復(fù)雜性腹腔感染并感染性休克

1、復(fù)雜性腹腔感染并感染性休克患者的護(hù)理查房,ICU:DR,,感染性休克的定義,感染性休克:是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動(dòng)力學(xué)異常、組織灌注不足、細(xì)胞缺血缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn),感染性休克的處理原則,病史匯報(bào),一、患者簡介：患者田維別，男，68歲，因“上腹部疼痛1+月，加重2+天”于2017年12月08日22時(shí)21分入住我院外一科，于12月09日04時(shí)38分，因在全

2、麻下行"剖腹探查術(shù)+胃修補(bǔ)術(shù)"，術(shù)后麻醉未醒,且患者病情危重，轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。二、入院情況： 1.主訴：上腹部疼痛1+月，加重2+天 2.查體：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張及手術(shù)瘢痕。全腹壓痛，以右上腹未甚，肌緊張，可疑板狀硬，未觸及包塊，肝脾未及，Murphy征可疑陽性，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音可疑，雙腎區(qū)叩痛，腸鳴音正常，未聞及血管雜音。 3.輔查：全腹CT：1、腹腔、

3、盆腔少量積液，腹膜炎征象，腸腔內(nèi)容物較多；2、考慮雙下肺感染；腹部平片提示：考慮消化道穿孔；胸部DR提示：雙肺感染可疑；生化：總蛋白 46.9g/L 白蛋白 29.5g/L；C-反應(yīng)蛋白：28.75mg/L 血球計(jì)數(shù)：WBC 17.33x10^9/L 中性粒細(xì)胞 15.14x10^9/L 中性粒自細(xì)胞百分百 87.4%， HGB:55g/L。告知患者及家屬病情，需急診手術(shù)治療，患者家屬表示理解并同意手術(shù)治療，于2017年12月09日在全

4、麻下行“剖腹探查術(shù)+胃修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)中備血，手術(shù)過程順利，術(shù)畢，麻醉未醒,且患者病情危重，轉(zhuǎn)外一科進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。 三、入院診斷：中醫(yī)診斷：腹痛（濕熱蘊(yùn)結(jié)）； 西醫(yī)診斷：腹痛原因：1、消化道出血并穿孔；2、彌漫性腹膜炎； 四、轉(zhuǎn)入我科（ICU）情況：患者呈昏睡狀，查體：T 測(cè)不出，P 83次/分，R：21次/分，BP157/107mmHg，SPO2：98%，胸廓無畸形，雙肺呼吸音粗糙，可聞及散在

5、干、濕啰音，心界不大，心律齊，未聞及病理性雜音，腹部平、軟，腹腔引流管通暢、在位，引流出少量暗紅色液體，雙下肢輕度凹陷性水腫。五、我科（ICU）診斷：1、復(fù)雜性腹腔感染并感染性休克，2、消化道潰瘍并穿孔；3、消化道出血 重度貧血；4、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；5、雙肺感染。六、診療計(jì)劃： 1、重癥監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，記24小時(shí)出入量，保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧，持續(xù)胃腸減壓，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，監(jiān)測(cè)PVI，觀察神志、傷口滲血、滲

6、液及腹腔引流情況。 2、予復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能、BNP、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等相關(guān)檢查。 3、給予美羅培南抗感染；奧美拉唑抑制胃酸分泌；止血敏、止血芳酸止血；補(bǔ)液，及對(duì)癥及支持治療。,護(hù)理計(jì)劃,（一）密切觀察病情變化 1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化 2.注意意識(shí)狀態(tài)及瞳孔的變化 3.皮膚情況 4.記錄出入量（二）遵醫(yī)囑嚴(yán)格用藥，控制感染（三）保持各管路的通暢

7、，觀察引流液的顏色，量及性質(zhì)（四）抬高床頭，按需吸痰，嚴(yán)格無菌操作（五）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖的變化（六）做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,護(hù)理診斷,首優(yōu)：P1：清理呼吸道無效---與咳嗽能力差，疾病本身有關(guān) P2：氣體交換受損---與微循環(huán)障礙、肺部感染有關(guān) P3：組織灌注不足---與感染性休克、循環(huán)血容量不足所致重要臟器及外周血流減少有關(guān)中優(yōu)：P4：體溫過高---與感染、毒素吸收有關(guān)

8、 P5：水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂---與感染、休克有關(guān) P6：潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、低血糖、MopS次優(yōu)：P7：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)一與患者長期臥床有關(guān) P8：營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體高要量）一與感染后分解代謝增強(qiáng)有關(guān) P9疼痛----與術(shù)后傷口有關(guān),護(hù)理措施,P1：清理呼吸道無效----與臥床咳嗽能力差有關(guān)：1、按需吸痰，注意痰液的顏色、性狀、

