復(fù)雜性腹腔感染的處理毛恩強(qiáng)

1、復(fù)雜性腹腔感染的治療,毛恩強(qiáng)上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院ICU/急診科,復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染,復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染：腹腔內(nèi)臟器或后腹膜的某一處感染擴(kuò)散至一個(gè)或以上的生理腔隙內(nèi)，并引起腹膜炎和/或膿腫有原發(fā)的感染灶發(fā)生擴(kuò)散，繼發(fā)細(xì)菌種類復(fù)雜出現(xiàn)在原發(fā)與繼發(fā) 性腹膜炎治療失敗后的復(fù)發(fā)性腹膜炎 或持續(xù)性腹膜炎，即第三型腹膜炎,重癥急性胰腺炎,常見疾病與狀態(tài),肝膽系統(tǒng)ACST：尤其是伴有膽漏膽漏：膽道相關(guān)手術(shù)、Child 手術(shù)、肝破裂

2、、肝移植膽囊壞疽或穿孔：肝膿腫：腹腔滲液或血源性播散,,,,,胃腸道食道漏：食道與胃或空腸的吻合口漏胃漏：創(chuàng)傷或炎癥引起十二指腸漏：醫(yī)源性或感染引起小腸漏：造瘺口漏結(jié)腸漏：感染或IBD陰道直腸瘺：手術(shù)損傷腸間膿腫：引流不暢致殘余感染期,,胰腺相關(guān)感染重癥胰腺炎后腹膜后感染壞死組織感染消化道漏：胰漏、膽漏、腸漏、胃漏殘余感染,Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64

3、,復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染常見微生物,1237例腹腔內(nèi)微生物學(xué)確診的感染,復(fù)雜腹腔感染的治療,外科引流抗生素經(jīng)驗(yàn)性降階梯停止抗生素應(yīng)用的指征Sepsis處理,外科引流,基礎(chǔ)的治療原則上外科感染需行引流(SAP例外)耐藥菌源于引流推遲引流(Operation and/or MID)指征消化道漏難以控制的Sepsis,,強(qiáng)化治療48小時(shí)仍不能控制的感染抗生素廣覆蓋或目標(biāo)性治療：G-、G+、抗真菌糾正貧血，Hb>80g/

4、l糾正低蛋白血癥，>30g/l負(fù)水平衡，消除第三間隙的液體,,引流的方法選擇開腹引流：消化道漏、無(wú)法穿刺引流的感染灶微創(chuàng)引流包裹良好且具體表較近殘余感染難以施行手術(shù)急性腎衰病人推遲手術(shù),,,急診或亞急診外科引流感染灶術(shù)前腹部增強(qiáng)CT“行軍地圖”一旦懷疑外科感染，應(yīng)積極診斷，果斷處理留置三腔或雙腔引流管—主動(dòng)引流留置空腸營(yíng)養(yǎng)途徑，如空腸造瘺、鼻空腸管等,外科引流對(duì)臟器的影響手術(shù)導(dǎo)致毒素?cái)U(kuò)散，大量吸收中毒性休

5、克心肌損傷：心臟驟停呼吸：ARDS腎臟：Septic ARFDIC,,防止臟器損傷的措施充分引流感染灶，但不過度“無(wú)毒素”手術(shù)“DCS”手術(shù)理念術(shù)中可給予糖皮質(zhì)激素,抗生素的選擇與應(yīng)用策略,,,,抗生素,宿主,細(xì)菌,臨床轉(zhuǎn)歸,微生物學(xué)(原發(fā)疾病及狀態(tài))細(xì)菌 耐藥性,藥代動(dòng)力學(xué)ADME給藥方案,藥效學(xué) 抗菌譜 PK/PD殺菌劑/抑菌劑PAE(Postantibiotic Effects )聯(lián)合,臨床療效

6、細(xì)菌清除患者依從性耐受性 費(fèi)用/效益不良反應(yīng),,,宿主 免疫力 植入物肝腎功能 初始治療 手術(shù),2004年全球IAIs 病原菌監(jiān)測(cè),腸桿菌科占占整個(gè)革蘭陰性桿菌的86%,Rossi F, Baquero F, Hsueh PR, et al. In vitro susceptibilities of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli

7、isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: 2004 results from SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends).J Antimicrob Chemother. 2006;58(1):205-10.,腸桿菌科是IAIs最常見的革蘭陰性病原菌,n=6156,2002

8、~2004年亞太地區(qū)IAIs病原菌監(jiān)測(cè),Po-Ren Hsueh, Peter Michael Hawkey. Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia. International Journal of Antimicrobial Agents 30 (2007) 129–133.,腸桿菌科占整個(gè)分離菌的82%

