膽汁反流相關(guān)性疾病研究現(xiàn)狀

1、男性，67Y。因“反復(fù)出現(xiàn)上腹不適、口苦半年，解黑便兩次”收住。10年前因胃潰瘍消化道穿孔行胃大部切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。近年來反復(fù)出現(xiàn)上腹不適、噯氣、腹脹、有時(shí)口苦、腹痛等。PE：生命體征正常，心肺（-），腹平軟，腹正中線見15CM疤痕，中上腹壓痛（+），無包塊。余正常。胃鏡提示黏液湖呈淡黃色或深綠色。兩天前解黑便兩次,無嘔血、嘔吐等。 問：1、該病臨床特點(diǎn)和診斷是什么？需要與哪些 疾病鑒別？如何治療？

2、 2、黑便的鑒別診斷。,,膽汁反流相關(guān)性疾病研究現(xiàn)狀,2005級消化內(nèi)科級研究生,膽汁反流定義,膽汁反流是指十二指腸內(nèi)膽汁逆向流動(dòng)，從腸道反流到胃或食管。膽汁反流的形成是上胃腸動(dòng)力功能紊亂，尤其是抗膽汁反流的生理屏障減弱或喪失的結(jié)果。根據(jù)膽汁反流的部位，可分為十二指腸胃反流(DGR)和十二指腸胃食管反流(DGER)。后者是在DGR基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展而成。,膽汁反流相關(guān)性疾病定義,指由于多種病因?qū)е率改c內(nèi)膽汁逆向流動(dòng)，從腸道反流到胃

3、、食管，或消化道以外的器官如肺等所引起的一系列癥狀和體征的疾病。,膽汁反流相關(guān)性疾病分類,原發(fā)性反流(primarv duodenogatric reflux)病人未進(jìn)行過外科手術(shù)，幽門完好，由于胃排空延遲．或胃竇松門—十二指腸運(yùn)動(dòng)障礙所致；繼發(fā)性膽汁反流(secondary duodenogatric reflux) 后者行外科手術(shù)切除或曠置幽門，幽門功能喪失，十二指腸內(nèi)容物反流至胃，這類病人占膽汁反流性胃炎的大多數(shù)。,,膽汁反流相

4、關(guān)性疾病的基礎(chǔ) 膽汁反流的診斷 膽汁反流相關(guān)性疾病的藥物治療 膽汁反流與消化系疾病,膽汁反流相關(guān)性疾病的基礎(chǔ),膽汁的形成,肝膽汁是由肝細(xì)胞持續(xù)分泌的，每口分泌量力0.5—0. 6L。消化間期，分泌的膽汁主要經(jīng)肝管轉(zhuǎn)入膽囊管進(jìn)入膽囊進(jìn)行濃縮、儲存；消化期，在神經(jīng)—激素的調(diào)節(jié)下，膽囊收縮，把膽汁排入十二指腸。,膽汁輸送管道,肝內(nèi)膽管系統(tǒng),肝外膽管系統(tǒng),腸肝循環(huán),膽汁中的膽鹽或膽汁酸排入小腸后，絕大部分(約90％以上)被小腸（主要

5、為回腸末端)黏膜有效地重吸收入腸、通過門靜脈系統(tǒng)回到肝臟，再組成膽汁分泌入腸，這一過程稱為膽鹽或膽汁酸的腸肝循環(huán)。腸肝循環(huán)的結(jié)果是大量的膽汁酸和膽鹽保留于體內(nèi)未被排出體外，稱為膽汁酸池。,膽汁分泌的調(diào)節(jié),膽汁從形成到排入十二指腸的整個(gè)過程是由肝臟的分泌、膽道系統(tǒng)以及小腸的活動(dòng)組成。在消化期，膽汁量和排出方式受多種因素影響。變化很大，主要的兩個(gè)因素是食物的組成和胃的排空。消化道內(nèi)食物是引起膽汁分泌和排出的自然刺激物；高蛋白食物(蛋黃、肉和

6、肝)引起膽汁流出最多，高脂肪或混合食物的作用次之，而糖類食物的作用最小。胃的排空是刺激膽汁分泌的判一重要因素。由進(jìn)食開始，到食物進(jìn)入小腸內(nèi)，引起神經(jīng)和體液因素的變化，都可強(qiáng)烈地促進(jìn)膽汁的分泌和排出活動(dòng)，尤以食物內(nèi)胃排空進(jìn)人十二指腸后的作用最為明顯。在這一時(shí)期中，不僅肝膽汁的分泌明顯增加，而且由于膽囊的強(qiáng)烈收縮，使儲存在膽囊中的膽汁也大量排山。盡管空腹時(shí)的膽汁流速低于近食時(shí)，消化間期仍然十分明顯的膽汁輸出。因?yàn)橄瘑柶谀懼姆置诰哂兄芷?/p>

7、性的特點(diǎn)．其周期與胃和小腸的消化間期肌電復(fù)合波(IMC)的周期同步。,胃動(dòng)素膽囊收縮素（CCK）促胰液素,激素調(diào)節(jié),長期大量的研究結(jié)果表明，胃動(dòng)素對于消化間期膽囊收縮與胃和小腸的IMC之間的協(xié)調(diào)性具有極其重要的作用。血漿胃動(dòng)素水平隨IMC周期性波動(dòng)，在IMCⅢ相時(shí)明顯升高，靜脈注射外源性胃動(dòng)素能同時(shí)引起胃小腸及膽囊的明顯收縮。消化間期肝胰壺腹括約肌的收縮活動(dòng)的調(diào)控因素與膽囊運(yùn)動(dòng)相同，目前認(rèn)為主要的調(diào)控因素為胃素。胃動(dòng)素對膽囊和肝胰壺

8、腹括約肌的作用主要是通過內(nèi)源性膽堿能神經(jīng)實(shí)現(xiàn)的。,激素調(diào)節(jié),調(diào)節(jié)膽汁分泌的最重要的激素是CCK。CCK廣泛存在于胃腸道粘膜的內(nèi)分泌細(xì)胞、中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)中。血循環(huán)中注射CCK可增加膽汁分泌和膽囊收縮；肝胰壺腹括約肌的阻力降低、泵功能增強(qiáng)。食物引起CCK釋放的因素(內(nèi)強(qiáng)到弱)依次為：蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物、脂酸鈉、鹽酸、脂肪，糖類沒有作用，此順序與引起膽汁分泌的食物種類基本相同，說明CCK的釋放與膽汁的分泌呈正相關(guān)。,激素調(diào)節(jié),生長抑素抑制肝

9、細(xì)胞分泌膽汁，抑制膽囊收縮，降低膽汁流率。,激素調(diào)節(jié),促胰液素的主要作用是刺激胰液分泌，但它還有一定的刺激肝膽汁分泌的作用。 促胰液素主要作用于膽管系統(tǒng)(特別是直徑＞15μm的肝內(nèi)膽管的上皮細(xì)胞)，而非作用于肝細(xì)胞，它引起的膽汁分泌主要是量和HCO3含量的增加，膽鹽的分泌并不增加。其效應(yīng)是提高十二指腸的PH，為胰酶消化食物提供合適的環(huán)境；,激素調(diào)節(jié),神經(jīng)系統(tǒng)的整合功能由三個(gè)水平的調(diào)節(jié)相互協(xié)調(diào)統(tǒng)一完成。第一級水平是分布于消化管壁

