呼吸科常見疾病簡述2016騰中田

1、呼吸科常見疾病簡述,臨床藥學(xué)室 滕中田,總論,呼吸系統(tǒng)疾病是嚴(yán)重危害人民健康的常見病、多發(fā)病，已經(jīng)構(gòu)成影響公共健康的重大問題。2009年衛(wèi)生部全國居民死因調(diào)查結(jié)果表明，呼吸系統(tǒng)疾?。ú话ǚ伟?、慢性肺源性心臟病和肺結(jié)核）在城市的死亡原因中占第四位（10.54%），在農(nóng)村占第四位（14.96%）。呼吸系統(tǒng)疾病不僅發(fā)病率高，許多疾病起病隱襲，肺功能逐漸損害，致殘率也高，給社會和國民經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。,,由于大氣污染、吸煙，人群結(jié)構(gòu)的老齡化

2、等多種因素，呼吸系統(tǒng)疾病的流行病學(xué)和疾病譜分布正在發(fā)生改變。支氣管哮喘患病率出現(xiàn)明顯增高趨勢，肺癌發(fā)病的年遞增率居各種惡性腫瘤之首，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患病率居高不下。肺結(jié)核在我國目前仍屬于高發(fā)傳染病。更應(yīng)該注意的是，盡管新的抗生素不斷問世，但由于病原體的變化和免疫功能受損的宿主增加，肺部感染的發(fā)病率和死亡率仍有增無減。,,癥狀：大致差不多，主要有咳嗽、咳痰、咯血、氣促、呼吸困難、喘鳴和胸痛等，在不同的肺部疾病中，都有各自的特點

3、。體征：支氣管病變以干、濕性啰音為主；哮喘發(fā)作以呼氣相的哮鳴音為主；胸膜炎時可有胸膜摩擦感和摩擦音；氣胸、胸腔積液和肺不張時，可出現(xiàn)氣管移位和患側(cè)呼吸音消失；長期缺氧或支氣管肺癌病人可引起杵狀指（趾）等。,,藥學(xué)人員對臨床相關(guān)疾病有些簡要的了解，也可豐富我們的知識面，針對特定疾病提供更好的藥學(xué)服務(wù),1.支氣管哮喘2.支氣管擴張3.肺炎4.COPD5.肺結(jié)核6.支氣管肺癌,支氣管哮喘,支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥

4、大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的產(chǎn)生，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作、多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,,,,典型癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣相的呼吸困難。癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，并持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，可經(jīng)平喘藥物治療后緩解或自行緩解。夜間及凌晨發(fā)作或加重是典型的臨床特征。有些患者尤其是青

5、少年，哮喘癥狀在運動時出現(xiàn)，稱為運動型哮喘。此外不典型哮喘可分為咳嗽變異性哮喘、胸悶變異性哮喘。,,體征：雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。但非常嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，哮鳴音反而減弱，甚至完全消失，表現(xiàn)為“沉默肺”，是病情危重的表現(xiàn)。胸部X線/CT：可見兩肺透亮度增加，呈過度通氣狀態(tài)，緩解期多無明顯異常。CT部分患者可見支氣管壁增厚、黏液阻塞。,哮喘分急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期,急性發(fā)作期治療：輕度：吸入SABA，第1小時內(nèi)每20分鐘吸入1

6、噴，后每3-4小時吸入1噴，一般<8噴/天，若控制不佳，可加用茶堿緩釋片或吸入SAMA。中度：霧化吸入SABA、SAMA、糖皮質(zhì)激素，也可聯(lián)合靜脈給予氨茶堿，如果效果不佳，需盡早口服激素，同時吸氧。重度、危重度：去除病因和誘因，吸氧，持續(xù)霧化SABA、SAMA、激素混懸液，靜脈給予糖皮質(zhì)激素，靜滴茶堿，補液穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，糾正酸堿失衡，必要時給予機械輔助呼吸。,慢性持續(xù)期治療：哮喘控制后維持3個月可降級，維持一年可停藥,支氣管擴張

