圍絕經(jīng)期綜合征轉載

1、圍絕經(jīng)期綜合征,同濟醫(yī)院鐘 剛,衰老是一個自然的過程……,內 容,圍絕經(jīng)期概述圍絕經(jīng)期病理生理和內分泌的變化臨床表現(xiàn)圍絕經(jīng)期的分期和鑒別診斷圍絕經(jīng)期的激素補充治療,,,,,,,,青春期,40歲,最后一次月經(jīng),絕經(jīng)1年,60-65歲,生命停止,絕經(jīng)前期,絕經(jīng)后期,圍絕經(jīng)期,絕經(jīng)過渡期,,,,,,,,,,,,,,,,,,圍絕經(jīng)期（peri-menopause）概念（WHO）,World Health Organizatio

2、n. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996,圍絕經(jīng)期概念,,,,,圍絕經(jīng)期,12個月,,絕經(jīng)過渡期,,絕經(jīng)后期,FMP,圍絕經(jīng)期的流行病學研究,World Health Organization. Research on the me

3、nopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996,世界范圍內女性自然絕經(jīng)年齡為45～55歲絕經(jīng)女性占總人口的比例逐年增加中國是增加最顯著的地區(qū)之一,,,人口統(tǒng)計資料（2005）,12.88,,,,,,合計,0.01,,,2509,810,3319,95+,0.06,0.03,0.

4、09,11040,4785,15825,90-94,0.21,0.12,0.33,36107,20475,56582,85-89,0.53,0.39,0.92,89978,66132,156110,80-84,0.91,0.80,1.71,154487,135684,290171,75-79,1.36,1.32,2.68,230928,224027,454955,70-74,1.64,1.68,3.32,277929,286166,56

5、4095,65-69,1.92,2.02,3.93,325791,342519,668310,60-64,2.62,2.72,5.34,445014,462421,907435,55-59,3.62,3.67,7.28,614170,622759,1236929,50-54,女,男,總數(shù),女,男,總數(shù),年齡,百分比,人口數(shù),,,,,,,,,,,,,,絕經(jīng)人口（2005年）,中國人口總數(shù) 1,300,000,00050歲以上所占比例:

6、12.88%絕經(jīng)人口約: 167,440,000,平均絕經(jīng)年齡 國外：48-51歲 北京：49.4±3.4歲,Ying Li, Qi Yu, Liangkun Ma, et al. Prevalence of depression and anxiety symptoms and their influence factorsdu

7、ring menopausal transition and postmenopause in Beijing city. Maturitas 61 (2008) 238–242,內 容,圍絕經(jīng)期概述圍絕經(jīng)期病理生理和內分泌的變化圍絕經(jīng)期的分期圍絕經(jīng)期的激素補充治療,圍絕經(jīng)期的病理生理變化,卵巢的改變40歲：卵泡數(shù)量減少更快，直至無卵泡殘留殘留卵泡對FSH和LH反應逐漸降低，直至完全喪失反應內分泌的變化,World He

8、alth Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996,,婦女一生中卵巢內卵泡數(shù)量的變化,,孕周,出生,絕經(jīng),青春期,,,,數(shù)目（百萬〕,卵原細胞,卵母細胞,卵原細胞的發(fā)生,生理和絕經(jīng)期卵巢,竇狀卵泡,原始卵泡,次

9、級卵泡,,,,,,,,,,,排卵前卵泡,排出的卵子,,初級卵泡,殘余卵巢組織,圍絕經(jīng)期的內分泌變化,垂體激素FSH：波動性升高LH：缺乏LH峰卵巢激素抑制素：首先下降，為卵巢功能衰退的標志孕激素：排卵減少或無排卵，最早缺乏雌激素：波動性下降雄激素：總睪酮基本不變, 游離睪酮指數(shù)上升,絕經(jīng)前后激素水平的對比,Burger HG. Medicin 2006;34(1): 27-30,,,FSH,LH,雌二醇,雌酮,孕酮,絕經(jīng)前

10、,絕經(jīng)后,自圍絕經(jīng)期開始雌激素水平下降,雌激素,,雌激素,絕經(jīng)前后激素水平的對比,FSH 與癥狀的相關性比E2水平好FSH <15-20一般排除更年期癥狀 E2 <50 與骨質丟失有關,孕激素,由于排卵能力下降，很少或基本沒有黃體形成分泌孕激素的時間顯著減少無排卵性功血子宮內膜病變,圍絕經(jīng)期的本質,卵巢儲備下降加速,生殖激素波動性變化,絕經(jīng)癥狀逐漸出現(xiàn),生育能力下降,卵巢功能逐漸動態(tài)衰退,月經(jīng)出血模式改