10、內(nèi)和消化腺體內(nèi)的內(nèi)在神經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)成一個(gè)完整的自主神經(jīng)系統(tǒng)。執(zhí)行任何外在神經(jīng)所不具備的一種精細(xì)調(diào)節(jié)。第二級水平是交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)，接受和處理來自ENS和中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)的信息。第三級水平是CNS。 CNS通過自主神經(jīng)系統(tǒng)的交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)將調(diào)節(jié)信息傳送至壁內(nèi)ENS神經(jīng)叢。,膽汁分泌的神經(jīng)調(diào)節(jié),膽汁的生理作用,中和胃酸促進(jìn)脂肪的消化和吸收促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)脂溶性維生素的吸收參與膽固酵代謝的調(diào)節(jié)促進(jìn)肝分配膽汁（膽汁酸可刺激肝膽

11、汁分泌，稱為利膽作用。）排泄功能（機(jī)體的代謝產(chǎn)物如膽紅素，肝臟解毒作用產(chǎn)生的有機(jī)物如乙醛、谷甾醇等以及某些脂溶性藥物或其代謝產(chǎn)物都可隨膽汁排出。）,膽汁的成分,無機(jī)成分有水和無機(jī)鹽如鈉、鉀、鈣、鎂、氯和碳酸氫鹽等；有機(jī)成分包括膽汁酸及膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽堿(卵磷脂)、膽汁色素和酞蛋白等。正常人膽汁中有機(jī)物的組成比例為膽汁酸及膽鹽67％，膽固醇4％，脂酰膽堿22％，膽色素0．3％．蛋白質(zhì)4．5％。,,,膽汁酸和膽鹽 是膽汁中最主

12、要的有機(jī)成分，膽汁酸是膽固醇的水溶性衍生物，膽鹽則是膽汁酸和甘氨酸或牛磺酸結(jié)合形成的鈉鹽或鉀鹽，是膽汁參與消化吸收購主要成分。膽汁酸包括兩部分，初級膽汁酸和次級膽汁酸。前者在肝內(nèi)由膽固醇合成，后者由腸道內(nèi)細(xì)菌對初級膽酸的分解和合成作用后形成。膽酸的生理作用有兩點(diǎn)，一是保持膽汁的生理穩(wěn)態(tài)作用，二是促進(jìn)膽汁的消化和吸收。,膽汁的成分,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)疏水性膽汁酸對肝臟有細(xì)胞毒性作用。疏水性膽汁酸可以通過誘導(dǎo)凋亡作用影響肝腫瘤細(xì)胞的生長。疏

13、水性膽汁酸在結(jié)腸內(nèi)的大量吸收可以誘發(fā)膽囊結(jié)石形成，而膽固醇結(jié)石的產(chǎn)生和膽固醇的過飽和、膽固醇晶體的成核作用及膽囊運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)，尤其是后者目前被認(rèn)為在膽結(jié)石的形成中只有決定性的作用；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)巳證實(shí)膽石癥者都同時(shí)存在膽囊的充盈和排泄障礙。,膽汁的成分,膽汁反流形成的機(jī)制,膽汁反流是指十二指腸內(nèi)膽汁逆向流動(dòng)，從腸道反流到胃或食管。膽汁反流首先應(yīng)有足夠的膽汁分泌和膽汁從膽道排出，同時(shí)存在膽汁反流，后者?；谏舷绖?dòng)力紊亂的基礎(chǔ)。反復(fù)或長期的

14、膽汁反流可引起胃和食管黏膜的損傷。因而，膽汁反流涉及胃腸道功能紊亂和黏膜損傷兩方面問題，臨床癥狀也不僅是反流及與反流相關(guān)的癥狀，還有黏膜損傷的癥狀。為了說明膽汁反流形成的機(jī)制，必須了解和膽汁反流形成有關(guān)的內(nèi)容，包括①正常上消化道的運(yùn)動(dòng)生理②膽汁排泌和運(yùn)動(dòng)生理。⑦抗膽汁反流的生理機(jī)制。④膽汁反流形成的機(jī)制。,,抗膽汁反流的生理機(jī)制,膽汁反流形成的機(jī)制與后果,,小結(jié),膽汁反流的發(fā)生可能源于神經(jīng)病變(腸神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng))．

15、或源于內(nèi)臟肌病。其病因可能是功能性胃腸疾病或是胃腸動(dòng)力疾病所致；也可能是系于系統(tǒng)疾病，例如糖尿病胃輕癱、結(jié)締組織病、假性腸梗阻等累及胃腸道神經(jīng)或肌肉引起；手術(shù)病史，如胃大部切除術(shù)、幽門成形術(shù)等可位胃腸道相互之間的屏障缺失，形成共腔，促進(jìn)反流；此外，神經(jīng)心理在有些病例的發(fā)病中可能起重要作用。,膽汁反流損傷黏膜的機(jī)制,膽酸有膜表面去垢性。膽酸可溶解細(xì)胞脂類膜引起胃黏膜損傷．并和磷脂、膽固醇釋放入胃腔內(nèi)的量相關(guān)聯(lián)。膽酸有親脂性能夠近人細(xì)胞內(nèi)

16、：可溶性膽酸以非離子形式存在時(shí)可進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)離子化而捕獲。非離子形式的膽酸更具有親脂性，允許通過食管黏膜屏障到細(xì)胞內(nèi)；這也解釋了為何結(jié)合膽酸在PH 2和非結(jié)合膽酸在PH 7時(shí)會引起黏膜損傷增加。,膽汁反流損傷黏膜的機(jī)制,結(jié)合膽酸或胃蛋白酶在無酸環(huán)境時(shí)對食管相對無害，但在酸性環(huán)境下短時(shí)間內(nèi)可產(chǎn)生比單獨(dú)酸暴露更大的損傷。提示膽汁的黏膜損傷作用主要在于破壞黏膜屏障，增高跨細(xì)胞膜的H+通路，從而繼發(fā)增加H+的滲透力，引起酸對黏膜的損傷。胃蛋白酶

17、和胰蛋白酶對食管黏膜損傷機(jī)制是它的水解蛋白作用，在合適PH時(shí)(胃蛋白酶為PH 2-3，胰蛋白酶為PH 5-8)可消化食管上皮細(xì)胞間維持結(jié)合的細(xì)胞間物質(zhì)，增加H+通過細(xì)胞旁通路的進(jìn)入，促進(jìn)去面細(xì)胞從上皮分開。一般認(rèn)為胰蛋白酶引起的損傷，形態(tài)學(xué)變化明顯，而黏膜屏障破壞輕；而膽鹽引起的損傷，黏膜屏障功能破壞明顯，而形態(tài)學(xué)上的變化較小。,十二指腸-胃-食管反流病的病理,反流性食管炎：食管上皮反應(yīng)性增生表現(xiàn)為基底細(xì)胞和旁基底細(xì)胞增生，也是以前診

