圍產(chǎn)期心肌病診治進(jìn)展唐都醫(yī)院楊華光

1、第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科楊華光 副教授,圍生期心肌病診治進(jìn)展,一、正確認(rèn)識(shí)妊娠期心臟病,發(fā)生率為1.06％ 死亡率為0.73％產(chǎn)科四大死亡原因之一充分認(rèn)識(shí)、正確處理，是降低母嬰死亡的關(guān)鍵,二、圍生期心臟病定義,“健康”婦女，妊娠后3月到產(chǎn)后6月內(nèi)的心力衰竭充血型心臟病，急性心力衰竭發(fā)生率不高，但病死率高達(dá)25%～50%,病理改變,心臟明顯擴(kuò)大，左室擴(kuò)張最為明顯心肌活檢：心肌炎性改變：散在單核細(xì)胞浸潤，心內(nèi)膜增厚、不同程

2、度的纖維化附壁血栓,病理生理,心肌收縮力減弱：體循環(huán)、肺循環(huán)淤血心腔擴(kuò)張：關(guān)閉不全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變：心律失常附壁血栓：組織栓塞,可能的病因?qū)W,自身免疫性疾病病毒感染,三、診斷要點(diǎn),1.排除性的診斷,合并先天性心臟病合并風(fēng)濕性心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病貧血性心臟病,2.心功能不全表現(xiàn),夜間常胸悶、氣短，被迫坐位呼吸輕微活動(dòng)即感心慌、胸悶、氣短，甚至白色或粉紅色泡沫狀痰、咯血、勞力性暈厥休息狀態(tài)下心率在110次/min以

3、上，呼吸20次/min以上，排除其他原因所致紫紺，心臟雜音，心律失常如奔馬率，心界明顯擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓，肺底聞及濕啰音,3.與妊娠生理變化區(qū)分,正常妊娠時(shí)可有下肢浮腫，過度活動(dòng)后可有輕度心悸、氣短，心界輕度擴(kuò)大（妊娠中晚期心臟容積增加10%），肺動(dòng)脈瓣區(qū)、心尖區(qū)及鎖骨下區(qū)可聞及收縮期雜音，第一心音亢進(jìn)，第二心音分裂(妊娠晚期)，不要誤診為心臟病,4.早期心衰的診斷,走路、上樓梯等活動(dòng)后或半夜，胸悶、氣急安靜時(shí)呼吸≥20次/分，心率≥

4、110次/分肺底部小水泡音，咳嗽后仍存在心電圖輕微異常心臟超聲見房室充盈改變注意：“上感表現(xiàn)”與“早期心衰”,5.臨床特點(diǎn),孕前無器質(zhì)性心臟病史，心力衰竭時(shí)無明顯誘因多見于年長、多胎、長期營養(yǎng)不良者在妊娠后期、產(chǎn)后3～6個(gè)月發(fā)病，80%發(fā)生于產(chǎn)后3月主要表現(xiàn)為左心衰部分有臟器栓塞表現(xiàn)，肺動(dòng)脈栓塞可引起休克和猝死圍產(chǎn)兒并發(fā)癥,6.輔助檢查,心電圖缺乏特異性：非特異性T波和ST段異常，Q－T間期延長，有異常Q波，心律失常以

5、室早多見超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷頗有幫助心腔明顯擴(kuò)大，博動(dòng)普遍減弱射血分?jǐn)?shù)低于0.45（正常為0.56～0.78）左室短軸縮短率低于30％個(gè)別可見附壁血栓,四、圍產(chǎn)期心肌病處理,治療原則,控制心力衰竭：減輕心臟后、前負(fù)荷適時(shí)終止妊娠,1.孕期處理,早期心力衰竭經(jīng)治療，約1/3～1/2患者可以完全恢復(fù)因此早期監(jiān)測、初次治療非常重要臨床醫(yī)生應(yīng)該引起注意,早期治療,定期產(chǎn)檢，充分休息，保證睡眠加強(qiáng)營養(yǎng)、補(bǔ)充維生素改善心臟收縮力、控

6、制心力衰竭ATP、輔酶A、肌苷、1,6-二磷酸果糖改善心臟代謝正確評(píng)估病情,心臟功能評(píng)價(jià),I 級(jí)：一般活動(dòng)不受限制，無癥狀I(lǐng)I 級(jí)：一般活動(dòng)略受限制，休息時(shí)無癥狀I(lǐng)II級(jí)：一般活動(dòng)顯著受限制，休息時(shí)無不適 或有心衰病史者IV 級(jí)：不能進(jìn)行任何活動(dòng)，休息時(shí)有心衰現(xiàn)象,可以妊娠：心臟病變較輕，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，既往無心衰史，無其他并發(fā)癥者不宜妊娠：心臟病變較重，心功能Ⅲ級(jí)以上、既往有心衰史、有肺動(dòng)脈高壓、紫紺型