7、,定義：大多繼發(fā)于急慢性呼吸道感染后反復(fù)發(fā)生支氣管炎癥，致使支氣管壁破壞，引起支氣管異常和持久性擴張。病因：1.先天性疾病、先天性結(jié)構(gòu)。2.年幼時罹患支氣管肺組織感染。多以咳嗽、咳黃膿痰為主。綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、金葡菌等細(xì)菌感染3.免疫缺陷：低免疫球蛋白血癥，長期口服免疫抑制劑，HIV感染。4.肺結(jié)核愈合后形成瘢痕收縮導(dǎo)致牽拉性支氣管擴張-干性支氣管擴張。多以咯血為主。5.其他：吸入氨氣、氯氣；氣道阻塞；炎癥性腸??；移植。,,1

8、、癥狀：咳嗽、咳痰、咯血。2、體征：可聞及濕性啰音，對以固定濕性啰音為主。病情進(jìn)展致慢性肺源性心臟病及呼吸衰竭時可出現(xiàn)相應(yīng)體征。3、診斷：追問病史有無誘發(fā)因素，臨床有無反復(fù)咳嗽、咳黃膿痰及咯血病史，胸部HRCT見支氣管擴張征，可診斷為支氣管擴張。,三種不同類型：1.柱狀擴張。2.囊狀擴張。3.不規(guī)則擴張：串珠狀，扭曲狀。,治療,1.病因治療。2. 依據(jù)病原學(xué)選擇抗生素，經(jīng)驗性抗感染治療。3.擴張支氣管：存在氣流受限，給予支氣管擴

9、張劑。4.保持呼吸道通暢：體位引流，拍背，祛痰藥及物理治療。5.咯血治療。6.手術(shù)治療：包括切除局限性病變，肺動脈栓塞，肺移植。7.預(yù)防：可注射肺炎球菌及流感疫苗，增強機體免疫力，肺功能康復(fù)鍛煉。,肺炎,定義：指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎。解剖分類：大葉性（肺泡性）肺炎、小葉（支氣管）性肺炎、間質(zhì)性肺炎病因分類：1.細(xì)菌（肺炎鏈球菌、葡萄球菌、肺

10、克、流感嗜血桿菌、鮑曼）2、軍團(tuán)菌、衣原體、衣原體3.病毒性肺炎4.真菌性（念珠菌、曲霉、隱球菌、肺孢子菌、毛霉）5.其他病原體和理化因素。,患病環(huán)境分類,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在在院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁）炎癥。包括具有明確潛伏期的病原體感染而再入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。診斷（新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛2.發(fā)熱3.肺實質(zhì)體征和（或）濕羅音4.WBC>10*10^9

11、/L或<4*10^9/L，伴或不伴核左移5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤影，伴或不伴胸腔積液）以上1-4條中任何一項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺腫瘤、非感染性間質(zhì)性肺疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞疾病浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是指患者入院不存在，也不處于潛伏期，而入院48h后再醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。診斷（1.發(fā)熱超過38℃，2WBC增多或減少，3膿性氣道分泌物4.肺部羅音，或與入院時

12、X線比較，顯示新的炎性病變。）,重癥肺炎,,治療,青壯年、無基礎(chǔ)疾病的CAP患者常用青霉素類、第一代頭孢菌素，亦可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)脂類。對耐藥肺炎鏈球菌可用呼吸喹諾酮類。老年人、有基礎(chǔ)疾病或住院的CAP，常用呼吸喹諾酮，第二、三代頭孢菌素，β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)脂類。HAP常用第二、三代頭孢菌素，β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑、氟喹諾酮或者碳青霉烯類藥物,重癥肺炎,首先應(yīng)選擇廣譜的強力抗生素，并足量、聯(lián)合用藥。重癥CAP常用β-內(nèi)酰胺聯(lián)合大

