呼吸系統(tǒng)臨床管理王斌

1、小兒呼吸衰竭的臨床管理Management of respiratory failure,南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院全軍兒科中心 王 斌,Signs of Inefficiency呼衰的體征,Thorax Deformations 胸廓變形Distended Abdomen 腹脹Uncoordinated Breathing 呼吸不協(xié)調(diào),小兒呼吸衰竭實質(zhì),小兒通氣和肺泡細(xì)胞換氣功能的障礙臨床標(biāo)準(zhǔn) ：

2、 I型呼吸衰竭 PaO2≤6.67kPa (50mmHg)。 II型呼吸衰竭 PaO2≤6.67kPa , PaCO2≥6.67kPa。 輕癥 PaCO2 6.67～9.33kPa (50～70mmHg)。 重癥 PaCO2＞9.33kPa。,,小兒呼吸衰竭的常見原因,,,影響參與呼吸的器官系統(tǒng)功能的因素,Increasing Workload resu

3、lts in : 作功負(fù)荷增大導(dǎo)致Increased metabolic Need of Respiratory Muscles 呼吸肌的代謝需求增加Higher Catecholamine Release 兒茶酚胺釋放增加Redistribution of Perfusion to Respiratory Muscles 呼吸肌灌流再分布Distributive Shock 休克,Pathoph

4、ysiologic Alteration with progression of Respiratory Failure進(jìn)行性呼衰的病理生理改變,Clinical Sign of Energetic Failure能量衰竭的臨床體征,Decreased spontaneous Motoractivity ?only breahing“ 自主活動減少，只有呼吸Vasoconstriction of Skin 皮膚血管收縮Cir

5、culatory Shock with 休克Increased Heart Rate 心率增快Metabolic Acidosis 代酸Apnea 呼吸暫停,小兒呼吸衰竭的監(jiān)測,呼吸系統(tǒng) 氣喘 呼氣呻吟 呼吸音弱或者無呼吸音 鼻翼扇動 胸壁收縮 呼吸急促、緩慢、暫停 發(fā)紺心臟 心動過緩或極度心動過速 低血壓或高血壓 毛細(xì)血管充盈時間延長,,大腦

6、 煩躁不安 易激惹 頭痛 神志模糊 驚厥 昏迷全身情況 疲勞 大汗淋漓,,（一）臨床癥狀和體征,(二)實驗室檢查：血氣指標(biāo),I型呼吸衰竭 PaO2≤6.67kPa (50mmHg)。II型呼吸衰竭 PaO2≤6.67kPa , PaCO2≥6.67kPa。 輕癥 PaCO2 6.67～9.33kPa (50～70mmHg)。 重癥 P

7、aCO2＞9.33kPa。,呼吸衰竭病情分級,摘自：人民衛(wèi)生出版社〈診斷學(xué)〉第五版。P556,(三)呼吸衰竭的儀器監(jiān)測,無創(chuàng)監(jiān)護(hù) 一般生理狀態(tài)的監(jiān)護(hù) 皮膚O2電極 皮膚CO2電極 連續(xù)性無創(chuàng)監(jiān)測的動脈血樣飽和度SaO2 （脈搏氧計）呼氣末CO2監(jiān)測 機(jī)械通氣的病人呼吸機(jī)自身檢測參數(shù),有創(chuàng)監(jiān)測定期動脈血樣血氣分析。 臍動脈插管。 肺動脈插管。,（四）一些監(jiān)測指標(biāo)的臨床意義,肺泡—動脈血氧分壓差[ P(A-a)O2]。該項

8、指標(biāo)代表氧氣通過肺泡交換進(jìn)入毛細(xì)血管的能力；病理情況下P(A-a)O2增大表示肺受累致氧合障礙?；旌响o脈血氧分壓PVO2。混合靜脈血或中心靜脈血，指全身各部分靜脈血混合后的靜脈血，通常是通過右心導(dǎo)管取自肺動脈、右心房或者右心室的血。PaO2 與PVO2之差反映組織攝取利用氧的能力，正常值0.8kPa，該值縮小，說明組織攝取耗氧能力障礙，反之則說明組織需氧耗氧增加。,氧合指數(shù)（OI，PaO2/fiO2）。衡量氧氣交換能力的指標(biāo)。OI可隨