7、先心病、嚴(yán)重心律失常、活動(dòng)風(fēng)濕熱、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等主要死因：心力衰竭、嚴(yán)重感染,妊娠耐受能力評(píng)價(jià),孕12周前：人流孕12周后：鉗刮或引產(chǎn)（先控制心衰）妊娠28周后：剖宮產(chǎn)或剖宮取胎，,不適宜繼續(xù)妊娠者,2.抗心衰治療,休息：可減輕心臟負(fù)荷體位：半坐位、坐位，兩下肢下垂飲食：少食多餐，易消化、清淡，限制鈉鹽呼吸道管理：導(dǎo)管或面罩吸氧、必要時(shí)加壓給氧改善換氣功能：除泡劑的應(yīng)用,一般治療,急性心力衰竭治療,休息：心功能

8、不全者絕對(duì)臥床6個(gè)月持續(xù)或加壓給氧鎮(zhèn)靜劑：避免使用嗎啡，慎用度冷丁洋地黃應(yīng)用：長期用藥，直至分娩，注意糾正低血鉀激素治療：免疫抑制劑，口服潑尼松60mg/日對(duì)癥治療：包括糾正心律失常、抗凝治療等,定期產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)心衰的早期征象充分休息、避免過勞和情緒激動(dòng)高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽飲食積極預(yù)防和及早糾正各種妨礙心功能的因素如貧血、妊高征、維生素B缺乏、心律失常等，預(yù)防感染早期心衰，選用作用和排泄快的地高辛 0.

9、25mg，bid，不要求達(dá)到飽和量，病情好轉(zhuǎn)后停藥,慢性心力衰竭治療,2.適時(shí)終止妊娠,自覺癥狀心功能評(píng)價(jià)有無肺動(dòng)脈高壓血氧飽和度、氧分壓即使心功能良好，無明顯心慌，終止妊娠時(shí)機(jī)也應(yīng)在36周左右，不宜超過38周,經(jīng)陰道分娩：心功能Ⅱ級(jí)以下者，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好者剖宮產(chǎn)：心功能Ⅲ級(jí)以上者；宮頸條件不好者；另有產(chǎn)科指征者；心功能Ⅰ～ Ⅱ級(jí)，估計(jì)產(chǎn)程不順利者,沒有把握時(shí)，寧可放寬手術(shù)適應(yīng)癥指征,3.終止妊娠方式,第一產(chǎn)

10、程：安慰及鼓勵(lì)產(chǎn)婦，消除緊張情緒，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；密切注意生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)心衰，馬上處理；產(chǎn)程開始即應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染第二產(chǎn)程：避免屏氣，陰道助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程：立即腹部放置沙袋，防止產(chǎn)后出血,經(jīng)陰道分娩,麻醉：以不明顯降低患者血壓為原則手術(shù)既快又慢減少術(shù)中出血控制輸液量，尤其是膠體量術(shù)中慎用催產(chǎn)素,剖宮產(chǎn)術(shù)中,加強(qiáng)呼吸道管理，維護(hù)通氣和換氣功能控制輸液量以及輸液速度，1500ml/天避免產(chǎn)后出血等并發(fā)癥鎮(zhèn)

11、痛措施控制感染、支持療法避免低血容量性狀態(tài),剖宮產(chǎn)術(shù)后,原因：禁食、麻醉擴(kuò)張血管、補(bǔ)液不足等病理生理：有效血循環(huán)量不足表現(xiàn)：心率過快、心音低鈍，血壓下降、尿量減少，發(fā)熱等，容易被誤診為再次心衰與再次心衰鑒別：尿量、尿比重、血色素、血球壓積、出入量、100ml生理鹽水試驗(yàn)治療：快速補(bǔ)充平衡液等,低血容量性狀態(tài),產(chǎn)褥期的防治,產(chǎn)后3日內(nèi)尤其24小時(shí)內(nèi)仍是發(fā)生心衰的危險(xiǎn)時(shí)期，須密切監(jiān)護(hù)廣譜抗生素應(yīng)用至產(chǎn)后1周心功能≥Ⅲ級(jí)者，不