醫(yī)生感染知識(shí)培訓(xùn)

1、,,新員工醫(yī)院感染崗前培訓(xùn) ——醫(yī)生專題,主講人：李明,,醫(yī)院感染 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及案例分析 醫(yī)院感染暴發(fā) 醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查 多重耐藥菌基礎(chǔ)知識(shí) 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生,,醫(yī)院感染：醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。,醫(yī)院感染的定義,,,醫(yī)院感染分類

2、,,,醫(yī)院感染分類,,,醫(yī)院感染分類,,無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。本次感染直接與上次住院有關(guān)。在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。,哪些屬于醫(yī)院感染？,,由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病

3、毒、結(jié)核桿菌等的感染。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。,哪些屬于醫(yī)院感染？,,皮膚粘膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)。由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。新生兒經(jīng)胎盤獲得（出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病）的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等?；颊咴械穆愿腥驹卺t(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。,哪些不屬于醫(yī)院感染？,,入院至發(fā)病時(shí)間詳細(xì)的病史（既往史、現(xiàn)病史）疾病發(fā)展過程的記錄實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果易感因素流行病學(xué)資料,醫(yī)院感染診

4、斷的依據(jù),,上呼吸道感染　　臨床診斷：　　發(fā)熱（≥38.0℃超過2天），有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)?！　〔≡瓕W(xué)診斷：　　臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物?！　≌f明：　　必須排除普通感冒和非感染性病因（如過敏等）所致的上呼吸道急性炎癥。,呼吸系統(tǒng),,例一、患者術(shù)后第三天，體溫已經(jīng)連續(xù)兩天波動(dòng)在38.1-38.4℃，伴流涕、咳嗽、咳少量白色粘痰，做了胸片檢查無異常，血象不高。醫(yī)生用了抗病

5、毒、止咳化痰藥后體溫恢復(fù)正常，癥狀減輕，沒有用抗菌藥物。請(qǐng)問，該例是否為上呼吸道醫(yī)院感染？,案例分析,,患者是普通感冒手術(shù)后第三天，體溫連續(xù)兩天波動(dòng)在38.1-38.4℃為術(shù)后吸收熱不屬于醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)中的上呼吸道感染,案例分析,,例二、患者入院后第10天，11：00時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咽部充血，體溫38.9℃，肺部聽診無異常、兩天后癥狀為緩解體溫仍在38℃以上。 請(qǐng)問，該例是否為上呼吸道醫(yī)院感染？為典型的醫(yī)院感染上呼吸

6、道感染,案例分析,,下呼吸道感染臨床診斷：　　符合下述兩條之一即可診斷?；颊叱霈F(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一：⑴發(fā)熱。⑵白細(xì)胞總數(shù)和（或）嗜中性粒細(xì)胞比例增高。⑶X線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變。慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥）繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時(shí)比較有明顯改變或新病變。,,病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述六條之一即可診斷。經(jīng)

7、篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體。痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106cfu/ml。血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)≥105cfu/ml；經(jīng)支氣管肺泡灌洗（BAL）分離到病原菌數(shù)≥104cfu/ml；或經(jīng)防污染標(biāo)本刷（PSB）、防污染支氣管肺泡灌洗（PBAL）采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)必須≥103cfu/ml。

8、痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其它特殊病原體。免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)。,,說明：痰或下呼吸道標(biāo)本采集方法非常重要，直接關(guān)系到培養(yǎng)結(jié)果的準(zhǔn)確性。由于下呼吸道的定植菌的干擾，在選擇痰培養(yǎng)檢查時(shí)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行談涂片檢查。若談涂片結(jié)果每低倍鏡視野白細(xì)胞＞25個(gè)且上皮細(xì)胞＜10個(gè)，提示這是一份合格的痰標(biāo)本，若每低倍鏡視野白細(xì)胞＜10個(gè)且上皮細(xì)胞＞25個(gè)，則表示標(biāo)本被唾液污染，應(yīng)重新留取標(biāo)本；免疫抑制和粒細(xì)胞缺

