(fā)生呼吸衰竭的方式,急性嚴(yán)重哮喘急性窒息性哮喘,哮喘發(fā)生呼吸衰竭的方式,危重哮喘,

7、病因和發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)一般綜合治療機(jī)械通氣的指征機(jī)械通氣的方式,病因和發(fā)生機(jī)制,變應(yīng)原或其它致喘因素持續(xù)存在β2受體激動(dòng)劑的應(yīng)用不當(dāng)和/抗炎治療不充分脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒突然停用激素，引起反跳現(xiàn)象情緒過(guò)分緊張有嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)癥,臨床表現(xiàn),患者不能平臥，講話不連貫煩躁不安，易努，大汗淋漓，脫水貌RR>30次/分，胸廓飽滿，運(yùn)動(dòng)幅度下降HR>120次/分，PEF50mmHg病情危重者，嗜睡或昏迷，

8、哮鳴音可從明顯變?yōu)橄?機(jī)械通氣的指征,絕對(duì)適應(yīng)癥 心跳呼吸驟停，呼吸淺表伴神志不清或昏迷一般適應(yīng)癥 1. PaCO2進(jìn)行性升高伴酸中毒 2. 以前因哮喘嚴(yán)重發(fā)作而致呼吸停止曾氣 管插管者 3.在使用激素的情況下，發(fā)生嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài) 者,機(jī)械通氣的方式,無(wú)創(chuàng)面罩通氣有創(chuàng)正壓通氣,ARDS呼吸支持,ARDS定義,1994年歐美ARDS聯(lián)會(huì)將ARDS定義為急性起

9、病氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHgX線胸片示雙側(cè)肺浸潤(rùn)肺動(dòng)脈楔壓≤18mmHg或無(wú)左房高壓的臨床征象,,,,嬰兒肺 The ‘baby lung’,Ventilate only undamaged areas of the “l(fā)ung within the lung”Volumes as little as 3 ml/kgMinimises volutraumaGattinoni L., Pesenti A

10、. et al Adult respiratory distress syndrome profiles by computed tomography, J Thorac Imag, 1986, 1:25-30,,呼吸支持是目前治療ARDS最重要也是最有效的方法之一1967年，Ashbaugh介紹PEEP可用于治療ARDS時(shí)的頑固性低氧血癥,,肺泡過(guò)度膨脹Shear-stress forces,,,潮氣量？PEEP？,‘St

11、andard’ Ventilation,ACCP consensus conference, Chest, 1993Pplat 90%Permissive hypercapnoeaMinimise PEEPFiO2 ? 0.6Attention to sedation, paralysis, position, Hb,ARDSnet,Network of 10 major hospitals, to do phase II

12、I trials in ARDS>850 patients enrolled to datePRCT of lung protective ventilator strategyStopped early in March 1999,ARDSnet,Compared 12 ml/kg with 6 ml/kgMortality fell 39% to 31% (p<0.01)The Acute Respira

13、tory Distress Syndrome Network, New Eng J Med, 2000, 343:1301-1308.,Ventilator Procedures,12 ml/kg Group Initial Vt = 12 ml/kg IBWIf Pplat > 50 cmH20, reduce Vt by 1 ml/kg.Minimum Vt = 4 ml/kg,6 ml/kg GroupIniti

14、al Vt = 6 ml/kg IBW.If Pplat > 30 cmH20, reduce Vt by 1 ml/kg.Minimum Vt = 4 ml/kg.,Ventilator Procedures,Plateau Pressures0.5 second inspiratory pauseAt least every 4 hours After every change in Vt or PEEP.,Bar

15、otrauma,6 ml/kg 12 ml/kg p New barotrauma 10% 11%0.43,Plateau Pressure,*,*,*,*,PEEP,*,*,*,,Total Respiratory Rate,*,*,*,*,Mortality Prior to Hospital Discharge,6 ml/kg,12 ml/kg,P=0.007,28 Day Survival,12

