復雜性腹腔感染的處理毛恩強

1、復雜性腹腔感染的治療,毛恩強上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院ICU/急診科,復雜性腹腔內感染,復雜性腹腔內感染：腹腔內臟器或后腹膜的某一處感染擴散至一個或以上的生理腔隙內，并引起腹膜炎和/或膿腫有原發(fā)的感染灶發(fā)生擴散，繼發(fā)細菌種類復雜出現(xiàn)在原發(fā)與繼發(fā) 性腹膜炎治療失敗后的復發(fā)性腹膜炎 或持續(xù)性腹膜炎，即第三型腹膜炎,重癥急性胰腺炎,常見疾病與狀態(tài),肝膽系統(tǒng)ACST：尤其是伴有膽漏膽漏：膽道相關手術、Child 手術、肝破裂

2、、肝移植膽囊壞疽或穿孔：肝膿腫：腹腔滲液或血源性播散,,,,,胃腸道食道漏：食道與胃或空腸的吻合口漏胃漏：創(chuàng)傷或炎癥引起十二指腸漏：醫(yī)源性或感染引起小腸漏：造瘺口漏結腸漏：感染或IBD陰道直腸瘺：手術損傷腸間膿腫：引流不暢致殘余感染期,,胰腺相關感染重癥胰腺炎后腹膜后感染壞死組織感染消化道漏：胰漏、膽漏、腸漏、胃漏殘余感染,Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64

3、,復雜性腹腔內感染常見微生物,1237例腹腔內微生物學確診的感染,復雜腹腔感染的治療,外科引流抗生素經(jīng)驗性降階梯停止抗生素應用的指征Sepsis處理,外科引流,基礎的治療原則上外科感染需行引流(SAP例外)耐藥菌源于引流推遲引流(Operation and/or MID)指征消化道漏難以控制的Sepsis,,強化治療48小時仍不能控制的感染抗生素廣覆蓋或目標性治療：G-、G+、抗真菌糾正貧血，Hb>80g/

4、l糾正低蛋白血癥，>30g/l負水平衡，消除第三間隙的液體,,引流的方法選擇開腹引流：消化道漏、無法穿刺引流的感染灶微創(chuàng)引流包裹良好且具體表較近殘余感染難以施行手術急性腎衰病人推遲手術,,,急診或亞急診外科引流感染灶術前腹部增強CT“行軍地圖”一旦懷疑外科感染，應積極診斷，果斷處理留置三腔或雙腔引流管—主動引流留置空腸營養(yǎng)途徑，如空腸造瘺、鼻空腸管等,外科引流對臟器的影響手術導致毒素擴散，大量吸收中毒性休

5、克心肌損傷：心臟驟停呼吸：ARDS腎臟：Septic ARFDIC,,防止臟器損傷的措施充分引流感染灶，但不過度“無毒素”手術“DCS”手術理念術中可給予糖皮質激素,抗生素的選擇與應用策略,,,,抗生素,宿主,細菌,臨床轉歸,微生物學(原發(fā)疾病及狀態(tài))細菌 耐藥性,藥代動力學ADME給藥方案,藥效學 抗菌譜 PK/PD殺菌劑/抑菌劑PAE(Postantibiotic Effects )聯(lián)合,臨床療效

6、細菌清除患者依從性耐受性 費用/效益不良反應,,,宿主 免疫力 植入物肝腎功能 初始治療 手術,2004年全球IAIs 病原菌監(jiān)測,腸桿菌科占占整個革蘭陰性桿菌的86%,Rossi F, Baquero F, Hsueh PR, et al. In vitro susceptibilities of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli

7、isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: 2004 results from SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends).J Antimicrob Chemother. 2006;58(1):205-10.,腸桿菌科是IAIs最常見的革蘭陰性病原菌,n=6156,2002

8、~2004年亞太地區(qū)IAIs病原菌監(jiān)測,Po-Ren Hsueh, Peter Michael Hawkey. Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia. International Journal of Antimicrobial Agents 30 (2007) 129–133.,腸桿菌科占整個分離菌的82%

9、 (983/1198)銅綠假單胞菌占9%(108/1198)與全球的分布趨勢相似,腸桿菌科依然是IAIs最常見的感染病原菌,占分離菌的百分比(%),復雜性腹腔內感染的常用抗生素,World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3,對金葡菌的體外抗菌活性比較,Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 331–336,對產(chǎn)ESB