18、斷反流性食管炎的指標(biāo)。胃黏膜的組織學(xué)變化：膽汁是化學(xué)物質(zhì)，刺激胃黏膜后所引起的胃病稱為反應(yīng)性胃病（或稱反應(yīng)性胃炎)，它和其他化學(xué)物質(zhì)(例如非甾體類消炎藥)刺激引起的組織學(xué)變化相同，無特異性。典型的織織學(xué)變化見于胃部分切除術(shù)后殘胃。Barrett上皮和賁門炎：Barrett上皮是指食管下段黏膜的鱗狀上皮被柱狀上皮所替代并延接于胃。 Barrett上皮起源有四種學(xué)說；胃柱狀上皮向食管遷移說；賁門腺腸上皮化生說；來自黏膜下層食管腺說；起源

19、于食管上皮的基底層細(xì)胞說?，F(xiàn)在后一種學(xué)說得到較多的認(rèn)同，這也提爾Barrett上皮發(fā)生是由于反流液直接對食管上皮的刺激。,,膽汁反流的診斷,臨床表現(xiàn),,反流癥狀如反酸、反食、暖氣。患者可有反酸和“反苦水”的癥狀，膽汁反流常肅伴有酸反流。暖氣頻繁時(shí)可伴有反胃、反酸、反流物帶苦味。飽餐后平臥容易出現(xiàn)上述反流癥狀。食管刺激癥狀指燒心、胸痛、吞咽疼痛等。燒心是指胸骨后燒灼感，常在餐唇1小時(shí)出現(xiàn)，尤其是在飽餐后，可向頸肩部放射。反流物刺激食管教

20、膜深層上皮感覺神經(jīng)未梢，常引起燒心、胸骨后病c嚴(yán)重時(shí)食管教膜損傷，可引起喬咽疼痛。少數(shù)患者還有吞咽時(shí)發(fā)噎感。食管外刺激和損傷癥狀如咳嗽、氣喘、咽喉炎、口腔潰瘍、鼻竇炎等。,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥,嚴(yán)重的反流性食管炎常在反胃時(shí)常帶有咖啡樣物或血性物，有的患者則僅表現(xiàn)為慢性貧血。長期重度反流或反復(fù)發(fā)作的食管炎可發(fā)展成食管狹窄，患者吞咽發(fā)噎、困難，尤其進(jìn)干食時(shí)更為明顯。在出現(xiàn)食管狹窄后，反酸、反胃、燒心等反流癥狀反而減輕或不明顯。嚴(yán)重者并發(fā)食管穿

21、孔。少數(shù)可發(fā)展至Barrett食管。其中部分患者可發(fā)展成食管腺癌。,影象學(xué)診斷,內(nèi)鏡檢查：胃鏡下可直接觀察到膽汁反流，胃黏液被染成黃色，并可見胃黏膜有充血、水腫、顆粒狀改變，組織脆弱或有糜爛、壞死、腸化生、不典型增生等變化。反流程度的分級： 0級：黏液湖清亮、透明，無黃染。Ⅰ級：黏液湖清亮，淡黃色。Ⅱ級；黏液湖呈黃色清矣。Ⅲ級：黏液湖呈淡黃色或深綠色。,內(nèi)鏡診斷膽汁反流的評價(jià),優(yōu)點(diǎn)：簡單、易行。缺點(diǎn)：內(nèi)鏡檢查結(jié)果對膽汁反流不

22、能定量，檢查過程中插鏡等機(jī)械性刺激也可引起目十二指腸反流的發(fā)生，造成假陽性結(jié)果；另外膽汁反流通常是間斷發(fā)生的，而內(nèi)鏡觀察時(shí)間較短、亦可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。,放射學(xué)檢查,采用x線攝片或x線電影照相術(shù)，通過觀察鋇劑反流入胃和十二指腸運(yùn)動(dòng)情況判斷是否有DGR發(fā)生，是一種較早期使用的方法。本法術(shù)前插管入十二指腸，再注入硫酸鋇，插管本身可引起受檢者的惡心、嘔吐和幽門關(guān)閉不全，造成假假陽性結(jié)果。并且該方法是短時(shí)間的檢測，其陽性檢出率低，與其他影像學(xué)方法

23、比較，無明顯優(yōu)點(diǎn)，晚近已被其他方法取代。,核素檢查,閃爍掃描： 采用通過肝膽排泄放射性活性標(biāo)記物經(jīng)閃爍掃描測定DGR。原理 向靜脈內(nèi)注射肝膽顯像劑99mTc-亞氨二乙酸(99mTc-IDA) ，5-10min即可被肝星狀細(xì)胞吸收，并迅速經(jīng)膽道系統(tǒng)排至十二指腸，如有DGR ，顯像劑將隨十二指腸液進(jìn)入胃內(nèi)，通過Y閃爍照相可見到胃區(qū)出現(xiàn)放射性。,,,,,核素閃爍掃描評價(jià),優(yōu)點(diǎn)：系非侵入性，近乎在生理狀態(tài)下進(jìn)行，無需插管在近乎生理?xiàng)l件下進(jìn)

24、行，并義可用測定禁食或進(jìn)餐后的情階，能較準(zhǔn)確地測定DGR及其反流量的多少，并可定量分析，曾被認(rèn)為是診斷DGR的“金指標(biāo)”。缺點(diǎn)： DGR檢測受患者體位，消化期或消化間期不同時(shí)相以及計(jì)算方法等影響。,彩色多普勒超聲檢查,原理：彩色多普勒超聲檢查具有灰階影像和動(dòng)態(tài)的彩色成像，從而能測定體液的實(shí)時(shí)流動(dòng)。體液中的微粒反射波，當(dāng)其運(yùn)動(dòng)時(shí)，可導(dǎo)致散射超聲頻率的改變。對于運(yùn)動(dòng)的物質(zhì)根據(jù)其靠近或遠(yuǎn)離超聲探頭而經(jīng) 特殊的彩色信號而成像。液體流向遠(yuǎn)離探

25、頭(胃十二指腸流向)顯示為藍(lán)色，而流向靠近探頭(十二指腸胃反流)則顯示為紅色(見彩圖)。液體中的油性微粘有助于DGR的測定。,超聲檢查評價(jià),優(yōu)點(diǎn)：安全、簡單、易行，可重復(fù)性好，無創(chuàng)傷，受試者易于接受。主要的優(yōu)點(diǎn)是能對DGR進(jìn)行很好地量化。缺點(diǎn)：目前僅能使用液體餐來測定DGR和胃十二指腸流動(dòng)，還需對禁食和進(jìn)固體餐后的情況做進(jìn)一步的研究。此外解剖學(xué)上的變異也會造成難以在同一平面上對幽門管和十二指腸近端進(jìn)行滿意的觀察。,胃液成分檢測,胃液膽

