肺和胸膜

1、第二節(jié)第二節(jié)肺和胸膜肺和胸膜一、視診一、視診呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)于脈與胸膜疾病的診斷有一定幫助，觀察時(shí)注意其頻率、節(jié)律、深度及兩側(cè)是否相同。（一）正常呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)基本對(duì)稱，節(jié)律均勻，每分鐘16～2次。生理情況下如運(yùn)動(dòng)后，可使呼吸增快。呼吸與脈搏之比約為1：4。男性及兒童呼吸時(shí)，膈的運(yùn)動(dòng)起重要作用，胸廓下部及上腹部的動(dòng)作比較明顯，稱腹式呼吸；女性呼吸時(shí)，其肋間肌的運(yùn)動(dòng)較為重要，稱胸式呼吸。觀察呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)，視線應(yīng)與胸壁表面在同一平面。（二）呼吸運(yùn)動(dòng)的

2、變化呼吸頻率、節(jié)律及深度方面的改變，不僅受肺部疾病的影響，而且也可由肺部以外的疾病所引起。二、觸診二、觸診（一）呼吸動(dòng)度觸診檢查呼吸動(dòng)度，以證實(shí)視診所見。檢查時(shí)將兩手掌平放于病人胸部的對(duì)稱部位。兩手拇指在前正中線相遇，當(dāng)病人深吸氣胸廓擴(kuò)張時(shí)，兩手即隨胸廓擴(kuò)張而外展，觀察拇指與前正中線間隔距離，可判斷胸廓兩側(cè)呼吸動(dòng)度是否對(duì)稱。正常時(shí)兩側(cè)動(dòng)度對(duì)稱，若一側(cè)病變時(shí)，該側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，健側(cè)呼吸動(dòng)度正?；蛴捎诖鷥斪饔枚鰪?qiáng)。如胸腔積液、氣胸、胸膜增

3、厚、肺不張、大葉肺炎等疾病時(shí)均可引起患側(cè)呼吸動(dòng)度減弱。雙側(cè)動(dòng)度減弱可見于肺氣腫、雙側(cè)的胸膜炎、胸膜增厚等疾病。（二）語音震顫（簡稱語顫）觸診檢查語音震顫（Vocaltactilefremitus）是一種重要的檢查方法。病人發(fā)出聲音，音波產(chǎn)生的震動(dòng)，沿著氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁引起共鳴的震動(dòng)，醫(yī)生可以用手觸知，稱為語音震顫。檢查方法：醫(yī)生兩手掌或尺側(cè)量緣輕貼在病人胸壁兩側(cè)對(duì)稱部位，但不可用力壓在胸壁上，以免減弱手掌的敏感性。讓病人拉長

4、聲說一或阿可以感到一種顫動(dòng)的感覺，兩手交替對(duì)比檢查兩側(cè)是否相同，注意有無單側(cè)、雙側(cè)或局部的增強(qiáng)減弱或消失影響語顫的因素：語顫的傳導(dǎo)與氣管及支氣管通暢與否，肺含氣量多少，胸膜壁層及臟層是否相貼近，發(fā)音的強(qiáng)弱與語調(diào)高低，距音源的遠(yuǎn)近及胸壁的厚薄等有密切關(guān)系。1生理性語顫在正常情況下，一般男性較女性為強(qiáng)，成人較兒童為強(qiáng)，瘦者較胖者為強(qiáng)。同一胸廓的不同部位，語顫的強(qiáng)弱亦有所不同。前胸右上部較左上部略強(qiáng)，因右肺尖較靠近氣管；前胸上部較下部略強(qiáng)，因

5、前者距聲門較近，后胸下部較上部為強(qiáng)，因上部骨骼及肌肉較厚，肩胛間區(qū)的語顫較強(qiáng)，因該區(qū)接近氣管，但這些差別很小，常無診意義。前稍濁，因背后肌肉較多。但上述這些正常差異一般不明顯。（三）肺部定界叩診1肺上界肺上界即肺尖的上界，檢查方法自斜方肌前緣中央部開始叩診為清音，移向外側(cè)，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)用筆作一記號(hào)，再由外叩向內(nèi)側(cè)，至清音變?yōu)闈嵋簦饲逡舴秶礊榉渭獾膶挾?。正常肺尖上緣在鎖骨上2－3厘米，右側(cè)較為稍窄，因右肺尖的位置較低，且右側(cè)肩胛帶

6、的肌肉常較發(fā)達(dá)。一側(cè)肺上界縮小，見于肺尖部結(jié)核；明顯狹小可為該側(cè)肺尖纖維性變或萎縮；肺氣腫時(shí)叩診音可增強(qiáng)。2肺下界（1）正常肺下界及其改變：叩診肺下界時(shí)，一般先叩右側(cè)、后叩左側(cè)，在平靜呼吸時(shí)，自上而下沿鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線等各垂直線進(jìn)行叩診。除在右鎖骨中線上叩診音由清音先變?yōu)闈嵋簦ǚQ肺肝界，即肝上界），后由濁音變?yōu)閷?shí)音處為肺下界，在其他垂直線上由清音變?yōu)閷?shí)音處，即為該垂直線上的肺上界。正常人肺下界的位置，右肺下界在鎖骨中線上第六

7、肋間隙；腋前線上第七肋間隙；腋中線上第八肋間隙；腋后線上第九肋間隙；肩胛下角線上第十肋骨。臨床檢查時(shí)常簡用鎖骨中線、腋中線及肩胛下角線的位置（第六、八肋間隙、第十肋骨）。左肺下界除鎖骨中線的下端因受心臟濁音區(qū)及胃泡鼓音區(qū)的影響，不易確定外，其它均與右肺相同。肺下界的改變：在生理情況下瘦長體型者其肺下界可低一肋；兒童及矮胖者可升高一肋；妊娠末期，兩側(cè)肺下界上升。病理情況下，兩側(cè)肺下界下降常見于腫氣腫；兩側(cè)肺下界上升常見于腹內(nèi)壓升高，如高度

8、腹水、氣腹、鼓腸及巨大腹腔腫瘤；一側(cè)肺下界上升，見于同側(cè)肺不張、胸腔積液、肝、脾腫大、膈下膿腫等。（2）肺下界移動(dòng)度及其改變：正常人肺下界移動(dòng)范圍約為4－8厘米。肺下界移動(dòng)范圍與肋膈竇的大小有關(guān)。因此肺下界的移動(dòng)范圍在胸腔各部位亦不同，在腋中線及腋后線處最大。叩診方法：先讓病人平靜呼吸，一般在腋中線及肩胛下角線上進(jìn)行自上而下叩診，先定出肺下界，再讓病人深吸一口氣后暫時(shí)屏住，重新測定肺下界；最后深吸一口氣暫時(shí)屏住，再重新測定肺下界，如此測

9、定肺下界的上下移動(dòng)范圍。當(dāng)肺有炎癥或水腫，肺組織彈性減低（肺氣腫）、局部胸膜粘連時(shí)，肺下界移動(dòng)度減少；當(dāng)胸腔大量積液或氣胸、胸膜完全粘連、膈肌麻痹時(shí)，肺下界移動(dòng)度可消失。（四）肺部異常叩診音正常的肺臟，除掩蓋心、肝部分外，叩診時(shí)均為清音，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、鼓音或過清音則為異常叩診音，提示肺及胸膜、胸壁的病理改變。異常叩診音的程度取決于病變的大小，部位及性質(zhì)。深部的病灶（離胸壁表面5cm以上）、小范圍病灶（小于3cm）或少量胸腔積液（25