9、fiO2的增加而增大，但在一定程度上，降低了吸入氣氧濃度對氧分壓的影響，使變化范圍減少，一般為430~560mmHg，理論上的最大值為660mmHg。順應(yīng)性（compliance）。有靜態(tài)順應(yīng)性（Cs）和動態(tài)順應(yīng)性(Cd)。前者是氣流消失后單位壓力變化時潮氣量的變化，反映胸肺阻力；后者則為呼吸運動時單位壓力下的潮氣量變化，不僅受到胸肺阻力的影響，也顯著受氣道阻力變化的影響。機(jī)械通氣時的計算公式為Cs=潮氣量/（平臺壓—呼氣末壓），Cd

10、=潮氣量/（峰壓—呼氣末壓）。,內(nèi)源性PEEP（PEEPi）。呼氣末肺組織恢復(fù)功能殘氣位時，不能恢復(fù)至彈性平衡容積，肺組織的彈性回縮力將大于胸廓的彈性擴(kuò)張力，呼氣末仍可存在呼出氣流，肺泡壓力仍然大于大氣壓，這部分壓力就是PEEPi。一般的呼吸情況下，甚至ARDS患者輕度的PEEPi可以改善換氣，不需處理，但哮喘患者和COPD患者無嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙，PEEPi無任何優(yōu)點，需積極處理。呼氣末CO2分壓（PetCO2）:反映肺泡氣CO2分壓

11、的變化。呼吸頻率顯著增快時可能采集不到實際肺泡氣影響準(zhǔn)確性。,小兒呼吸功能維護(hù)和替代,呼吸衰竭一經(jīng)診斷，甚至在懷疑患兒有呼吸衰竭可能性的存在的時候，就應(yīng)立即按呼吸衰竭的要求進(jìn)行正確的處理 。,（一）臨床一般處理----氧療,（二）糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,糾正酸中毒。呼吸衰竭病人通常都合并代謝性酸中毒，及時的糾正酸中毒對于保護(hù)器官功能，提高搶救成功率均有積極的意義。防止和糾正休克。呼吸衰竭，合并酸中毒等多因素的影響，患兒容易出現(xiàn)微循環(huán)障礙，及時

12、地糾正休克對于搶救的成功也十分重要。水電解質(zhì)平衡和熱量的供應(yīng)。部分病人治療過程中，雖然生命體征很快可以控制平穩(wěn)，但長時間需要輔助呼吸或氧療，有可能與液體供應(yīng)不足、營養(yǎng)不良有關(guān)。,（三）表面活性物質(zhì)應(yīng)用,原理：對于早產(chǎn)兒肺透明膜病和成人急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），其發(fā)病機(jī)理有相似之處，就是肺表面活性物質(zhì)的缺乏 優(yōu)越性：外源性肺表面活性物質(zhì)目前已經(jīng)有正式批準(zhǔn)的進(jìn)口制劑，可以作為替代治療的手段，迅速改善肺泡表面張力，防止肺泡萎陷，改善

13、通氣，從而進(jìn)一步避免由于缺氧酸中毒導(dǎo)致多器官功能衰竭，大大提高呼吸窘迫的搶救成功率 適應(yīng)癥：呼吸窘迫綜合征病人，尤其是新生兒肺透明膜病，預(yù)防及治療性用藥效果均比較好。局限性。藥品來源比較困難，價格昂貴 。,（四）機(jī)械通氣：（下部分詳述）（五）體外膜氧合ECMO（六）NO吸入,機(jī)械通氣,,,,（一）氣管插管,氣管插管應(yīng)該由有經(jīng)驗的醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行，插管應(yīng)在20秒鐘內(nèi)完成，實施插管的前后應(yīng)給予高濃度氧氣吸入1分鐘。如果一次插管不成功