11、變,慢性疾病危險性上升,,,,,,,,,,圍絕經(jīng)期分期（STRAW分期系統(tǒng)）,,,↑FSH,↑FSH,↑ FSH,正常 FSH,內分泌,最后一次月經(jīng)期（FMP） 0,無,閉經(jīng)12月,躍過≥2個周期和閉經(jīng)期（≥60天）,周期長度改變（與正常周期相差>

12、7天）,規(guī)律,從可變到規(guī)律,月經(jīng)周期,直至死亡,b4年,a1年,可變,可變,持續(xù)時間,,圍絕經(jīng)期,,晚期,早期*,晚期*,早期,晚期,峰期,早期,絕經(jīng)期,絕經(jīng)過渡期,生育期,名稱,＋2,＋1,－1,－2,－3,－4,－5,期別,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,*可有突出的血管運動癥狀,Stages of Reproductive Aging Workshop. Menopause

13、2001.,圍絕經(jīng)期分期（初步共識）,,,↑FSH,↑FSH,↑ FSH,正常 FSH,內分泌,最后一次月經(jīng)期（FMP） 0,無,閉經(jīng)12月,躍過≥2個周期和閉經(jīng)期（≥60天）,≥2次周期長度改變（與正常周期相差>7天）,規(guī)律,從可變到規(guī)律,月經(jīng)周期,直

14、至死亡,b4年,a1年,可變,可變,持續(xù)時間,,圍絕經(jīng)期,,晚期,早期*,晚期*,早期,晚期,峰期,早期,絕經(jīng)期,絕經(jīng)過渡期,生育期,名稱,＋2,＋1,－1,－2,－3,－4,－5,期別,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,*可有突出的血管運動癥狀,,,,,,圍絕經(jīng)期,月經(jīng)紊亂,,骨質疏松,泌尿生殖道及皮膚萎縮,血脂改變、心血管疾病,FMP,40歲,血管舒縮癥狀,絕經(jīng)后一年,圍絕經(jīng)期臨床

15、表現(xiàn),圍絕經(jīng)期臨床表現(xiàn),異常子宮出血血管舒縮癥狀性功能降低、抑郁月經(jīng)前期綜合征(PMS?)和乳房疼痛陰道干燥/性交困難圍絕經(jīng)期尿失禁高雄血癥？其他,骨質疏松和骨折血脂升高和心腦血管疾病老年癡呆,近期表現(xiàn),長期后果,World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. G

16、eneva: WHO technical report series 866;1996,診斷與鑒別診斷,診斷 -病史： -體格檢查：全身及婦科檢查 -輔助檢查： FSH、LH、E2-診斷 超聲：排除婦科疾病 分段診刮及子宮內膜病理檢查-排除子宮內膜病變 影像學：骨密度測定：排除骨質疏松,鑒別診斷 -心血管疾病 -泌尿生殖器官器質性病變 -精神疾病 -甲狀腺疾病,圍絕經(jīng)期綜合征癥狀復雜，對其主要癥狀應予正確估

17、計，并能對器質性病變及早予以鑒別診斷,二起二落,,,,,,,,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2010,,激素的應用,ET,HRT,,,HERS,HERS II,MWS,,時間窗,,Salpeter S R et al.t J Gen Intern Med 2004;19:791-804.,,時間窗,,,,,時間窗：何時一級預防？,,幾種常見雌激素制劑的比較,,,,,,,,,,,,性激素在婦產(chǎn)科臨床

18、的應用--性激素應用模式,單雌激素雌、孕激素復合 --序貫合用：模擬生理周期，在用雌激素的基礎上，每月加用孕激素10—14天。 --聯(lián)合并用：每日合并應用雌、孕激素。單孕激素選擇性組織特異性雌激素受體調節(jié)劑，即替勃龍，每日連續(xù)應用。,孕激素補充療法,單純雌激素補充療法,雌孕激素周期序貫療法,1天,28天,14天,11天,雌孕激素連續(xù)序貫療法,雌孕激素連續(xù)聯(lián)合療法,24天,,,,,,,,,,,,,,,MPA10mg/d ?

19、5d,EV 1mg/d,EV 1mg/d,MPA4-6mg/d ?10-14d,MPA4-6mg/d ?14d,EV 1mg/d,EV 1mg/d,MPA2-4mg/d,,,,,,,21天,性激素在婦產(chǎn)科臨床的應用--性激素應用模式,,圍絕經(jīng)期治療方案選擇原則,,,,4,,雌孕激素合并治療,,治療方案選擇原則,,,,,,,1,單用孕激素,,圍絕經(jīng)期首選治療周期使用，用于調整圍絕經(jīng)早期卵巢衰退過程中出現(xiàn)的月經(jīng)問題,,治療方案選擇原