9、乏患者見到柱狀上皮細(xì)胞或錐狀上皮細(xì)胞與白細(xì)胞同時(shí)存在，白細(xì)胞數(shù)量可以不嚴(yán)格限定。應(yīng)排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改變。病變局限于氣道者為醫(yī)院感染氣管－支氣管炎；出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)炎癥（X線顯示）者為醫(yī)院感染肺炎（包括肺膿腫），報(bào)告時(shí)需分別標(biāo)明。,,例三、某患者，男，71歲，以冠心病、慢支于7.6日入院。入院查雙肺呼吸音粗，無干濕羅音，血常規(guī)正常。7.29日，患者咳嗽、咳痰，測(cè)體溫兩次體溫在38.5～

10、39度之間，查雙肺呼吸音粗,大量干濕啰音,血常規(guī)中性高，X線胸片顯示與入院時(shí)比較有明顯炎性浸潤(rùn)性改變。請(qǐng)問這是醫(yī)院感染嗎?,案例分析,,患者入院時(shí)有慢性支氣管炎，但處于慢支的穩(wěn)定期。后來的癥狀符合下呼吸道感染診斷的第二條，可診斷為醫(yī)院感染下呼吸道感染。,案例分析,,泌尿系統(tǒng)感染又稱為尿路感染，指病原菌在尿路中生長(zhǎng)繁殖引起的尿路的炎癥反應(yīng)。根據(jù)感染的部位分為上尿路感染和下尿路感染。感染累及腎、腎盂及輸尿管時(shí)稱為上尿路感染；累及膀胱和尿

11、道時(shí)稱為下尿路感染。,泌尿系統(tǒng),,臨床診斷：　　患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并具有下列情況之一：尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)。臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染。,,病原學(xué)診斷：　　臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述三條之一即可診斷。清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞海ǚ橇糁脤?dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)≥104cfu/ml、革

12、蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105cfu/ml。恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)細(xì)菌菌數(shù)≥103cfu/ml。新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查（1×400），在30個(gè)視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。　　無癥狀性菌尿癥：無需臨床診斷基礎(chǔ)，僅憑病原學(xué)證據(jù)即可診斷?；颊唠m然無癥狀，但在近期（通常為1周）有尿路內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌濃度≥104cfu/ml、革蘭陰性桿菌濃度≥105cfu/ml，應(yīng)視為泌尿系統(tǒng)感染。,,說明：

13、非導(dǎo)尿或穿刺尿液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為兩種或兩種以上細(xì)菌，需考慮污染可能，建議重新留取標(biāo)本送檢。尿液標(biāo)本應(yīng)及時(shí)接種。若尿液標(biāo)本在室溫下放置超過2小時(shí)，即使其接種培養(yǎng)結(jié)果細(xì)菌菌數(shù)≥104或105cfu/ml，亦不應(yīng)作為診斷依據(jù)，應(yīng)予重新留取標(biāo)本送檢。影像學(xué)、手術(shù)、組織病理或其它方法證實(shí)的、可定位的泌尿系統(tǒng)（如腎、腎周圍組織、輸尿管、膀胱、尿道）感染，報(bào)告時(shí)應(yīng)分別標(biāo)明。,,表淺手術(shù)切口感染　　僅累及切口皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后30

14、天內(nèi)。臨床診斷：具有下述三條之一即可診斷。切口淺部組織有化膿性液體。從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽性。,手術(shù)部位,,下列情形不屬于切口淺部組織感染：創(chuàng)口包括外科手術(shù)切口和意外傷害所致傷口，為避免混亂，不用“創(chuàng)口感染”一詞，與傷口有關(guān)感染參見皮膚軟組織感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。針眼處膿點(diǎn)（僅限于縫

15、線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）。外陰切開術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍SSI。感染的燒傷創(chuàng)面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。切口脂肪液化，液體清亮，不屬于切口感染。,,深部手術(shù)切口感染　　無植入物手術(shù)后30天內(nèi)、有植入物（如人工心臟瓣膜、人造血管、機(jī)械心臟、人工關(guān)節(jié)等）術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織（深筋膜和肌肉）的感染?！　∨R床診斷：　　符合上述規(guī)定，并具有下述四條之一即可診斷。從切口深部引流出或穿刺抽出膿液