26、汁酸測定3-α羥基類固醇脫氫酶法甘露醇法,胃液膽汁酸測定評價(jià),該方法簡單、易行，相對較為準(zhǔn)確。但插管屬非生理性，且抽吸產(chǎn)生一定的壓力梯度可造成反流，出現(xiàn)假陽性結(jié)果。膽汁反流為間斷發(fā)生，一次抽吸可產(chǎn)生較高的假陽性或假陰性結(jié)果，24h中每小時(shí)抽取胃液檢查，可部分避免這一缺點(diǎn)。,胃液Na+濃度測定,十二指腸液中Na +濃度較高，并且相對穩(wěn)定，由于膽囊收縮，膽汁從膽道排入十二指腸過程是別、腸消化間期運(yùn)動(dòng)復(fù)合波(MMC)時(shí)相會關(guān)，因此，十

27、二指腸液反流人胃也是間斷性，Na+被胃酸破壞，所以檢測胃液中Na+濃度對DGR評估是切實(shí)對行的。,胃液中Na+濃度與胃分泌率有關(guān)，范圍5-50mmol／L，而膽汁、十二指腸液和胰液中Na+濃度保持在150mmol ／L 。因此， Na+濃度大于50mmol／L 則提示有DGR發(fā)生。但不能確切判斷這種DGR是生理性抑或是病理性的。,胃液Na+濃度測定評價(jià),簡單、易行由于膽汁反流的間斷性發(fā)生和無規(guī)律性，因一次檢查容易發(fā)生假陰性結(jié)果。因此主

28、張連續(xù)抽吸胃液時(shí)間至少90min以上。但由于該法是侵入性的，而且持續(xù)時(shí)間長，受檢者不耐受，同時(shí)抽吸胃液過程中，由于胃-十二指腸人為的壓力梯度變化，可造成DGR假陽性結(jié)果。Na+微電極法可連續(xù)監(jiān)測Na+濃度，降低了假陰性和假陽性DGR 。但是陽離子電極對H+亦敏感，測試前需給予抑酸藥，控制胃液pH在4以上，并且當(dāng)胃液內(nèi)膽鹽濃度低時(shí)該電極不敏感。,24小時(shí)膽紅素檢測,原理：24h膽紅素監(jiān)測儀Bilitec2000實(shí)質(zhì)是一種單片機(jī)控制下可連續(xù)

29、采樣的新型分光光度計(jì)，其工作原理與傳統(tǒng)的分光光度計(jì)一樣，即通過測定樣品在特定波長光照下的光吸收率，確定樣品中某種物質(zhì)的濃度。膽紅素為膽汁中含量最多的色素，可作為天然的膽汁標(biāo)記物，從膽紅素的濃度即可推算出標(biāo)品中膽汁含量。膽紅素在453nm處存在特異吸收峰(見圖6)，樣品在該波長光照下，不同的吸收值對應(yīng)了不同的膽紅素濃度。 Bilitec2000采用先進(jìn)的光纖技術(shù)和計(jì)算技術(shù)，構(gòu)造精巧，可隨身攜帶，其通過連續(xù)監(jiān)測食管或殘胃內(nèi)膽紅素濃度而反應(yīng)有

30、無膽汁反流及其程度。體外研究證實(shí)，用Bilitec2000測定溶液中膽紅素濃度，在膽紅素為2.5-100μmol/L范圍內(nèi)，光吸收值與濃度有很好的相關(guān)性。,,,檢查前準(zhǔn)備,檢查前至少禁食6h，以防插管時(shí)嘔吐、誤吸。術(shù)前24h停服抗酸劑，質(zhì)子泵阻滯劑停服7d以上，術(shù)前48h停服所有影響胃腸動(dòng)力及胃泌酸功能的藥物。檢查前詳細(xì)了解受試者病史、癥狀、用藥史及過敏史。向患者說明檢查全過程，以便取得合作，減輕插管不適，必要時(shí)還需簽署知情同意書。,檢

31、查步驟,檢測探頭首先在裝有清水的避光小瓶中定標(biāo)，鼻腔局部用利多卡因噴霧麻醉，探頭前擦少許潤滑劑以便插管。患者取坐位，經(jīng)鼻腔插入檢測導(dǎo)管。檢測食管內(nèi)膽汁反流時(shí)，檢測探頭置于下食管括約肌上緣上方5CM處，檢查胃內(nèi)膽汁反流時(shí)，檢測探頭置于下食管括約肌下緣下方5CM處。下食管括約肌定位可通過食管測壓、PH梯度法、x線透視法及內(nèi)鏡法確定。其中以食管測壓法最準(zhǔn)確，PH梯度法臨床最常用。,檢查中注意事項(xiàng),受試過程中，患者可保持正常日常活動(dòng)，以使檢查

32、更符合生理情況 。為使檢查結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化，檢查過程中應(yīng)限定受試者飲食，日常活動(dòng)及睡眠時(shí)間。下列食物如番茄、香蕉、胡蘿卜、含色素碳酸飲料、橙汁．因其中某些成分在波長為470nm光照附近存在吸收峰而影響檢查結(jié)果，檢查過程中應(yīng)禁止食用。此外，固體食物顆粒，可堵塞檢測探頭小扎，造成儀器失靈，故檢測過程中食物顆粒必需細(xì)小。檢多過程中要求受試者白天保持直立位(坐位、站立或行走)，夜晚采取臥位，睡眠時(shí)盡量保持面朝上平臥。檢查當(dāng)日要求患者利用監(jiān)視儀顯

33、示的時(shí)間，記錄就餐、睡眠及癥狀起始時(shí)間。注意小心保護(hù)機(jī)器，以防恢交電極與記錄儀脫落。,結(jié)果分析,確定膽紅素存在的吸收闌值目前確定膽紅素存在的吸收闡值有兩種標(biāo)準(zhǔn)。 一種是認(rèn)為吸收位超過0.14即為檢測樣品中存在膽紅素。 Bechi等認(rèn)為這一標(biāo)推足排除胃內(nèi)就液影響、說明胃液內(nèi)存在膽紅素的最小檢測閾值。另一種標(biāo)準(zhǔn)則認(rèn)為應(yīng)將吸收值超過0.25定為檢查樣本中存在膽紅素的吸收閾值，這一標(biāo)準(zhǔn)為食物及胃液產(chǎn)生的最大吸收閾值，F(xiàn)ein等認(rèn)為采用這一

34、標(biāo)推就可完全排除食物對檢測結(jié)果的影響。上述兩種標(biāo)準(zhǔn)各有利弊，前一種標(biāo)準(zhǔn)更敏感,而后一標(biāo)準(zhǔn)更準(zhǔn)確。因膽紅素反流量較小，特別是反流到食管內(nèi)的膽紅素會更少，因此，目前常用吸收值≥0.14作為存在膽紅素的吸收閾值。,檢測指標(biāo),24h膽紅素監(jiān)測，檢測的指標(biāo)與24hPH監(jiān)測指標(biāo)相似。主要包括： (1) 24h膽紅素暴露時(shí)間，包括24h檢測樣本吸收值≥0.14總時(shí)間百分比(膽汁反流總時(shí)間百分比)，立位時(shí)檢測樣本吸收值≥0.14總時(shí)間百分比(