16、 ml/kg,6 ml/kg,肺保護(hù)性通氣策略研究,Mortality (%) Traditional Vt Low VtStewart1 (n = 120) 47 50Brochard2 (n = 116) 38 47 Brower3 (n = 52) 46

17、 501. NEJM 19982. AJRCCM 19983. CCM 1999,3個(gè)保護(hù)性通氣策略研究中的潮氣量,Traditional Low StretchARDS Network 11.8 ml/kg 6.2 ml/kg IBW1Stewart et al 10.8 ml/kg 7.2 ml/kg IBW

18、2Brochard et al 10.3 ml/kg 7.1 ml/kg Dry WtIBW1 = 50 + .91[Ht (cm) - 152] (male)IBW2 = 25 [Ht (M)]2 Dry Wt = Measured Weight - Edema Wt.,‘Open lung’ ventilation,lung recru

19、itment manouvresminimise shear stress leading to lung injuryPEEP above Pflex Amato M.B.P. et al Beneficial effects of the ‘open lung approach’ with low distending pressures in acute respiratory distress syndrome, AJR

20、CCM, 1995, 152:1835-1846.,,Bigatello LM and Zapol WM, Br J Anaesth 1996 77:99-109,,常規(guī)組 肺保護(hù)組 p潮氣量(ml/Kg) 12 6PEEP 8.7 ± 0.4 16.4 ± 0.4 <0.001平臺(tái)壓 36.8 

21、7; 0.9 30.1 ± 0.7 <0.001峰壓 46.1 ± 1.1 30.5 ± 0.7 <0.001死亡率 71 38 <0.001Amato M.B.P. et al New Eng J Med, 1998;338:347-354,ARDSn

22、et,比較 高PEEP與低PEEP 研究人數(shù)：549人潮氣量均為6ml/Kg23家醫(yī)院參加2002年初結(jié)束The national heart, lung and blood institute ARDS Clinical trials network. New Eng J Med, 2004, 351:327-336.,PEEP的選擇,低PEEP組FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7

23、0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24高PEEP組（修改前）FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14

24、14 14 16 18 18-24高PEEP組（修改后）FiO2 0.3 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.5-0.8 0.8 0.9 1.0PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22-24,,低PEEP組 高PEEP組 pPEEP值 8.3 ±3.2 1

25、3.2± 3.5 <0.001死亡率 (%) 24.9 27.5 0.48,ARDS病人的影像學(xué)變化,CT影像學(xué)常出現(xiàn)二種經(jīng)典的變化 1.‘彌漫性’變化 　約1/4的ARDS病人表現(xiàn)為全肺通氣喪失十分明顯，并且分布均勻，呈‘彌漫性’通氣減少，CT顯示雙側(cè)肺野高密度影，典型的表現(xiàn)就是‘白肺’,2. ‘局灶性’性 變化　近3/4的ARDS病人肺通氣喪失是不均勻的，

26、主要發(fā)生在下肺葉與低垂部位，而上肺葉及非低垂部位的通氣相對(duì)正常的，CT顯示雙側(cè)肺下部局灶性的密度增加,ARDS病人的壓力容量環(huán)與肺形態(tài)學(xué)的關(guān)系,,圖1　以‘彌漫性’通氣減少為主的ARDS病人的壓力容量環(huán)。1為上拐點(diǎn)，表示肺泡復(fù)張結(jié)束；2為曲線的斜率，表示肺泡復(fù)張的能力；3為下拐點(diǎn)，表示肺泡開(kāi)始復(fù)張所需的壓力,,圖2　以‘局灶性’通氣減少為主的ARDS病人的壓力容量環(huán)。無(wú)明顯的上下拐點(diǎn),最佳PEEP－－指FiO2低于0.6時(shí)使動(dòng)脈氧飽和度

27、大于90%的PEEP值 　考慮肺復(fù)張的同時(shí)也要考慮到局部肺的過(guò)度膨脹 ?。璕ouby JJ, Lu Q, Goldstein I. Selecting the right level of positive end-expiratory pressure in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med.2002;165: