喉咽反流疾病

1、喉咽反流疾病的診斷與治療laryngo-pharyngeal reflux LPR林續(xù) 衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司,喉咽反流性疾病,（ laryngopharyngeal reflux disease,LPRD）1968年由Delahunty等首次提出,,是指由胃食管反流至喉和咽部,,從而造成的咽喉炎、咽喉接觸性潰瘍和肉芽腫等病理改變，臨床表現(xiàn)為聲嘶、喉咽部異物感、咳嗽、呼吸困難等癥狀,LPRD與GERD是同一

2、種疾病嗎？,反對(duì)：是獨(dú)立的疾病 理由：1 發(fā)病機(jī)制不同 2 臨床表現(xiàn)不同 3 2002年美國(guó)耳鼻喉頭頸外科學(xué)會(huì)命名支持： 1胃內(nèi)容物逆行進(jìn)入咽喉，食管外并發(fā)癥 2 超過(guò)50%的咽喉嘶啞患者有反流相關(guān)性 疾病 Koufman JA Aviv JE Casiano RR et al. Laryngop

3、haryngeal reflux position statement of the committee on speech voice and swallowing disorders of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2002 127 32-35. P. S. N. Murthy;

4、Controversies and dilemmas in laryngopharyngeal re? ux disease:a new paradigm of airway manifestations of a gastrointestinal disease Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 61(Suppl 1):1¤C,4,發(fā)病機(jī)制：LPR ：可能為上食管括約肌功能障礙G

5、ERD：主要為下段食管功能障礙,喉咽反流（LPRD ）與胃食管反流病（GERD）的不同點(diǎn),5,GERD: 異常數(shù)量的反流通過(guò) 食管下端括約肌進(jìn)入食管 LPRD: 反流通過(guò)上端括約肌 經(jīng)喉的背側(cè)進(jìn)入喉腔和咽部,6,LPR 與GERD的不同點(diǎn),癥狀：LPR 主要癥狀：晨起聲嘶、咽異物感、口臭、發(fā)音準(zhǔn)備延長(zhǎng)、經(jīng)常咽喉痛、持續(xù)清嗓、咳嗽、哮喘等GERD 主要癥狀：反酸、噯氣、胸骨后疼痛、燒心,7,LPR 與GERD的不同點(diǎn),臨床表

6、現(xiàn)：LPR ：主要表現(xiàn)為喉、咽彌漫性充血，典型特征表現(xiàn)為披裂、后聯(lián)合區(qū)和聲帶的水腫、充血，甚至咽喉接觸性潰瘍和肉芽腫等。GERD ：主要為食管彌漫性充血、水腫、潰瘍等。,8,尚不十分清楚，但有學(xué)者做過(guò)估計(jì)– 7 - 10% 的美國(guó)成年人每天都有燒心癥狀(Locke GR, 1997, Gastroenterology 112:1448 1448-56)– 10% 的喉及嗓音病患者存在LPR(Koufman, 198

7、8, J Voice, 78 , 78-89)– 50% （57/11357/113）的喉及嗓音病患者有經(jīng)pH監(jiān)測(cè)證實(shí)的反流(Koufman, 2000, , Otolaryngol OtolaryngolHead Neck Head Surg Surg., 448., 448--450)– 50% 因嗓音障礙尋求治療的患者有LPR的癥狀和體征(Coyle et al (2001) Shifts in relative pr

8、evalence of laryngeal p(pathology athology in a treatment seeking population. JOV, 15,3, 424 424--441.),胃食管反流病和反流性咽喉炎的患病率,LPR的診斷,雖然一些癥狀體征和檢查可以提示LPR的存在，但未發(fā)現(xiàn)其獨(dú)有的特征。我國(guó)目前尚缺乏統(tǒng)一的臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),10,幾個(gè)重要的診斷手段,雙探針24小時(shí)PH測(cè)定反流癥狀指數(shù)量表（ the

9、 Reflux Symptom Index RSI） 反流體征量表 Belafsky （reflux finding score RFS ）質(zhì)子泵抑制劑（ PPI）的診斷性治療,11,質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibtors,PPI）的診斷性治療,PPI是目前LPR最有效的治療藥物L(fēng)PR的治療需要足量，足期用藥PPI對(duì)LPR的診斷性治療的有效性和準(zhǔn)確性與PPI的治療量與時(shí)間有密切關(guān)系,12,LP

10、R的治療,根據(jù)臨床癥狀將LPR分為三度：1，輕度：主要表現(xiàn)為間歇性發(fā)聲不良，慢性喉異物感、慢性咽炎、吞咽困難檢查發(fā)現(xiàn)后聯(lián)合炎癥2，中度：癥狀加重影響日常生活,大多數(shù)病人出現(xiàn)間斷性聲嘶3，重度；表現(xiàn)為氣道阻塞，聲門(mén)或聲門(mén)下狹窄)、喉痙攣、哮喘等,13,LPR的治療,1，輕度：禁止吸煙、飲酒雷貝拉唑劑量10mg/bid ，持續(xù)治療2個(gè)月2，中度：PPI雷貝拉唑劑量10mg/bid，持續(xù)治療6個(gè)月,入睡前服用H2受體拮抗劑

11、3，重度：雷貝拉唑劑量10mg/bid ，持續(xù)治療個(gè)月6必要時(shí)手術(shù)胃底反折術(shù)治療，須根據(jù)患者年齡和全身情況綜合考慮,波利特產(chǎn)品優(yōu)勢(shì),通用名稱：雷貝拉唑鈉腸溶片主要成分：雷貝拉唑鈉性狀：本品為淡黃色腸溶包衣片規(guī)格：10mg適應(yīng)癥：胃、十二指腸潰瘍、吻合口潰瘍、反流性食管炎、卓-艾綜合癥。輔助用于胃、十二指腸潰瘍患者根除幽門(mén)螺桿菌,簡(jiǎn)明處方資料,[適應(yīng)癥] 胃、十二指腸潰瘍、吻合口潰瘍、反流性食管炎、卓-艾綜合癥。輔助用于胃、

12、十二指腸潰瘍患者根除幽門(mén)螺桿菌,[服藥與進(jìn)食] [+ 整片吞服。] 空腹或餐后服用均可[藥物相互作用] 禁與阿扎那韋合用。 慎與地高辛、甲基地高辛、依曲康唑、吉非替尼、含氫氧化鋁凝膠/氫氧化鎂的制酸劑合用。 詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)。[規(guī)格/包裝] 腸溶包衣片10mg x 7 片 ￥101。FDA妊娠分級(jí) ♀：B,目錄,波利特的獨(dú)特產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)抑酸能力強(qiáng)有效控制夜間酸突破依從性好藥物相互作用小,所有的PPI

13、都一樣嗎？,雷貝拉唑具有最高的pKa解離值,Biol Chem1997; 272(36): 22438-22446Aliment Pharmacol Ther 2002: 16 (suppl. 1): 31-33,● pKa是PPI活化能力的衡量指標(biāo)● pKa值越高，PPI在分泌小管內(nèi) 活化成分(離子型藥物)濃度越高， 抑酸效果越快、越強(qiáng)、越持久,薈萃分析顯示：雷貝拉唑與其他PPI相比抑酸能力更強(qiáng),泮托拉唑,蘭索拉唑,

14、奧美拉唑,相對(duì)抑酸效能,雷貝拉唑,,對(duì)57項(xiàng)研究進(jìn)行的薈萃分析：與奧美拉唑相比，抑制24小時(shí)胃酸平均值的相對(duì)效能，雷貝拉唑優(yōu)勢(shì)明顯,Marelli S, Pace F.Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2012 Aug;6(4):423-35.,埃索美拉唑,,,非酶代謝,80%,雷貝拉唑硫醚,雷貝拉唑主要經(jīng)非酶代謝，較少依賴CYP2C19酶,耐信（埃索美拉唑）產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)Ishizaki T &