14、，患兒在吸氧情況下生命體征尚可的情況下，應(yīng)等患兒充分吸氧休息，再進(jìn)行第二次插管。喉鏡暴露聲門后，應(yīng)立即清理干凈呼吸道，患兒聲門痙攣時不要強(qiáng)行插入。選擇口徑大小適當(dāng)?shù)臍夤懿骞埽t容易漏氣，太大則容易對聲門和氣管壁造成損傷。氣管插管可經(jīng)口腔或鼻腔，兩者沒有明顯差別，經(jīng)鼻腔容易固定，但有人認(rèn)為容易造成鼻腔結(jié)構(gòu)破壞。,（二）機(jī)械通氣方式,1．控制通氣（control ventilation, CV,C）通氣量及通氣方式全部由呼吸機(jī)決定

15、，與自主呼吸無關(guān)。分壓力控制通氣和容量控制通氣。（1）容量控制通氣(volume control ventilation, VCV)：即傳統(tǒng)意義上的控制通氣，也簡稱CV。潮氣量、呼吸頻率、吸呼氣時間比完全由呼吸機(jī)控制。其壓力變化為間歇正壓，可為容量（比例）或時間轉(zhuǎn)換。（2）壓力控制通氣（pressure control ventilation，PCV）:分兩種基本類型。一是傳統(tǒng)意義上的通氣模式，即壓力轉(zhuǎn)換式；一是時間或比例轉(zhuǎn)換式

16、，壓力為梯形波或方波，流量為遞減波。后者已逐漸取代前者。,2.輔助通氣（assist ventilation, AV）通氣量（或壓力）由呼吸機(jī)決定，但由自主呼吸觸發(fā)，呼吸頻率和吸呼氣時間比隨自主呼吸變化，可理解為控制模式同步化。也分為容量輔助通氣（volume assist ventilation，VAV）和壓力輔助通氣（pressure assist ventilation，PAV）。,3.輔助/控制通氣（A／CV，或A／C

17、）是上述兩種通氣方式的結(jié)合，也分定容型（VA／CV，A／C〕和定壓型（P-A／CV,或P-A／C）。自主呼吸能力超過預(yù)設(shè)呼吸頻率為輔助通氣，低于預(yù)設(shè)呼吸頻率則為控制通氣。預(yù)設(shè)呼吸頻率起“安全閥”作用，有利于防止通氣過度或不足，也有利于人機(jī)的配合?，F(xiàn)代呼吸機(jī)多用此方式取代單純控制通氣和輔助通氣。,4.間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation，IMV）上述通氣方式總的特點是：不管自主呼吸次數(shù)多少

18、和強(qiáng)弱，呼吸機(jī)皆按預(yù)設(shè)值（潮氣量或壓力等），對每次呼吸給予通氣輔助，故稱謂持續(xù)指令通氣（ continous mandatory ventilation，CMV）。而IMV的特點則是呼吸機(jī)間斷發(fā)揮通氣作用，每兩次機(jī)械通氣之間是自主呼吸，此時呼吸機(jī)只提供氣量。在自主呼吸期間可加各種“自主性通氣模式”。間歇指令通氣分容積控制間歇指令通氣（VC-IMV，IMV）和壓力控制間歇指令通氣（PC-IMW）。VC-IMV是傳統(tǒng)意義上的間歇指令通氣

19、，每次機(jī)器輸送的潮氣量是恒定的，PC-IMV的自變量則是壓力。,5.同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation， SIMV）即IMV同步化，特點是呼吸機(jī)皆設(shè)定一定的觸發(fā)窗，一般為呼吸周期時間的后25％。在這段時間內(nèi)，自主吸氣動作可觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，若無自主呼吸，在下一呼吸周期開始時，呼吸機(jī)按IMV的設(shè)置要求自動送氣（圖）?，F(xiàn)代呼吸機(jī)的IMV皆有同步功能，此時IM