13、環(huán)內(nèi)脂或氟喹諾酮，青霉素過敏選用氟喹諾酮和氨曲南。HAP可用抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類、 β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑、碳青霉烯類任何一種聯(lián)合氟喹諾酮或者氨基糖苷類，如懷疑MRSA感染可選用萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。,療程,應(yīng)盡早進(jìn)行，一旦懷疑為肺炎應(yīng)馬上給予首劑抗生素，病情穩(wěn)定可從靜脈轉(zhuǎn)為口服。療程7-10天或更長，如體溫正常48-72h臨床穩(wěn)定可停抗生素。標(biāo)準(zhǔn)：1體溫≤37.8℃，2心率≤100次/分，3呼吸頻率≤24次/分，4收縮壓≥9

14、0mmHg，5呼吸室內(nèi)空氣下SaO2≥90%或PaO2≥60mmHg，6精神正常，可口服進(jìn)食。任何一項未達(dá)到則繼續(xù)使用。用藥72h臨床癥狀為改善者，需仔細(xì)分析，做必要的檢查，進(jìn)行相應(yīng)的處理。,COPD,慢性阻塞性肺疾病（COPD），簡稱慢阻肺，是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫。是以氣流受限為特征的肺部疾病，并伴有肺對有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)?；颊呖捎袣獯?、咳嗽、咳痰等癥狀。多由慢性呼吸道疾病如慢性支氣管炎、支氣

15、管擴張發(fā)展而來，氣溫變化大和空氣污染是其爆發(fā)的誘因，該病發(fā)病率逐漸上升。與有害氣體及有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān),致殘率和病死率很高,全球40歲以上發(fā)病率已高達(dá)9%～10%。病因一般是與慢支和阻塞性肺氣腫發(fā)生有關(guān)的因素都可能參與慢性阻塞性肺病的發(fā)病。COPD是一種可以預(yù)防和治療的慢性氣道炎癥性疾病，COPD雖然是氣道的疾病,但對全身的系統(tǒng)影響也不容忽視。世界衛(wèi)生組織將每年11月第三周的周三被定為世界慢阻肺日,,癥狀：（1）慢性咳嗽：通常為

16、首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。（2）咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多；合并感染時痰量增多，常有膿性痰。（3）氣短或呼吸困難：這是COPD的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日常活動甚至休息時也感氣短。（4）喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀。部分患者特別是

17、重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。（5）全身性癥狀：在疾病的臨床過程中，特別在較重患者，可能會發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。合并感染時可咳血痰或咯血。,,診斷：慢性咳嗽、咳痰、進(jìn)行性加重的呼吸困難及有COPD危險因素的接觸史（即使無呼吸困難癥狀）。肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/F

18、VC)是評價氣流受限的一項敏感指標(biāo)。確診需要肺功能檢查，使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%可以確認(rèn)存在不可逆的氣流受阻。根據(jù)FEV1占預(yù)計值的百分比進(jìn)行功能分級。I級（輕度）FEV1≥80%預(yù)計值；II級（中度）50%≤FEV1＜80%預(yù)計值；III級（重度）30%≤FEV1＜50%預(yù)計值；IV（極重度）＜30%預(yù)計值或FEV1＜50%預(yù)計值伴呼吸衰竭,,AECOPD,AECOPD 定義：短期內(nèi)患者的呼吸道癥狀加重，超出了

19、其日常的波動范圍，需要更改藥物治療。導(dǎo)致患者急性加重的最常見原因是呼吸道感染。治療：（1）氧療：改善低氧血癥，血氧濃度的目標(biāo)值為 88%-92%。（2）支氣管舒張劑治療：急性加重治療首選短效支氣管舒張劑，聯(lián)用或不聯(lián)用M受體拮抗劑。（3）全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短患者的康復(fù)時間，改善其肺功能（FEV1）及動脈低氧血癥（PaO2）；并能減少患者病情的早期復(fù)發(fā)、治療失敗，及其住院時間延長等風(fēng)險。推薦劑量為：潑尼松 40