9、量，保持呼吸道通暢2、給予霧化吸入，加強(qiáng)氣道濕化3、保證液體攝入4、靜脈給予化痰藥物應(yīng)用5、翻身時(shí)給予扣背，注意保暖6、患者無法自行咳痰時(shí)，仍需吸痰7、呼吸道通暢能有效排除氣道內(nèi)分泌物,護(hù)理措施,P2：氣體交換受損----與微循環(huán)障礙、肺部感染有關(guān)：1、及時(shí)吸痰，妥善固定氣管插管，保持氣道通暢2、密切觀察患者生命體征血氧飽和度變化3、做好機(jī)械通氣護(hù)理，4、定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)4、遵醫(yī)矚

10、合理應(yīng)用抗生素，改善肺部感染情況,護(hù)理措施,P3：組織灌注不足----與感染性體克、循環(huán)血容量不足，所致重要臟器及外周血流減少有關(guān)：1、遵醫(yī)囑經(jīng)中心靜脈置管快速補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)CVP,BP變化，補(bǔ)充血容量，合理調(diào)整補(bǔ)液速度，維持體液平衡，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量 2、密切觀察神志、生命體征，面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化3、用藥護(hù)理，使用血管活性藥物（去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺）應(yīng)嚴(yán)防藥物外滲，觀察皮膚末梢循環(huán)變化體液不足：4

11、、合理補(bǔ)液，先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓，中心靜脈壓，監(jiān)測(cè)結(jié)果等調(diào)整補(bǔ)液速度5、觀察病情，動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征皮膚、粘膜、尿量，周圍靜脈及毛細(xì)血管充盈情況，實(shí)驗(yàn)室檢查及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果的變化。,護(hù)理措施,P4:體溫過高----與感染、毒素吸收有關(guān)：1、降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法，遵醫(yī)囑使用降溫藥物，配合局部冰袋降溫，并注意觀察冷敷部位皮膚2、抗感染，抗生素的使用；3、加強(qiáng)病情觀察，觀察生命體征，勤測(cè)體溫，觀

12、察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)，觀察腹部癥狀和體征的變化，觀察治療效果，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，做好交接班；4、補(bǔ)充營養(yǎng)和水分，禁飲食可通過腸外營養(yǎng)支持5、促進(jìn)患者舒適：做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理，6、注意保持病空的溫濕度，及時(shí)更換汗液浸濕的衣被，保持床單位清潔干燥5、充分休息，做好口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理。,護(hù)理措施,P5：水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-----與感染、休克有關(guān)：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率及心律變化2、給予血?dú)夥治黾吧瘷z查監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化

13、3、遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)（鉀）維持在正常范圍4、準(zhǔn)確記錄21小時(shí)出入量,護(hù)理措施,P6：潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、低血糖、MODS：1、環(huán)境保暖：保持大便通暢；下肢抬高20-30°，保持膝關(guān)節(jié)伸直位，避免下肢輸液。2、遵醫(yī)囑床邊監(jiān)測(cè)血糖變化，觀察患者生命體征，觀察有無手抖、出冷汗等癥狀。一旦發(fā)生低血糖，立即遵醫(yī)囑靜脈推注50%高糖或靜脈滴注10%GS，并觀察用藥后反應(yīng)。3、嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)密觀察生命體征變化,護(hù)理

14、措施,P7：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)----與患者長期臥床、有關(guān)：1、Q2h翻身拍背，避免局部組織長期受壓2、使用氣墊床3、保持皮膚清潔干燥，床單位整潔，大便后及時(shí)清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔干燥，4、加強(qiáng)營養(yǎng)支持5、翻身避免拖、拉、拽減少摩擦力及剪切力。 6、妥善固定腹部引流管，防止受壓、牽拉，保持通暢；7、使用無創(chuàng)通氣期間，應(yīng)用改良式水膠體敷神，紗布等預(yù)防保護(hù)措施,護(hù)理措施,P8：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量一與禁

15、食、感染后分解代謝增強(qiáng)有關(guān)：1、禁食期間，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)，如氨基酸等2、進(jìn)食后，遵醫(yī)嘲給予高營養(yǎng)流質(zhì)鼻飼，少食多餐，并注意觀察胃內(nèi)容物殘留情況3、監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化4、定時(shí)評(píng)估病人的體重，白蛋白和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化，白蛋白低可適量補(bǔ)充白蛋白。5、病情允許盡早開通腸內(nèi)營養(yǎng)，若暫時(shí)不能開通腸內(nèi)營養(yǎng)可給予腸外營養(yǎng)。,護(hù)理措施,P9疼痛----與術(shù)后傷口有關(guān)：1、禁食及胃腸減壓，減少食物溢出對(duì)腹膜刺激引起的疼痛2、疼痛