35、立位膽汁反流總時(shí)間百分比)及臥位時(shí)檢測樣本吸收值≥0.14總時(shí)間百分比(臥位膽汁反流總時(shí)間百分比)。 (2)膽紅素暴露的頻率，即24h檢測樣本吸收值≥ 0.14的總次數(shù)(膽汁反流次數(shù))。 (3)連續(xù)膽紅素暴露的持續(xù)時(shí)間，即膽汁反流持續(xù)時(shí)間＞5min的次數(shù)和最長反流持續(xù)時(shí)間。,診斷要點(diǎn),特征性臨床表現(xiàn):上腹痛、惡心、嘔苦水 ；經(jīng)證明存在胃內(nèi)過量膽汁反流證據(jù)(24h胃內(nèi)膽汁濃度監(jiān)測和(或)核素檢查,胃鏡檢查及活檢 等)；

36、排除其他原因引起者(如十二指腸雍滯癥或腸梗阻引起的繼發(fā)性膽汁反流、NSAID引起的化學(xué)性胃病)無/有胃手術(shù)史；,膽汁反流相關(guān)性疾病的治療,一般治療戒煙酒，清淡飲食,合理作息及飲食習(xí)慣 。,膽汁反流相關(guān)性疾病的藥物治療,達(dá)喜抑酸劑黏膜保護(hù)劑胃腸動(dòng)力藥,,達(dá)喜,達(dá)喜(Talcid，原名胃達(dá)喜)，化學(xué)名稱鋁碳酸鎂，其活性成分是水化碳酸氫氧化鎂鋁，即含氫氧化鋁、碳酸鹽和水的化合物。具有迅速中和胃酸，可逆性失活胃蛋白酶，持續(xù)結(jié)合膽酸，從而

37、減輕膽汁對胃的損傷，增強(qiáng)胃新膜的保護(hù)等作用。,達(dá)喜 藥物歷史,達(dá)喜是首先作為抗酸藥應(yīng)用于臨床的。第一代的抗酸劑以碳酸鈣鹽為代表，當(dāng)碳酸鹽進(jìn)入酸性環(huán)境中，化學(xué)反應(yīng)白發(fā)而猛烈，并產(chǎn)生大量氣體(CO2)，進(jìn)而引起腹脹或暖氣；碳酸鹽具有強(qiáng)烈的中和能力，其緩沖作用十分短暫，且其產(chǎn)生的碳酸鈉及碳酸鈣均可被吸收入血液引起全身作用，如堿中毒，水潴留及導(dǎo)致腎結(jié)石。此外，胃液的堿性化，胃泌素水平的增加，必然會間接刺激酸的分泌反跳。第二代抗酸劑大多由鋁、

38、鎂化合物組成，通常為氫氧化鎂，碳酸鎂和氫氧化鋁，有時(shí)也加碳酸鈣，大多數(shù)為無定型的混合物，這些抗酸混合物與胃酸進(jìn)行迅速和完全的反應(yīng)，緩沖活性僅限于30min左右或更短些。少數(shù)幾種抗酸刑具有特殊的“層狀網(wǎng)絡(luò)”樣結(jié)構(gòu)，這些有層狀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的抗酸劑，如達(dá)喜構(gòu)成了現(xiàn)代抗酸劑，即第三代抗酸劑。,藥物結(jié)構(gòu)、劑型及性狀達(dá)喜具有層狀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)(見圖)，在網(wǎng)格的每一層，第四個(gè)氫氧化鎂Mg(OH)2被氫氧化鋁A1(OH)2+所取代(氫氧化鎂與氫氧化鋁的比例為

39、3：1)，由于鋁原子的存在，網(wǎng)格獲得正電荷。常用劑型為片劑．每片0.5g無臭、無味；性狀為白色、可白由流動(dòng)的結(jié)晶性粉末，幾乎不溶于水，4％水懸浮液的pH為8.0—10.0。,達(dá)喜,,達(dá)喜,達(dá)喜藥理作用,1、抗酸作用 在胃內(nèi)PH低于3時(shí)，潰瘍和消化不良的癥狀，特別是疼痛，會持續(xù)存在；一些損傷性因素(包括胃蛋出酶、鹽酸及十二指腸反流物中的膽酸和溶血磷脂酰膽堿等)能夠持續(xù)侵襲胃黏膜。在PH高于6時(shí)，會導(dǎo)致胃蛋出酶不可逆的失活，干擾正

40、常的蛋白質(zhì)消化過程，并可能尋致細(xì)菌過度生長。而達(dá)喜的層狀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)構(gòu)成了胃內(nèi)最適PH。當(dāng)與胃酸接觸時(shí)，僅其外面的氫氧化鋁／氫氧化鎂層被激活．服藥后1—2min內(nèi)，胃酸被緩沖，胃內(nèi)PH值可維持在3—5之間。一但PH≥5時(shí)，上述反應(yīng)會停止。網(wǎng)絡(luò)的其他層得到保存，直至酸分泌再輕度增加時(shí)才被重新激活發(fā)揮緩沖作用。達(dá)喜作用溫和持久，可避免PH過高引起的胃酸分泌加劇，作用持續(xù)的時(shí)間為碳酸氫鈉的6倍。氫氣化鋁的酸反應(yīng)率僅為72％，而達(dá)喜可與胃酸充分反應(yīng)

41、，其酸反應(yīng)率可達(dá)98％—100％。,2、防止胃蛋白酶的損傷胃蛋白酶的激活過程只能發(fā)生在酸性環(huán)境中，達(dá)喜提高胃內(nèi)PH就足以減少胃蛋白酶的活性；此外，胃蛋白酶與鋁離子結(jié)合形成沉淀、從而抑制其活性，減輕了對上皮細(xì)胞的損傷作用。達(dá)喜是可逆性與胃蛋白酶結(jié)合，因而不影響它的消化功能。,達(dá)喜藥理作用,3、結(jié)合膽酸達(dá)喜與膽酸結(jié)合特點(diǎn)之一是與毒性較大約非極性膽酸結(jié)合率高，這樣能對胃黏膜有更大的保護(hù)作用；另外達(dá)喜與膽酸結(jié)合是可逆的，在酸性環(huán)境下與膽酸結(jié)

42、合，當(dāng)PH到達(dá)7便與膽酸離解，釋放膽酸繼續(xù)參加腸肝循環(huán)。,達(dá)喜藥理作用,,,,,,4、黏膜保護(hù)作用胃黏液層中的碳酸氫根離子提供了黏膜生理性保護(hù)作用，達(dá)喜在其網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中吸收和貯存了大量碳酸氫根離子，提供了胃黏膜最需要的碳酸氫根的局部保護(hù)作用，達(dá)喜可覆蓋于潰瘍底部創(chuàng)面，代替黏液層，為潰瘍的愈合創(chuàng)造了有利的環(huán)境。 達(dá)喜含有的鋁離子，可以結(jié)合大量內(nèi)源性表皮生慶因子，轉(zhuǎn)運(yùn)給潰瘍及其附近區(qū)域，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)。在胃酸存在時(shí)，達(dá)喜與胃黏膜表皮血管