9、 (983/1198)銅綠假單胞菌占9%(108/1198)與全球的分布趨勢(shì)相似,腸桿菌科依然是IAIs最常見的感染病原菌,占分離菌的百分比(%),復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染的常用抗生素,World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3,對(duì)金葡菌的體外抗菌活性比較,Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 331–336,對(duì)產(chǎn)ESB

10、L大腸埃希菌的體外抗菌活性比較,Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29,對(duì)腸桿菌屬的體外抗菌活性比較,Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29,對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性比較,Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29,替加環(huán)素及對(duì)照藥治療不同感染的病死率,Diagnostic Microbiolo

11、gy and Infectious Disease 75 (2013) 331–336,單藥治療的廣譜或超廣譜抗菌譜,同一類中根據(jù)產(chǎn)物變化,,,具有體外活性,沒有體外活性,,,,替加環(huán)素治療復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染的PK/PD,多因素logistic回歸分析模型預(yù)測(cè)臨床治愈的因素,Antimicrob Agents Chemother. 2010 March; 54(3): 1207–1212.,替加環(huán)素的PK/PD 特性,Adapted fr

12、om Muralidharan G, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:220-229.,,AUC隨劑量增加而呈線性增加 (12.5 to 300 mg 靜滴大于 1 小時(shí)),,低血清水平Cmax = 0.87 µg/mL Cmin = 0.13 µg/mL穩(wěn)態(tài)血藥 24-hr AUC: 6.4 ? 0.76t½ = 42 小時(shí) => q1

13、2hVss = 639 L, 明顯的組織攝取靜脈用藥物80% 通過膽道排泄.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,穩(wěn)態(tài)血藥濃度,0.01,0.1,1,10,0,2,4,6,8,10,12,給藥后時(shí)間 (hr),血藥濃度log值 (µg/mL),,替加環(huán)素藥代動(dòng)力學(xué)特性,Tygacil [package insert].

14、Wyeth Pharmaceuticals; 2004.,多重耐藥(MDR)腸桿菌科泛濫！,在我國(guó)，“ESKAPE”多重耐藥菌株檢出率高， G-菌以產(chǎn)ESBL菌株為主7,*在G-菌中的檢出率# 可分型萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌在糞腸球菌和屎腸球菌中的檢出率,6723/42415,2011年的世界衛(wèi)生日主題——抵御耐藥性 6,在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因5,5.Rice LB et al. The Jou

15、rnal of Infectious Diseases 2008;197:1079-81; 6. http://www.who.int/world-health-day/zh/7. 胡付品等.中國(guó)感染與化療雜志.2012;12(5):321-329.,KPC：耐碳青霉烯類抗生素的肺炎克雷伯桿菌,復(fù)雜腹腔感染病人的抗生素應(yīng)用,初始經(jīng)驗(yàn)治療充分外科引流后殘余感染或引流不暢停止指征,,初始經(jīng)驗(yàn)治療G-細(xì)菌更為多見：消化道穿孔、膽

16、漏G+細(xì)菌：除膽漏或膽道感染外，早期一般不選擇真菌不予考慮重癥胰腺炎：廣譜G-細(xì)菌、G+細(xì)菌的抗生素,,充分外科引流后術(shù)后3-5天繼續(xù)術(shù)前抗生素抗生素調(diào)整根據(jù)術(shù)中微生物依據(jù)盡快降低抗生素級(jí)別無(wú)微生物依據(jù)的病人，經(jīng)驗(yàn)性降低抗生素級(jí)別,,殘余感染或引流不暢營(yíng)養(yǎng)不良、廣譜抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用、免疫低下MDR和PDR細(xì)菌大量繁殖非發(fā)酵，銅綠、鮑曼、嗜麥芽發(fā)酵腸桿菌，肺克特治星和替加環(huán)素首選,腹腔內(nèi)感染治療指南,World Jo

17、urnal of Emergency Surgery 2013, 8:3,,2010 IDSA 復(fù)雜腹腔感染指南12,2013 WSES腹腔感染指南1,12. Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2010; 50:133–64.1. Sartelli M, et al. World Journal of Emergency Surgery. 2013, 8:3.,國(guó)際腹

18、腔感染指南建議:應(yīng)基于嚴(yán)重度和/或MDR感染危險(xiǎn)因素分級(jí)治療,,碳青霉烯類+替加環(huán)素,替加環(huán)素+SMZ,WBC、PCT、CRP逐漸降至正常，1周時(shí)間,舒普深+替加環(huán)素,,停止抗生素指征①SIRS消失【必需具備】②PCT+CRP+LPS均恢復(fù)正常③有效外科引流和/或感染灶包裹完整④腸道營(yíng)養(yǎng)恢復(fù),同時(shí)滿足①+②+③，最好滿足④,抗生素,細(xì)菌,宿主,,,,,,,耐藥性,殺菌劑,感染,免疫,不良反應(yīng),藥效學(xué),Sepsis的處理體液分