16、，但膿液不是來自器官/腔隙部分，感染性手術(shù)后引流液除外。自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱≥38℃，局部有疼痛或壓痛。,,經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其它感染證據(jù)。臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染。病原學(xué)診斷：　　臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性。,,說明：臨床和（或）有關(guān)檢查顯示典型的手術(shù)部位感染，即使細(xì)菌培養(yǎng)陰性，亦可以診斷。手術(shù)切口淺部和深部均有感染時(shí)，僅需報(bào)告

17、深部感染。經(jīng)切口引流所致器官（或腔隙）感染，不須再次手術(shù)者，應(yīng)視為深部切口感染。,,例三、患者，女，65歲，主訴為“左踝傷痛5小時(shí)”于11月8日入院，11月11日行“左三踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。11月25日患者切開拆線后出現(xiàn)手術(shù)切口滲液，呈淡黃色，無臭味，行切開引流；11月27日切口紅腫熱痛引流液培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌生長(zhǎng)；11月29日二次送檢培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌生長(zhǎng)；本科室診斷為手術(shù)切口脂肪液化 請(qǐng)問，該例是否為醫(yī)院感染？,

18、案例分析,,切口紅腫熱痛且培養(yǎng)出大腸埃希菌為典型的切口感染,案例分析,,醫(yī)院感染按臨床診斷報(bào)告，力求做出病原學(xué)診斷。臨床確診后24小時(shí)內(nèi)通過“東軟”電子病歷系統(tǒng)報(bào)告。報(bào)告流程：①登錄“東軟”電子病歷系統(tǒng) →②點(diǎn)擊“住院醫(yī)囑”→③ 點(diǎn)擊“感染報(bào)告卡”→④點(diǎn) 擊院內(nèi)感染患者完成信息填寫,醫(yī)院感染上報(bào),,正文醫(yī)院感染,醫(yī)院感染電子報(bào)卡,,,醫(yī)院感染電子報(bào)卡常見錯(cuò)誤

19、,不匹配,,醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。,醫(yī)院感染暴發(fā)的定義,,當(dāng)科室（病區(qū)）在7天內(nèi)發(fā)生3例以上疑似或確診的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告感染監(jiān)控科 如發(fā)生5例以上疑似或確診的醫(yī)院感染暴發(fā)事件、發(fā)生特

20、殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告感染監(jiān)控科,醫(yī)院感染暴發(fā)需要醫(yī)生做什么？,,患病率調(diào)查：是利用普查或抽查的方式收集某一特定時(shí)期內(nèi)，即在某一時(shí)點(diǎn)或時(shí)段內(nèi)，調(diào)查病例中處于醫(yī)院感染狀態(tài)的病例數(shù)量，從而描述醫(yī)院感染及其影響因素的關(guān)系。醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查是綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法之一，通過現(xiàn)患率調(diào)查可以了解和掌握醫(yī)院感染的現(xiàn)狀，分析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素，為制定醫(yī)院感染控制措施提供科學(xué)依據(jù)。根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范4.5 c的要求

21、：醫(yī)院感染患病率調(diào)查應(yīng)每年至少開展一次。,醫(yī)院感染患病率調(diào)查,,調(diào)查對(duì)象：調(diào)查期間（一天0:00-24:00）內(nèi)所有住院患者（包含當(dāng)日出院的患者不包含當(dāng)日新入院的患者）。例：調(diào)查時(shí)間定為2016年10月20日，王X X于10月20日3:00出院，李X X于10月20日11:30入院。醫(yī)生于10月20日下午1:00填寫調(diào)查表，此時(shí)調(diào)查對(duì)象應(yīng)包含王X X而不包括李X X。,醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查調(diào)查對(duì)象,,基本資料：住院號(hào)、科室、床號(hào)、姓名