10、L大腸埃希菌的體外抗菌活性比較,Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29,對腸桿菌屬的體外抗菌活性比較,Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29,對鮑曼不動桿菌的體外抗菌活性比較,Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29,替加環(huán)素及對照藥治療不同感染的病死率,Diagnostic Microbiolo

11、gy and Infectious Disease 75 (2013) 331–336,單藥治療的廣譜或超廣譜抗菌譜,同一類中根據(jù)產(chǎn)物變化,,,具有體外活性,沒有體外活性,,,,替加環(huán)素治療復雜性腹腔內感染的PK/PD,多因素logistic回歸分析模型預測臨床治愈的因素,Antimicrob Agents Chemother. 2010 March; 54(3): 1207–1212.,替加環(huán)素的PK/PD 特性,Adapted fr

12、om Muralidharan G, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:220-229.,,AUC隨劑量增加而呈線性增加 (12.5 to 300 mg 靜滴大于 1 小時),,低血清水平Cmax = 0.87 µg/mL Cmin = 0.13 µg/mL穩(wěn)態(tài)血藥 24-hr AUC: 6.4 ? 0.76t½ = 42 小時 => q1

13、2hVss = 639 L, 明顯的組織攝取靜脈用藥物80% 通過膽道排泄.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,穩(wěn)態(tài)血藥濃度,0.01,0.1,1,10,0,2,4,6,8,10,12,給藥后時間 (hr),血藥濃度log值 (µg/mL),,替加環(huán)素藥代動力學特性,Tygacil [package insert].

14、Wyeth Pharmaceuticals; 2004.,多重耐藥(MDR)腸桿菌科泛濫！,在我國，“ESKAPE”多重耐藥菌株檢出率高， G-菌以產(chǎn)ESBL菌株為主7,*在G-菌中的檢出率# 可分型萬古霉素耐藥腸球菌在糞腸球菌和屎腸球菌中的檢出率,6723/42415,2011年的世界衛(wèi)生日主題——抵御耐藥性 6,在全球范圍內，“ESKAPE”耐藥已成為導致患者發(fā)病及死亡的重要原因5,5.Rice LB et al. The Jou

15、rnal of Infectious Diseases 2008;197:1079-81; 6. http://www.who.int/world-health-day/zh/7. 胡付品等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-329.,KPC：耐碳青霉烯類抗生素的肺炎克雷伯桿菌,復雜腹腔感染病人的抗生素應用,初始經(jīng)驗治療充分外科引流后殘余感染或引流不暢停止指征,,初始經(jīng)驗治療G-細菌更為多見：消化道穿孔、膽

16、漏G+細菌：除膽漏或膽道感染外，早期一般不選擇真菌不予考慮重癥胰腺炎：廣譜G-細菌、G+細菌的抗生素,,充分外科引流后術后3-5天繼續(xù)術前抗生素抗生素調整根據(jù)術中微生物依據(jù)盡快降低抗生素級別無微生物依據(jù)的病人，經(jīng)驗性降低抗生素級別,,殘余感染或引流不暢營養(yǎng)不良、廣譜抗生素長期應用、免疫低下MDR和PDR細菌大量繁殖非發(fā)酵，銅綠、鮑曼、嗜麥芽發(fā)酵腸桿菌，肺克特治星和替加環(huán)素首選,腹腔內感染治療指南,World Jo

17、urnal of Emergency Surgery 2013, 8:3,,2010 IDSA 復雜腹腔感染指南12,2013 WSES腹腔感染指南1,12. Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2010; 50:133–64.1. Sartelli M, et al. World Journal of Emergency Surgery. 2013, 8:3.,國際腹

18、腔感染指南建議:應基于嚴重度和/或MDR感染危險因素分級治療,,碳青霉烯類+替加環(huán)素,替加環(huán)素+SMZ,WBC、PCT、CRP逐漸降至正常，1周時間,舒普深+替加環(huán)素,,停止抗生素指征①SIRS消失【必需具備】②PCT+CRP+LPS均恢復正常③有效外科引流和/或感染灶包裹完整④腸道營養(yǎng)恢復,同時滿足①+②+③，最好滿足④,抗生素,細菌,宿主,,,,,,,耐藥性,殺菌劑,感染,免疫,不良反應,藥效學,Sepsis的處理體液分