20、V和SIMV有相同的含義。,反映通氣周期中容積隨時間變化，同時也可以看成是潮氣量的曲線（積分）,6.壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSV）自主呼吸觸發(fā)和維持吸氣過程（間接影響吸呼氣的轉(zhuǎn)換），呼吸機(jī)給予一定的壓力輔助。壓力波為方波，流速為遞減波，流速轉(zhuǎn)換。吸氣流速、潮氣量、呼吸頻率受自主呼吸能力和通氣壓力的雙重影響，是目前最常用的通氣模式。無自主呼吸的患者不能使用；呼吸中樞興奮性顯著降低、神經(jīng)肌

21、肉嚴(yán)重病變、吸肌極度疲勞的患者不宜應(yīng)用；氣道阻力顯著增高，胸肺順應(yīng)性顯著降低的情況下易導(dǎo)致通氣不足，也不宜單獨使用。,7.持續(xù)氣道內(nèi)正壓（continuous positive airway pressure, CPAP）呼吸機(jī)在整個呼吸周期中只提供一恒定的壓力，整個通氣過程由自主呼吸完成。實質(zhì)是以零壓為基線的自主呼吸基線上移。其作用相當(dāng)PEEP。,8.嘆氣樣通氣（sigh）相當(dāng)于自然呼吸中嘆氣樣呼吸，潮氣量大小增加0.5～1.5倍，其

22、作用是擴(kuò)張陷閉的肺泡，多在容量輔助／控制通氣時發(fā)揮作用，部分呼吸機(jī)是通過增加PEEP（潮氣量不變）達(dá)到嘆氣樣呼吸的作用。,（四）機(jī)械通氣的參數(shù),潮氣量不同教科書推薦的潮氣量有所不同，基本上在5～10ml/kg體重。定容型通氣，潮氣量是預(yù)設(shè)值，而定壓型通氣是因變量。,通氣壓力 在25cmH2O壓力以下是比較安全的，但由于病人肺順應(yīng)性千差萬別，要根據(jù)病人胸廓擴(kuò)張情況、肺呼吸音、以及檢測的潮氣量等因素進(jìn)行及時地調(diào)整。 顯示的壓

23、力實質(zhì)上是連接管路近患者端的壓力 壓力變化的最高壓力稱謂峰壓 在吸氣未若堵塞呼氣口。。。平臺壓,,氣流量：有時呼吸機(jī)需要一個基本的系統(tǒng)要求的氣流量，因此在設(shè)定的時候不能低于此數(shù)。一般新生兒可選用4～6L/m。吸氣時間、呼吸頻率、吸呼比：這三個參數(shù)互為因變量，一般新生兒的呼吸頻率在30～60次／分，吸呼比1：1～2。在常頻呼吸機(jī)，如呼吸頻率>80次／分則影響氣體的有效呼出。,氧氣濃度：開始使用呼吸機(jī)時氧氣濃度可以適當(dāng)給高，可以

24、使用80％氧氣甚至純氧，以使機(jī)體迅速改善缺氧狀態(tài)，然后根據(jù)病人病情變化下調(diào)。60％以上濃度屬于高濃度氧，不宜長時間吸入。PEEP: 通常情況下，可以用3～5cmH2O的PEEP，而RDS、肺出血等病人則需要較高的PEEP，可以到6～10cmH2O。,（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測----流速曲線,（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測----壓力/容積環(huán),,（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測----壓力容積環(huán),（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測---

25、-壓力容積環(huán),（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測----壓力容積環(huán),（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測----壓力容積環(huán),（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測----流速容積環(huán),（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測----流速容積環(huán),（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測----流速容積環(huán),,（六）撤機(jī),撤機(jī)的條件要求：原發(fā)病的痊愈或好轉(zhuǎn)。這是呼吸衰竭能得到治愈或改善的根本所在，否則即使暫時可以撤機(jī)，呼吸衰竭有可能再次發(fā)生。極低出生體重兒體重開始增長，營養(yǎng)狀態(tài)