43、接觸后，可引起上皮細(xì)胞釋放一氧化氮，改善黏膜處的微循環(huán)，加強(qiáng)黏膜修復(fù)所需物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)。,達(dá)喜藥理作用,,,達(dá)喜毒副作用,達(dá)喜毒性低微，口服幾乎不被吸收。長期攝入(服藥28d)和高劑量(每天6g)時(shí)，病員血消中的鋁、鎂、鈣和其他礦物質(zhì)仍在正常范圍內(nèi)，表明用達(dá)喜治療的病員，體內(nèi)并無其各種成分的蓄積。達(dá)喜釋放的鋁離子和鎂離子可以影響胃腸道的排空。鋁離子使排空減慢，鎂離子使排空加速，從而可以在一定程度上抵消了便秘和腹瀉的不良反應(yīng)。,臨床應(yīng)用,

44、功能性消化不良(FD)膽汁反流性胃炎胃潰瘍胃癌的預(yù)防胃食管反流病預(yù)防食管癌,常用治療方案,達(dá)喜0.15~1.0g/次,餐后1小時(shí)口服,一般一療程4周,也可在有癥狀時(shí)口服。,,抑酸劑,動(dòng)物模型研究表明，非離子親脂型可溶性膽酸在酸性條件下，侵入到細(xì)胞內(nèi)，損傷黏膜細(xì)胞膜和細(xì)胞之間的緊密連接，使黏膜屏障功能下降。因此在治療上除了應(yīng)用結(jié)合膽汁的藥物外，還應(yīng)聯(lián)合抑酸劑，方能有效地降低膽酸的損害作用。,膽汁反流性疾病應(yīng)用抑酸劑的原則,(1)

45、以酸反流為主的疾病，即使有膽汁反流存在，也需用抑酸藥物，如反流性食管炎等。(2)食管內(nèi)酸堿混合反流，此時(shí)應(yīng)用抑酸劑不但可降低胃內(nèi)酸度，同時(shí)大幅度減少胃液量，因而也相應(yīng)降低了十二指腸液向食管內(nèi)反流的數(shù)量。(3)通過胃腸激素的參與，增強(qiáng)防反流機(jī)制。如應(yīng)用抑酸藥后，胃內(nèi)強(qiáng)度降低，刺激胃竇G細(xì)胞分泌胃泌素，高胃泌素血癥可增加LES張力，從而增強(qiáng)了食管抗反流的能力。(4)改善癥狀，一些反流性疾病有明顯的胃酸分泌增癥狀，應(yīng)用抑酸劑后，可改善癥

46、狀，提高生活質(zhì)量。（5)治療參與反流形成的原發(fā)病，如十二指腸球部潰瘍時(shí)的十二指腸胃反流。,H2受體拮抗劑,常用抑酸劑,常用抑酸劑,PPI奧美拉唑 20mg qd~bid蘭索拉唑 30 mg qd潘妥拉唑 40mg qd雷貝拉唑 10~20mg qd,,黏膜保護(hù)劑,多年來，人們對胃黏膜具有保護(hù)作用的藥物進(jìn)行了大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究，一般認(rèn)為，凡具備下列五大作用的藥物稱為胃黏膜保護(hù)劑。這五大作用是：①

47、輕度的抑酸或抑制胃蛋白酶的活力。⑦促進(jìn)胃黏膜上皮黏液細(xì)胞的分泌和碳酸氫鹽的含量增加。⑦促進(jìn)上皮細(xì)胞RNA和DNA及蛋白質(zhì)的合成使細(xì)胞更新，修復(fù)加快。④穩(wěn)定上皮細(xì)胞膜和溶酶體，減輕細(xì)胞水腫和減少細(xì)胞自溶。⑦促進(jìn)黏膜層血液供應(yīng)。,激素類,1、前列腺素機(jī)制：①增加胃黏膜的血流．防止血栓形成和疏通血液循環(huán)。②促進(jìn)胃黏液細(xì)胞、幽門腺和幽門腺分泌黏液和碳酸氫鹽。③促進(jìn)上皮細(xì)胞DNA和RNA合成，促進(jìn)上皮細(xì)胞增殖、修復(fù)。④具有抑制胃酸和胃蛋白酶分泌

48、的作用。⑤有學(xué)各認(rèn)為，前列腺素可使血管形成一道“組織稀釋屏障”，能稀釋有害物質(zhì)，減輕其對組織的損害作用。⑥近年研究發(fā)現(xiàn)，前列腺素具有“適應(yīng)性細(xì)胞保護(hù)作用”。⑦動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，前列腺素對非甾體類消炎藥、膽汁酸、強(qiáng)酸或強(qiáng)堿、沸水、乙醇等引起的急性胃黏膜損害具有預(yù)防和治療作用。米索前列醇0.2mg qid 副作用:腹痛、腹瀉,2、表皮生長因子——h EGF(依濟(jì)復(fù)) EGF粗制品系從孕馬尿中提取或從動(dòng)物(豬)頜下腺提取，目前國內(nèi)已研

49、制成功重組h EGF(依濟(jì)復(fù)) ．臨床已用于潰瘍病的治療。尚未發(fā)現(xiàn)該藥有明顯的毒副反應(yīng)，有人認(rèn)為該藥可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖、浸潤，在選擇使用病例時(shí)需排除胃癌。,激素類,鋁制劑,含鋁的制劑如達(dá)喜、硫糖鋁、氫氧化鋁等均有黏膜保護(hù)作用，其機(jī)制可能與下述因素有關(guān)：覆蓋于潰瘍或糜爛面形成保護(hù)性屏障吸附胃蛋白酶和膽汁酸促進(jìn)胃黏液和重碳酸鹽的分泌增加胃黏膜血流量促進(jìn)前列腺素的合成對生長因子的影響,鉍劑類,膠體次枸櫞酸鉍除了具有琉糖鋁類似的作

50、用機(jī)制外，尚有較強(qiáng)的抗幽門螺桿菌作用。 其保護(hù)胃黏膜的藥理作用機(jī)制：①膠體鉍在PH＜5的酸性環(huán)境中對潰瘍面的蛋白質(zhì)起螯合作用，以覆蓋潰瘍面，從而保護(hù)潰瘍免受胃酸和胃蛋白酶的侵蝕，促進(jìn)潰瘍愈合。②鉍劑無抗酸作用，不能抑制胃蛋白酶的分泌，但能抑制胃蛋白酶活性。⑦肢體次枸櫞酸鉍能促進(jìn)黏膜前列腺素合成，減少動(dòng)液中表皮生長因子降解，刺激黏液和碳酸氫鹽分泌，增加強(qiáng)膜血流。④促使巨噬細(xì)胞再聚集于受損黏膜周圍．促進(jìn)潰瘍愈合。⑦刺激EGF分泌，并

51、使EGF和堿性成纖維細(xì)胞生長因子聚集于潰瘍灶，促使?jié)冇稀＂捭G劑具有殺滅幽門螺桿前的作用，而幽門螺桿菌、與消化性潰瘍的發(fā)病關(guān)系密切，此點(diǎn)也是鉍劑促進(jìn)潰瘍愈合的原因之—。,臨床應(yīng)用,主要臨床適應(yīng)證：①胃潰瘍和十二指腸潰瘍。②慢性胃炎和十二指腸炎。③功能性消化不良。④非甾體消炎藥引起的胃黏膜損傷。⑤抗幽門螺桿菌感染。 常用劑量為的次220mg，每口4次，于三餐前半小時(shí)和晚餐后2h口服，不可嚼碎。亦可于早晚餐前半小時(shí)各服240mg，