20、mg/ 天，療程 5 天。（4）抗生素：適用于具有下列 3 種主要癥狀者：呼吸困難增加、痰量增多，以及膿痰增多；膿痰增多（5）輔助治療：可根據(jù)患者的病情適當(dāng)選用。包括維持適當(dāng)?shù)捏w液平衡（對于使用利尿劑者尤須注意）；使用抗凝劑；治療合并癥；注意營養(yǎng)支持等。,穩(wěn)定期治療,肺結(jié)核,癥狀：呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰兩周以上或痰中帶血是TB的常見可疑癥狀，累及胸膜可表現(xiàn)胸痛，呼吸困難多見于大量胸腔積液患者。全身癥狀：發(fā)熱：多為長期午后低熱（下午或者傍

21、晚開始升高，凌晨將至正常），乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕。女性患者可有月經(jīng)不調(diào)。,,肺結(jié)核影像特點是病變多發(fā)生在上葉的尖后段、下葉的背段和后基底段，呈浸潤，增殖、干酪病變。易形成空洞和播散病灶。主要確診手段是通過痰結(jié)核分枝桿菌的檢查或者胸水中找分枝桿菌，,,,,對因治療：一、每日用藥方案：1.強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇頓服2個月。2鞏固期：異煙肼、利福平頓服4個月。簡寫2HRZE/4HR 二、間歇給藥方案：1.強化期

22、：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日一次或每周3次，2個月。2鞏固期：異煙肼、利福平隔日一次或每周3次4個月。簡寫2H3R3Z3E3/4H3R3對癥治療：1.少量咯血病人，多以安慰、消除緊張、臥床休息為主，可用氨甲苯酸、酚磺乙胺止血；大咯血可用垂體后葉素收縮小動脈，使肺循環(huán)血量減少達(dá)到止血。2.針對結(jié)核毒性嚴(yán)重者可用糖皮質(zhì)激素，一般潑尼松20mg qd，1-2周，以后每周遞減5mg，用藥4-8周。,支氣管肺癌,起源于支氣管黏膜或腺

23、體的惡性腫瘤。肺癌發(fā)病率為腫瘤的首位，并由于早期診斷不足致使預(yù)后差。目前隨著診斷方法進(jìn)步、新化療藥物及靶向藥物的出現(xiàn)，規(guī)范有序的診斷、分期以及生物學(xué)治療的進(jìn)步，生產(chǎn)率有所提高。然而，想大幅度提高生存率，仍有賴于早期診斷和規(guī)范治療,,解剖學(xué)分類：中央型肺癌和周圍性肺癌組織病理學(xué)分類：非小細(xì)胞肺癌NSCLC（1鱗癌，2腺癌，3大細(xì)胞癌）和小細(xì)胞肺癌SCLC肺部癥狀：1.咳嗽，多為刺激性干咳；2咯血或痰中帶血；3氣短或喘鳴；4發(fā)熱；5體重

24、下降其他癥狀：胸痛、聲音嘶啞、咽下困難、胸腔積液,,,治療,NSCLC：1手術(shù)（Ia,Ib,IIa,IIb期首選）IIIa期年齡、心肺功能和解剖位置合適亦可考慮。不能手術(shù)的NSCLC患者中70%預(yù)后差?？筛鶕?jù)行動評分：0（無癥狀）；1（有癥狀，完全能走動）；2（＜50%時間臥床）；3（＞50%時間臥床）；4（臥床不起）選擇適當(dāng)應(yīng)用化療和放療或支持治療。2放療（I,II期）已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、惡性胸腔積液不考慮。3化療 常用藥物有鉑類、長

25、春瑞濱、吉西他濱、紫杉醇、多西他賽和培美曲塞等。目前一線推薦為含鉑類兩藥聯(lián)合如：DP、TP或NP、吉西他濱+順鉑，二線多推薦多西他賽或培美曲塞單藥治療。無論一線或二線，都應(yīng)給于適當(dāng)支持治療。,,SCLC：以化療為主的綜合治療以延長患者生存期?；煟涸S多化療藥物對未經(jīng)治療或復(fù)發(fā)的SCLC均有較好療效。一線治療可用的化療藥物包括足葉乙苷、伊立替康、鉑類。常用VP方案，3周1次，共4-6周期后重新分期決定是否進(jìn)入完全緩解、部分緩解、無反應(yīng)或