22、、性別、年齡、調(diào)查日期、疾病診斷、切口類型等。醫(yī)院感染情況：感染日期、感染診斷、醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素及相關(guān)性、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱。按科室記錄應(yīng)調(diào)查的人數(shù)與實(shí)際的人數(shù),醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查調(diào)查內(nèi)容,,制定調(diào)查計(jì)劃抽調(diào)、培訓(xùn)調(diào)查人員以查閱運(yùn)行病歷和床旁調(diào)查相結(jié)合的方式調(diào)查填寫醫(yī)院感染患病率調(diào)查表資料分析總結(jié)和反饋,醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查流程,,多重耐藥菌（MDRO）：主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物

23、（每類中至少有1種）同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。全耐藥（PDR）:對(duì)幾乎所有抗菌藥物都耐藥的細(xì)菌。廣泛耐藥（XDR）：除1—2類抗菌藥外，幾乎對(duì)所有類別抗菌藥物不敏感。,多重耐藥菌定義,PDR,XDR,MDRO,,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（M

24、DR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等,醫(yī)院感染防控中的多重耐藥菌,,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)耐萬古霉素腸球菌（VRE）,我們醫(yī)院常見多重耐藥,,多重耐藥菌感染流行三環(huán)節(jié),醫(yī)被污染器械,,對(duì)多重耐藥菌患者由主治醫(yī)生下達(dá)“接觸隔離”的長(zhǎng)期醫(yī)囑并應(yīng)實(shí)施接觸隔離，在患者床頭卡、病例夾

25、粘貼藍(lán)色“接觸隔離”標(biāo)識(shí)。首選單間隔離，條件不允許時(shí)可床旁隔離，不與留置導(dǎo)尿、有開放性傷口或免疫力低下的患者安置在同一病房，同種多重耐藥菌感染患者可同室收治。,多重耐藥菌預(yù)防與控制,,多重耐藥菌預(yù)防與控制,多重耐藥菌患者的診療操作應(yīng)放在最后，醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療、護(hù)理操作中，當(dāng)有可能接觸患者血液、體液時(shí)，應(yīng)戴手套、穿隔離衣或防水圍裙。診療過程中要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。,,正文醫(yī)院感染,多重耐藥菌預(yù)防與控制,,連續(xù)2次培養(yǎng)陰性（每次間隔應(yīng)＞24小時(shí)

26、）或者感染已經(jīng)痊愈無標(biāo)本可送，方可解除隔離，醫(yī)生需下“接觸接觸隔離”醫(yī)囑，并通知責(zé)任護(hù)士做終末消毒。,多重耐藥菌醫(yī)院感染防控,,外出診療：先通知該診療科室，及時(shí)采取感染控制措施。轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院時(shí)，必須在轉(zhuǎn)科記錄或出院小結(jié)中向接收方書面說明培養(yǎng)結(jié)果及對(duì)該患者應(yīng)使用接觸隔離措施，并安排醫(yī)務(wù)人員陪同，向接受方說明對(duì)該患者應(yīng)使用接觸隔離措施。,多重耐藥菌醫(yī)院感染防控,,,手衛(wèi)生的相關(guān)概念手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。

27、洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑應(yīng)具有持續(xù)抗菌活性。,醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生,,牢記口訣：“內(nèi)”“外”“夾”“弓”“大”“立”“腕”,七步洗手法,,手衛(wèi)生的基本原則當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)

28、采用皂液和流動(dòng)水洗手。當(dāng)手部無肉眼可見的污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。,,手衛(wèi)生的“五個(gè)重要時(shí)刻”五個(gè)重要時(shí)刻是世界衛(wèi)生組織（WHO）根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)洗手或衛(wèi)生手消毒指征的高度概括。五個(gè)重要時(shí)刻歸類為：二前三后。（一）二前接觸患者前：測(cè)脈搏血壓、胸部聽診，腹部觸診等。無菌操作前：進(jìn)行侵入性操作、無菌操作或接觸無菌物品前。（二）三后接觸患者后。接觸患者血液、體液、分泌物后。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。,手衛(wèi)