26、好。病人咳嗽發(fā)射存在，以自行清理呼吸道分泌物。自主呼吸較強(qiáng)，能保證有效的呼吸運動。參數(shù)要求低：氧濃度40％以下，最好30％以下；SIMV模式下預(yù)設(shè)呼吸頻率<10次／分，或者CPAP能維持和正常氧合狀態(tài)。,Essential Conditions for successful Extubation:成功拔管的基本條件,FIO2 1.5 kg 5ml/kg 潮氣量Duration > 24 hours 以上條件

27、持續(xù)時間,Facultative Conditions for successful extubabtion:成功拔管的特定條件,Compliance > 1 ml/cmH2O 順應(yīng)性> 0.75 ml/cm H2O 0.5 ml/cm H2O > 1.5 kgCertain Tube Leakage 有明確的插管氣漏No additional metabolic burdens ( e.g fever)

28、 無額外的代謝負(fù)擔(dān)（如，發(fā)熱）Normal Hemoglobin Hb正常Normal Gastro-intestinal Function & Growth 正常的胃腸功能和生長,撤機(jī)失敗的原因,（七）機(jī)械通氣的管理,氣道護(hù)理。定時人工排痰，清除通氣管路的分泌物，同時注意觀察氣道濕化的情況；痰液粘稠時可以在氣道內(nèi)滴入氣管保養(yǎng)液和霧劃吸入，并可翻身拍背吸痰。氣管插管的固定。要經(jīng)常注意有沒有氣管插管的松

29、動或患兒是否有發(fā)聲。呼吸機(jī)狀態(tài)檢查。查看有沒有報警或既往報警的記錄，各種儀表顯示指標(biāo)是否正常。做好記錄。包括病情變化、參數(shù)調(diào)整、病人血氣狀態(tài)人機(jī)對抗觀察處理。,（八）機(jī)械通氣常見問題,（七）機(jī)械通氣常見問題（續(xù)）,（九）兒科常見機(jī)械通氣并發(fā)癥,（七）兒科常見機(jī)械通氣并發(fā)癥（續(xù)）,肺支氣管發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia)慢性肺疾病(chronic lung disease),,Supine che

30、st radiograph obtained at 1 week of age reveals a ground glass appearance to the lungs.,,,,Supine chest radiograph obtained in the same patient at 1 month of age shows the development of small cystic lucencies in the lun

31、gs.,Supine chest radiograph obtained in the same patient at 2 months of age shows continued development of small cystic lucencies in the lungs,(十)機(jī)械通氣的一些新進(jìn)展—比例輔助通氣,原理：對于有自主呼吸的病人，根據(jù)病人觸發(fā)呼吸時的吸氣動作的幅度，在容量和流速兩個方面按一定的比例進(jìn)行支持，以克服

32、病人自主呼吸時的氣道阻力和胸廓彈性回縮阻力，使病人自主呼吸更舒適，更“象”自主呼吸。,,Mechanics of breathing,,Model,,,Lung,Prm,respiratory muscles,resistance,compliance,,,,,,Pres,Pel,V,,resistance R (kPas/l),compliance C (ml/mbar)elastance E ( mbar/ml),pre

33、ssure (mbar),(pneumatical symbols),,Proportional Assist Ventilation,assistant inspiratory pressure,flow,volume,Flow Proportional Assist Ventilation (V‘PAV),flow-gain,volume-gain,The ventilator has the property of a resi

34、stance:Negative Ventilator Resistance NVR,Volume Proportional Assist Ventilation (VPAV),,,,The ventilator has the property of an elastance:Negative Ventilator Elastance NVE,,,Technique of PAV,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