20、則,,,,,,,,,2,單用雌激素,,戊酸雌二醇片(補佳樂) 1~2 mg/d結合雌激素0.3mg/d、0.625mg/d連續(xù)應用,適用于已切除子宮，不需要保護子宮內膜的婦女,,治療方案選擇原則,,,,,3,雌孕激素周期治療,,,適用于有子宮，有雌激素缺乏癥狀，且單用孕激素不能緩解，或單用孕激素不能撤退出血者,雌孕激素周期治療復方制劑克齡蒙芬嗎通雌孕激素周期治療,,,,4,口服避孕藥,,治療方案選擇原則,,適用于尚未絕

21、經(jīng)，有避孕要求，月經(jīng)不規(guī)律者,國際絕經(jīng)協(xié)會（IMS）對絕經(jīng)后激素治療和中年女性健康預防策略的最新建議Climacteric 2011;14:302–20,指導原則,HRT應該是維持圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女健康的全部策略(包括關于飲食、運動、戒煙和限酒)中的一部分。在沒有明確應用適應癥時，如雌激素不足導致的明顯癥狀和身體反應，不建議使用HRT。絕經(jīng)后HRT不是一個給予標準女性的單一的療法。 HRT必須根據(jù)臨床癥狀，預防疾病的需要，個

22、人及家族病史，相關試驗室檢查，女性的偏好和期望做到個體化治療。,指導原則,45歲以前，尤其是40歲以前，自然發(fā)生的或醫(yī)源性導致絕經(jīng)的婦女，是心血管疾病和骨質疏松癥癥的高危人群，并易于發(fā)生情感問題和癡呆。應用HRT可能可以減輕這些風險，但是這方面的證據(jù)還是有限的。HRT可以減輕絕經(jīng)癥狀和保持骨密度，建議至少一直用到平均的絕經(jīng)年齡。,過早絕經(jīng),指導原則,沒有理由強制性限制HRT使用時限。是否繼續(xù)HRT治療取決于具有充分知情權的醫(yī)患雙方的

23、審慎決定，并視患者特殊的目的或對后續(xù)的風險與收益的客觀評估而定。只要女性能夠獲得癥狀的改善，并且了解自身情況及治療可能帶來的風險，就可以選擇HRT。她們也可以有幾年時間中斷HRT，但絕經(jīng)癥狀可能會持續(xù)多年，她們應該給予最低有效的治療劑量。,治療的時間,指導原則,HRT的用藥量應該控制在最低有效量。與之前廣泛應用劑量相比劑量更低的HRT治療，可以有效減輕絕大部分女性絕經(jīng)癥狀并且維持生存質量。低劑量HRT在骨折，癌癥風險和心血管應用方面

24、上的長期數(shù)據(jù)還是欠缺的。,劑量,指導原則,HRT的安全性很大程度上取決于年齡 。圍絕經(jīng)期女性使用HRT的風險收益情況是與年齡更大婦女使用HRT不同的。,年齡因素,年齡小于60歲的女性不應過度關注HRT的安全性問題。新的數(shù)據(jù)和對以往研究結果根據(jù)婦女年齡重新分析表明，對絕大多數(shù)女性，有明確指征情況下，在絕經(jīng)的前幾年便開始HRT，則潛在益處比潛在風險要多。,安全性考慮,指導原則,總體來說，在有子宮的所有婦女中，全身系統(tǒng)雌激素治療中應該加入孕

25、激素，以防止子宮內膜增生或是內膜癌。 用于緩解泌尿生殖道萎縮的低劑量陰道雌激素治療，可被全身吸收，但雌激素還達不到刺激內膜的水平，所以無需同時給予孕激素。,孕激素類，使用原因,指導原則,WHI和其他研究強烈建議是HRT的孕激素成分而不是雌激素對乳腺癌的發(fā)生更重要。所以出于安全考慮而將孕激素的劑量降至最低的做法是審慎的，在不久的將來，孕激素也許會被SERMs替代，這種方法不會對乳腺產(chǎn)生副作用，但同時抑制內膜的增生。,孕激素類， 安全性考

26、慮,HRT與不良反應,不同國家的乳腺癌發(fā)病率不盡相同，因此現(xiàn)有的數(shù)據(jù)并不是適用所有地區(qū)。乳腺癌與絕經(jīng)后HRT的相關性程度還存在很大爭議。女性應當放心的是到與HRT有關的可能增加的乳腺癌風險是很小的（少于每年0.1%， 或者說是發(fā)生率小于每年每1000人中有一人），并小于由生活方式因素如肥胖，酗酒所帶來的風險 。,乳腺癌,國際絕經(jīng)學會(IMS) (2007),關于激素治療與乳腺癌的關系仍有爭論目前可以肯定的是激素治療對乳腺癌的可能風險

27、很小（小于0.1%/年）,IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194WHO 1998 醫(yī)學科學國際組織顧問委員會,,HRT與不良反應,來自WHI的隨機對照數(shù)據(jù)顯示，初次使用HRT的患者中在5-7年內不會增加乳腺癌風險 。來自于WHI和護士健康研究的數(shù)據(jù)表明：分別給予長期的單一雌激素治療7年或15年