52、每口總量不變，效果相近。連續(xù)服用4用為一療程。,本藥雖然吸收很少，但經(jīng)腎臟的排泄速度也較慢，因此不可長期大量服用，用膠體次枸櫞酸鉍治療期間也不要同時(shí)服用其他含鉍的藥物，以避免鉍中毒。目前不主張應(yīng)用膠體次枸櫞酸鉍進(jìn)行預(yù)防性或維持治療；另外，根據(jù)鉍在體內(nèi)代謝特點(diǎn)，療程結(jié)束后至少應(yīng)有兩個(gè)月的間隔期，期間不用任何含鉍藥物，以后可根據(jù)需要開始新的療程。,臨床應(yīng)用,思密達(dá),思密達(dá)是從天然蒙脫石中加工提取的直徑僅為1—3微米呈層墳狀結(jié)構(gòu)的顆粒，每層厚

53、度為1nm，層間距為1.4nm。由礦化的網(wǎng)格狀雙四面體氯化硅和單八面體氧化鋁織成，具有以下三個(gè)特點(diǎn)：①表面積巨大。②不均勻帶電性。③連續(xù)覆蓋性。其藥理作用主要是它能提高消化道黏液的質(zhì)和量、加強(qiáng)黏液屏障，同時(shí)能抑制胃蛋白酶、螯合膽鹽，固定、清除多種攻擊因子。此外，思密達(dá)還能固定清除其他多種致病件攻擊因子，使之失去致病作用并排出體外。特別是對幽門螺桿菌具有很強(qiáng)的固定、抑制作用，進(jìn)而使之清除。,思密達(dá)可應(yīng)用于反流性食管炎、慢性胃炎和消化性

54、潰瘍。劑量和用法：常用量每次3g，每日3次，將本品倒人50mI溫水中餐前服用。治療消化性潰瘍時(shí)4~6周為一療程。由于思密達(dá)不進(jìn)入血液循環(huán)，所以尤任何毒性作用，不影響肝、腎、中樞神經(jīng)及心血管的功能，對嬰幼兒、老年人、孕婦及肝腎功能不全各同樣適用。,思密達(dá),思密達(dá),呋喃唑酮(FZ),FZ是硝基呋喃類藥物，商品名痢待靈。研究顯示，F(xiàn)Z具有良好的潰瘍愈合作用，且具行良好的遠(yuǎn)期療效;該藥治療消化性潰瘍的主要機(jī)制為抑制體內(nèi)尤其是中樞單胺氧化

55、酶活性，提高體內(nèi)單胺類物質(zhì)，尤其是多巴胺的活性。多巴胺能抑制胃酸、胃蛋白酶分泌，舒張胃十二指腸黏膜血管、增加黏膜血流量，從而維持胃黏膜的完整性，對胃黏膜起保護(hù)作用。,呋喃唑酮有促進(jìn)黏膜上皮增生，加速潰瘍愈合的作用；呋喃唑酮能抑制幽門螺桿菌，可能也是其促進(jìn)潰瘍愈合的作用機(jī)制之一。不良反應(yīng)較多，主要有頭暈、頭痛、乏力、心悸、惡心、嘔吐等，—般不影響治療的進(jìn)行，并隨劑量的減少而減輕或消失；皮疹亦較常見，可能為過敏反應(yīng)；末梢神經(jīng)炎與用藥劑量有

56、關(guān)，但不多見．多數(shù)發(fā)生末稍神經(jīng)炎的病例總劑量超過10g，有人報(bào)道，用FZ ０.３g／d，服用一個(gè)月總劑量9g發(fā)生末梢神經(jīng)炎者達(dá)5％以上,用藥不宜長期大劑量應(yīng)用。劑量和用法：每次o．1—o．2每天 3次，PO．總劑量以不超過10g為宜。,呋喃唑酮(FZ),,胃腸動(dòng)力藥,根據(jù)胃腸動(dòng)力藥物作用的機(jī)制可以分為多巴胺受體拮抗劑、5-HT受體制劑、胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑等(見表3—4—1)。,,膽汁反流與消化系疾病,胃食管反流病Barrett食管與食

57、管癌膽汁反流性胃炎消化性潰瘍手術(shù)與膽汁反流胃癌,胃食管反流病,機(jī)制,,治療藥物治療: H2受體拮抗劑、PPI、結(jié)合膽鹽的藥物、促動(dòng)力藥、黏膜保護(hù)劑內(nèi)鏡治療：射頻治療、內(nèi)鏡下結(jié)扎縫合法、內(nèi)鏡直視下胃底折疊術(shù)外科治療：手術(shù)、腹腔鏡下抗反流手術(shù),胃食管反流病,射頻治療,,內(nèi)鏡下結(jié)扎縫合法,,,,,Barrett食管與食管癌,反流性食管炎 Barrett食管 異性增生

58、惡變 ————目前公認(rèn)的食管癌發(fā)病過程,,,,Barrett食管,,Barrett食管治療,改變生活方式藥物治療內(nèi)鏡介入治療手術(shù)治療,內(nèi)鏡介入治療,激光凝固術(shù)電凝法及熱探頭治療光動(dòng)力治療（PDT）,食管癌治療,手術(shù)為主的綜合治療,,膽汁反流性胃炎,,病因和發(fā)病機(jī)制,胃-幽門-十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)失調(diào)被認(rèn)為是該病的主要發(fā)病機(jī)制,協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)失調(diào)引起的十二指腸逆蠕動(dòng)增加，幽門關(guān)閉功能減弱,胃排空延遲,均可導(dǎo)致十二指腸

59、內(nèi)容物過量反流入胃，至于引起協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)失調(diào)的原因尚未清楚,可能與多種神經(jīng)體液因素有關(guān)。十二指腸液所含膽酸和溶血卵磷脂是損害胃黏膜的主要成分,已證明膽酸對腎黏膜表面黏液有清除作用!可抑制胃黏膜保護(hù)酶活性，損害胃黏膜屏幕,從而使H+反向彌散增加,溶血卵磷脂則會增加膽酸對黏膜的損害作用。,膽汁反流與HP的關(guān)系,現(xiàn)多數(shù)研究認(rèn)為，幽門螺桿菌不加重膽汁反流性胃炎的病理改變，而膽汁反流不利于幽門螺桿菌在胃內(nèi)的定植，鵝脫氧膽酸及熊脫氧膽酸對幽門螺桿菌的粘

60、附有抑制作用。研究發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌陽性的十二指腸潰瘍患者在經(jīng)胃大部切除術(shù)后往往發(fā)生膽汁反流性胃炎，而此時(shí)幽門螺桿菌轉(zhuǎn)陰，認(rèn)為這是因?yàn)槟懼戳髌茐牧嗽械奈刚骋骸妓釟潲}屏障，使幽門螺桿菌失去了生存的環(huán)境，或者是因?yàn)橛拈T螺桿鹵對膽酸不耐受。,HP感染率低的原因,(1)術(shù)后胃大部被切除，胃內(nèi)HP總量下降。(2)HP自然定植于胃竇的黏膜表面黏液層和腺腔內(nèi)，在胃體黏膜表面少見。胃大部切除術(shù)后，HP的自然定植環(huán)境消失了。(3)手術(shù)影響幽門及其支配神