35、,,,,,,,,,,,,,,,,,+,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,I,n,t,e,g,r,a,-,t,i,o,n,s,a,f,e,t,y,c,i,r,c,u,i,t,g,a,i,n,v,o,l,u,m,e,g,a,i,n,f,l,o,w,C,P,A,P,v,e,n,t,i,l,a,t,o,r,,,P,n,e,u,m,o,-,t,a,c,h,o,g,r,a,p,h,,,pressure,flow-signal,volume-s

36、ignal,control input,sensor input,KR,KE,,優(yōu)越性：病人感覺舒適，極少呼吸對抗，參數(shù)設(shè)置少，機(jī)器就象病人的“奴隸”一樣。,“Stephanie“(Proportional Assist Ventilation),,,Proportional AssistVentilation,,,適應(yīng)癥：特別適用于自主呼吸比較強(qiáng)而呼吸肌肉比較弱的病人，如早產(chǎn)兒；適用于恢復(fù)期撤機(jī)前的病人。,,局限性：輔助通氣失控，

37、自動化測定呼吸參數(shù)和調(diào)節(jié)問題未完全解決。商用機(jī)器少。,,…PAV safely maintains gas exchange with small transpulmonary pressure changes compare with A/C and IMV. It may therefore offer a way of reducing the incidence of chronic lung disease in low bi

38、rth weight infant. (Schulze, A. et al………J Pediatr.1999 sep;135(3):339-),(十)機(jī)械通氣的一些新進(jìn)展—高頻振蕩通氣HFOV,原理：通過活塞或者其他機(jī)械裝置，使空氧混合后的氣體產(chǎn)生振蕩，用小于生理潮氣量和高于正常呼吸頻率4倍以上的呼吸頻率進(jìn)行通氣，吸氣和呼氣都是主動的。在高頻通氣過程中，氣體的交換與常頻通氣的交換有所不同，由于氣體的高頻振蕩，通過擺

39、動性對流攪拌作用、對流性擴(kuò)散等使氣體分子擴(kuò)散效應(yīng)增強(qiáng)。,,humidifier inside patient circuit,,Principles of HFO:Piston Pump or Loudspeaker,,,,,,,,MAP,impedance tube(high impedance for fosc ),,,,,,,,,stenosis for MAP(high resistance for spont. br

40、eathing),,,HFOV only in combination with CPAP,,piston,CPAP + HFOV (spontaneous breathing),flow of spontaneousbreathing,Very littlepressure changedue to spontaneous breathing,,,,oscillatory flow,,,,,HFO + CMV + Pres

41、sure Control,,HFOV during wholebreathing cycle,,,,Initial settings for HFOV,FiO2: 1.0Mean Airway Pressure: 2-6 cm H2O higher than conventional ventilation.Bias flow: 15 L/minFrequency: 10-15 Hz in neonates, 6-10 H

42、z in older patients.Inspiratory time: 33 %Power: 2.0-4.0 (amplitude 20-30 cm H2O),Oxygenation management,Increase MAP until saturations reach >90%Then, decrease FiO2 progressively down to < 0.60.If saturations

43、drop below 90% then increase MAP.,Switch back to conventional ventilator,HFOV can be weaned gradually to CPAP by lowering the Amplitude. (in small infants)Switch to conventional once: (in pediatric pts)MAP < 15 cm

44、H2OFiO2< 0.50adequate gas exchangeimproving pulmonary function,Successful switch from HFV to conventional ventilation,Adequate oxygenation and ventilationFiO2 <60rate<30 bpmPIP < 30 cm H2O,,優(yōu)越性：氣體分子彌散效果

45、好、氣道壓力及吸氣潮氣量低，可改善常頻通氣下氧合不足病人的氧合情況，且不至于產(chǎn)生氣道損傷。也可以和常規(guī)通氣方式結(jié)合使用。,,適應(yīng)征：適應(yīng)征于常頻呼吸是一樣的，其使用的優(yōu)越性主要是對于在常規(guī)正壓通氣時，需要較高通氣壓力和潮氣量的患者、和發(fā)生氣壓傷及其高危因素患者、循環(huán)功能不穩(wěn)定患者。從理論上講，新生兒和小嬰兒對通氣壓力比較敏感，更適宜高頻振蕩通氣。,,HFOV, when applied early and when the clinic