15、 Horai Y Aliment Pharmacol Ther 1999;13(Suppl.3),27-36,注：粗箭頭代表主要的代謝通路,* 埃索美拉唑完全經(jīng)細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)代謝，大部分代謝依靠CYP2C19，生成埃索美拉唑的羥化物和去甲基代謝物。剩余部分依靠CYP3A4代謝成埃索美拉唑砜，后者為血漿中的主要代謝物,Serrano et al.Curr Drug Metab. 2012 Nov;13(9):1303-12.,CY

16、P2C19酶基因多態(tài)性的臨床表現(xiàn),EM：快速代謝型PM：慢速代謝型IM： 中間代謝型*來(lái)自白種人群的13個(gè)研究,Journal of Gastroenterology and Hepatology,2005;(20):s22-s28.,CYP2C19酶基因多態(tài)性存在著地區(qū)差異,8周雷貝拉唑治療不受基因多態(tài)性對(duì)GERD治愈率的影響-雷貝拉唑 vs 蘭索拉唑,Journal of Gastroenterology and Hepat

17、ology 21 (2006) 1428–1434,Cli Pharmacol Ther 2002; 72: 453-60,目錄,波利特的優(yōu)勢(shì)抑酸能力強(qiáng)有效控制夜間酸突破依從性好藥物相互作用小,夜間酸突破（NAB）對(duì)GERD治療有影響,夜間酸突破( NAB)指患者在夜間(22：00～6：00)胃內(nèi)pH<4.0且持續(xù)超過(guò)1小時(shí)的現(xiàn)象NAB可能是引起難治性GERD的病理生理機(jī)制之一約有75％服用PPI的GERD

18、患者存在NAB現(xiàn)象,Fass R. Current gastroenterology reports, 2008, 10(3): 252-257.,Eur J Clin Pharmacol 2006; 62: 685 - 691,*P < 0.05,*P < 0.05,雷貝拉唑20mg在維持夜間胃內(nèi)PH＞3和＞4的時(shí)間百分比上顯著高于埃索美拉唑40mg,開(kāi)放，隨機(jī)， 雙向交叉試驗(yàn),24例幽門(mén)螺旋桿菌陰性的健康志愿者接受PP

19、I治療24小時(shí),雷貝拉唑可以改善日間和夜間的燒心癥狀而埃索美拉唑沒(méi)有顯著改善夜間的燒心癥狀,World J Gastroenterol. 2005;11(20):3091-3098,,從治療后第1天到第5天, 癥狀(燒心)嚴(yán)重性評(píng)分的改變 (ITT),134例有燒心反流癥狀的NERD和內(nèi)鏡檢查正常的患者隨機(jī)接受雷貝拉唑10 mg或埃索美拉唑20 mg，每天1次, 持續(xù)4周。癥狀在日志中被記錄,并提到了癥狀嚴(yán)重程度的變化,目錄,波利特的

20、優(yōu)勢(shì)抑酸能力強(qiáng)有效控制夜間酸突破依從性好藥物相互作用小,進(jìn)餐對(duì)雷貝拉唑的抑酸作用影響較小,,波利特藥片較小，依從性好，便于老年人吞服,目錄,波利特的優(yōu)勢(shì)抑酸能力強(qiáng)有效控制夜間酸突破依從性好藥物相互作用小,老年患者GERD發(fā)生率高于年輕患者更需要關(guān)注藥物相互作用,不同年齡和性別的中國(guó)南部人群GERD發(fā)生率（RDQ評(píng)分≥12）,RDQ=反流診斷問(wèn)卷,我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，65歲以上人群GERD的發(fā)生率是3.5%，高于中青年