61、經(jīng)，導(dǎo)致胃排空延遲及胃腸道逆蠕動(dòng)增加。膽汁無論在體內(nèi)還是體外均可直接殺死HP。腸液中的胰液與膽酸對胃黏膜的損傷更有協(xié)同作用，促使胃液中氫離子大量逆向彌散。(4)胃手術(shù)尤其是畢Ⅱ式術(shù)后，使胃黏膜的屏障功能削弱。(5)pH升高，不利于HP的生存。(6)反流的膽汁破壞了HP定植于胃黏膜的物質(zhì)。,研究表明，胃內(nèi)膽汁酸雖可抑制Hp感染的初始階段，即抑制Hp的定植，但一旦定植成功，感染形成，膽汁酸對Hp感染的結(jié)果即胃炎、消化性潰瘍等的形成無顯著作用

62、；Hp的感染狀態(tài)并不影響十二指腸胃食管反流.,內(nèi)鏡表現(xiàn)僅能作為初篩的方法，膽汁斑附著處有炎性改變對診斷有幫助?；顧z組織病理檢查可以發(fā)現(xiàn)以胃小凹增生、間質(zhì)水腫、固有膜平滑肌纖維增生、黏膜層血管擴(kuò)張和少量炎癥細(xì)胞浸潤等5種表現(xiàn)為主，其中多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胃小凹增生與反流物中膽酸的濃度有關(guān)，故被認(rèn)為是病理性反流的重要標(biāo)志，具有相對特異性，持別是反流評分與客觀檢查結(jié)果有明顯的相關(guān)性，然而病理組織學(xué)的預(yù)測價(jià)值準(zhǔn)確性較低，炎癥反應(yīng)很難說其特異性，如果排

63、除NSAIDs、乙醇、缺血等因素，其病理檢查的診斷價(jià)值較高。,,膽汁反流性胃炎診斷,消化性潰瘍,病因防御因素↓（如黏膜屏障破壞等）侵襲因素↑（H+ ↑、胃蛋白酶、HP、非甾體抗炎藥等）,HP,,胃潰瘍患者的胃運(yùn)動(dòng)功能障礙主要涉及兩個(gè)方面：一 是幽門闊約肌功能異常，二是胃排空延緩。部分胃潰瘍患者的幽門闊約肌松弛，幽門關(guān)閉不全。正常人十二指腸降部灌注鹽酸或脂肪后，幽門闊約肌的壓力增高。幽門關(guān)閉不全的胃潰瘍患者則不出現(xiàn)這種正常反應(yīng)，所以有

64、人認(rèn)為胃潰瘍患者幽門關(guān)閉不全的原因是由于幽門括約肌對體內(nèi)釋放的促胰液素和膽囊收縮素失去反應(yīng)的緣故。,,胃手術(shù)后的膽汁反流胃炎膽囊切除手術(shù)后的胃內(nèi)膽汁反流,手術(shù)與膽汁反流,解剖基礎(chǔ),單純的B—II胃大部切除術(shù)后，膽汁、十二指腸內(nèi)液不可避免地經(jīng)殘胃引流入遠(yuǎn)端,胃手術(shù)后的膽汁反流胃炎,內(nèi)鏡表現(xiàn),治療,內(nèi)科治療外科治療胃腸起搏治療,胃近端切除失去了胃運(yùn)動(dòng)的起搏點(diǎn)，導(dǎo)致正常胃蠕動(dòng)降低而使胃-幽門-十二指腸運(yùn)動(dòng)紊亂，使膽汁反流，因此胃內(nèi)見

65、到大量膽汁存留。 所以在給予藥物治療的同時(shí)加用胃起博儀治療，癥狀亦得到明顯改善。,胃腸起搏治療理論依據(jù),2000年James對37例原發(fā)性(不明原因)的膽汁反流性胃炎行改道手術(shù)，這些病人的過去史中有28例(75．7％)膽囊切除史、17例(46％)有十二指腸乳頭切開及成形術(shù)，臨床工作中確實(shí)發(fā)現(xiàn)部分病人無胃切除手術(shù)史，有完整的幽門．但出現(xiàn)膽汁反流性胃炎，其中約30％是膽囊切除了術(shù)后及膽囊充滿膽石。內(nèi)鏡檢查可見胃就膜充血、紅腫、萎縮，黏

66、膜表面有黃色的黏液斑，其至伴有反復(fù)的黏膜出血，病理見黏膜血管擴(kuò)張。因此很多的研究都證明膽囊切除或膽囊無功能可能與膽汁反流性胃炎有關(guān)，與不正常的膽汁排泌有關(guān)。,膽囊切除手術(shù)后的胃內(nèi)膽汁反流,膽囊切除后出現(xiàn)消化系統(tǒng)障礙,肝細(xì)胞肝汁分泌量和oddi括約肌有關(guān)，膽囊的排空與內(nèi)源性膽囊收縮囊素(CCK)釋放有關(guān)，受神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，可使膽囊收縮，oddi括約肌松弛，促使膽汁排入十二指腸，發(fā)揮膽囊貯存、濃縮膽汁和調(diào)節(jié)膽道壓力的功能。膽囊切除后一方面致

67、成CCK的靶器官缺如，血中CCK水平增加，胃腸激素紊亂造成腸道和膽道系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)紊亂，膽汁在腸肝循環(huán)系統(tǒng)中加快，提高了膽汁中膽酸的含量，打亂oddi括約肌正常調(diào)節(jié)膽汁的功能，使其壓力增大，胃竇收縮增加膽汁的排出，造成膽汁反流入胃。,膽囊切除手術(shù)后的胃內(nèi)膽汁反流,膽囊切除手術(shù)后的胃內(nèi)膽汁反流,機(jī)理膽囊術(shù)后膽汁成分的改變膽囊切除可以形成胃內(nèi)膽汁反流膽汁排泌功能紊亂胃內(nèi)激素和神經(jīng)介質(zhì)調(diào)控失調(diào),內(nèi)科治療外科改道手術(shù),治療,,胃癌,十二指

68、腸胃反流與胃癌關(guān)系的證據(jù),人們認(rèn)識到十二指腸胃反流和胃癌的關(guān)系是從手術(shù)后殘胃發(fā)生癌變開始的。即：每一區(qū)域殘胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性似乎均明顯高于相應(yīng)地區(qū)的未行胃手術(shù)的胃癌發(fā)病率，且殘胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性隨肖于術(shù)后時(shí)間的延長而增加。大量觀察資料顯示，只有經(jīng)過15年以上的潛伏期后，這種危險(xiǎn)性才顯示出來；臨床資料和實(shí)驗(yàn)研究還顯示：大部分殘胃癌位于吻合口附近，強(qiáng)調(diào)殘胃癌位于近吻合口處是十二指腸液或小腸液影響癌形成的一個(gè)重要依據(jù)。,十二指腸胃反流可能的致癌機(jī)