46、 strategy of maintenance of optimal lung volume is used, improves oxygenation in the acute stage of RDS, reduce the need of surfactant administration ,and can decrease the injury to lung tissue even in extremely immatur

47、e mewborn…… (Palvka,r. et al. ….Intensive care med. 1999 Jan; 25(1):69),(十)機(jī)械通氣的一些新進(jìn)展— NO吸入療法,原理：NO是一種內(nèi)源性的血管擴(kuò)張劑，目前認(rèn)為NO激活鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）,提高平滑肌內(nèi)環(huán)鳥苷酸（cGMP）水平，使血管平滑肌擴(kuò)張；此外NO 還作為一種NANC遞質(zhì)參與血管張力的調(diào)節(jié)。在肺動脈高壓和、通氣血流比例失調(diào)時，吸入NO使肺

48、動脈擴(kuò)張，使上述情況得到改善。,Schematic of vasoconstriction of pulmonary bed with normal and atelectatic alveoli. B. Nitroprusside (NTP) causes non-selective vasodilation of all pulmonary arteries, which may worsen ventilation-perfusi

49、on (V/Q) matching. C. Inhaled nitric oxide (NO) dilates only ventilated alveoli, an outcome that improves V/Q matching. (From Lunn R: Subspecialty clinics: Anesthesiology; Inhaled nitric oxide therapy. (Mayo Clin Proc 19

50、95; 70:247-255; with permission.),,優(yōu)越性：NO可以使血管擴(kuò)張，吸入的NO選擇性作用于肺血管，可以使肺血管阻力減少，改善肺血流；NO對肺的免疫功能有調(diào)節(jié)作用，同時有研究表明NO是一個重要的抗炎分子；NO作用于氣道平滑肌NANC神經(jīng)受體，維持氣道平滑肌張力。,,適應(yīng)癥：持續(xù)性肺動脈高壓是新生兒疾病中主要適應(yīng)癥。國外有META分析認(rèn)為NO吸入對于早產(chǎn)兒呼吸衰竭沒有作用。,,局限性：高濃度氧與高濃度NO結(jié)合產(chǎn)

51、生NO2，可對氣道黏膜和肺泡表皮細(xì)胞造成損傷。NO需要專門的吸入裝置，比較昂貴，醫(yī)用NO氣源缺乏。,中國循證醫(yī)學(xué)中心 新生兒組 一篇譯文 Cochrane Review: Inhaled nitric oxide for respiratory failure in preterm infants,評價者：Barrington KJ, Finer NN 結(jié)論：目前沒有一篇已經(jīng)發(fā)表的

52、研究支持在早產(chǎn)兒中使用一氧化氮吸入療法。除了作前瞻性隨機(jī)對照試驗外，不應(yīng)對早產(chǎn)兒使用一氧化氮吸入療法。 http://www.chinacochrane.org/index-chinese-1.htm,(十)機(jī)械通氣的一些新進(jìn)展—液體通氣,.原理: 利用具有攜帶氧氣和二氧化碳能力的液體物質(zhì)作為通氣介質(zhì)進(jìn)行機(jī)械通氣。目前比較受推崇的液體介質(zhì)是全氟化碳（perfl

53、uorocarbin,PFC）。這是一種惰性物質(zhì)，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，表面張力低，對氧氣和二氧化碳有高度的可溶性。但全液體通氣技術(shù)要求復(fù)雜，近年來國外發(fā)展了將常規(guī)通氣和PFC氣道內(nèi)應(yīng)用結(jié)合氣來的技術(shù)，就是所謂部分液體通氣（PLV）。,Schematic of the perfluorochemical compound perflubron (LiquiVentR; lliance Pharmaceutical, San Diego, CA)

54、. This low molecular weight (499; 8F17Br) compound is very stable, is biologically inert, and is not metabolized.,,Illustration of PLV in a preterm infant. 1. The ventilator warms and oxygenates PFC liquid during slow in

55、stillation. 2. As liquid enters the side port of the endotracheal tube, the ventilator carries PFC to the distal areas of the lung. 3. As PFC liquid accumulates in the lungs, atelectatic regions of the lungs are expanded

56、 from A to B. 4. Oxygen and carbon dioxide are exchanged between alveolar PFC liquid and blood passing through the pulmonary capillaries. 5. Carbon dioxide is removed in expired gases by the ventilator.,Chest radiographi

57、c changes in an 11-month-old infant with acute respiratory distress syndrome that has persistent pulmonary consolidation despite 3 weeks of extracorporeal life support (A). The radiopaque perflubron shows gradual lung vo

58、lume recruitment after 4 (B) and 24 (C) hours of partial liquid ventilation. This lung recovery persists after extracorporeal life support and partial liquid ventilation is stopped (D).,Tidal pressure-volume loops from a

59、 full-term infant with congenital diaphragmatic hernia before (pre), during (4 and 24 hrs), and 48 hours after PLV. The increasing slope of the loops over time depicts an increase pulmonary compliance.,,優(yōu)越性。氧氣和二氧化碳的溶解度PF

60、C極高 ，是更加有效的的氣體轉(zhuǎn)運介質(zhì)；PFC防止肺泡塌陷，可使塌陷肺泡復(fù)張；液體通氣時肺泡內(nèi)沒有氣－液界面，且PFC表面張力低，有利于治療NRDS；還有調(diào)節(jié)肺內(nèi)血流分布、局部炎癥介質(zhì)抑制、促進(jìn)分泌物排出等作用。,,適應(yīng)癥。目前動物實驗比較多，主要做新生兒的呼吸窘迫綜合征模型的試驗治療。近10年美國有臨床研究的逐步開展，但病例數(shù)不多，就目前的臨床效果看來，用液體通氣治療即行呼吸窘迫綜合征和急性呼吸衰竭，可顯著改善肺順應(yīng)性和換氣功能。,,…

61、…surfactant delivery with PLV, as compared to CMV alone, to be an improved method of delivering surfactant in MAS and suggest the possible utility of SF/PLV combination therapy for its treatment of other etiologies of n

62、eonatal respiratory distress. (Chappell, S E et al. …………Respir-Med. 2001 jul; 95(7):612 ),,局限性：技術(shù)手段比較復(fù)雜，即是是PLV也如此；PFC使用的細(xì)節(jié)問題有待解決，如怎樣使之在兩肺均勻分布、使用劑量、長期使用的并發(fā)癥等；使用液體通氣的策略。,(十)機(jī)械通氣的一些新進(jìn)展—體外膜氧合,原理：利用體外膜肺，從機(jī)體引出部分缺氧的血

63、液，進(jìn)行氧合和二氧化碳交換，再通過泵將血液送回機(jī)體。該項技術(shù)主要是從心臟手術(shù)的人工心肺機(jī)技術(shù)中逐漸獨立發(fā)展而來。,,原理：利用體外膜肺，從機(jī)體引出部分缺氧的血液，進(jìn)行氧合和二氧化碳交換，再通過泵將血液送回機(jī)體。該項技術(shù)主要是從心臟手術(shù)的人工心肺機(jī)技術(shù)中逐漸獨立發(fā)展而來。,,,適應(yīng)癥：新生兒肺透明膜病、重癥胎糞吸入綜合癥、新生兒持續(xù)肺動脈高壓、先天性膈疝、心臟手術(shù)后并發(fā)肺動脈高壓等。,,局限性：ECMO不是治療性手段，只能延長患兒的生存時