寧德市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1、寧德市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,二O一八年七月二十一日,多層次醫(yī)療保障體系,職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),社會(huì)醫(yī)療救助體系（民政、紅十字會(huì)等）,補(bǔ)充,,主體,,托底,,,,,（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),什么是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)？,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國家和社會(huì)為保障勞動(dòng)者基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它是由國家強(qiáng)制實(shí)施，所有城鎮(zhèn)用人單位和城鎮(zhèn)職工都必須參加，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國家規(guī)定的勞動(dòng)者的基本權(quán)利之一，也是社會(huì)對(duì)

2、勞動(dòng)者應(yīng)盡的一種義務(wù)，是國家的一項(xiàng)社會(huì)福利事業(yè)，其作用是保障職工的基本醫(yī)療需求，以及得大病時(shí)有醫(yī)療保障。2018年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院、特殊病種門診就醫(yī)符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用年度合計(jì)最高支付限額為7.5萬元。,,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理模式,寧德市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷待遇,,寧德市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保賠付比例,醫(yī)保在計(jì)算參保人員報(bào)銷費(fèi)用時(shí)，使用合理醫(yī)療費(fèi)用扣除起付線后，按年齡或是否異地就醫(yī)等分類方法，乘以一定比例，這一比例稱為醫(yī)

3、保賠付比例 醫(yī)保支付金額=（合理醫(yī)療費(fèi)用-起付線）×醫(yī)保賠付比例 合理醫(yī)療費(fèi)用=總費(fèi)用-個(gè)人完全自費(fèi)部分-個(gè)人比例自費(fèi)部分,案例分析,1、被保險(xiǎn)人吳某，43歲，在職人員，因“肺癌”于2018年3月6日-2018年6月2日在福建省協(xié)和醫(yī)院住院治療，總醫(yī)療費(fèi)用50000元，個(gè)人全自費(fèi)5000元，個(gè)人部分自費(fèi)3000元，醫(yī)療保險(xiǎn)可以賠付多少錢？ 計(jì)算公式： (50000-5000-3000-840)*0

4、.85=34986元2、被保險(xiǎn)人張某，女，63歲，退休人員，因“乳腺癌”于2018年2月7日-2018年5月22日在寧德人民醫(yī)院住院治療，總醫(yī)療費(fèi)用50000元，個(gè)人全自費(fèi)5000元，個(gè)人部分自費(fèi)3000元，醫(yī)療保險(xiǎn)可以賠付多少錢？ 計(jì)算公式： (50000-5000-3000-700)*0.94=38822元,（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),什么是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)？,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

5、（簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（簡稱居民醫(yī)保）是面向不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鄉(xiāng)居民的一項(xiàng)保險(xiǎn)制度。它堅(jiān)持低水平起步，重點(diǎn)保障城鄉(xiāng)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，其基金籌集以個(gè)人（家庭）繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保人員按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

6、，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。,2018年寧德市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷待遇,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）起付線為100元，基金補(bǔ)償90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；縣（區(qū)）級(jí)（人民醫(yī)院）醫(yī)院起付線為500元，基金補(bǔ)償75%，個(gè)人負(fù)擔(dān)25%；市級(jí)（寧德市中醫(yī)院）醫(yī)院起付線為600元，基金補(bǔ)償55%，個(gè)人負(fù)擔(dān)45%；市級(jí)（寧德市醫(yī)院）醫(yī)院起付線為800元，基金補(bǔ)償50%，個(gè)人負(fù)擔(dān)50%；統(tǒng)籌區(qū)外（外地醫(yī)院）醫(yī)院起付線為1000元，基金補(bǔ)償40%，個(gè)

7、人負(fù)擔(dān)60%。2018年寧德市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員繳納費(fèi)用為180元。住院、特殊病種門診就醫(yī)符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用年度合計(jì)最高支付限額為6萬元。,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別,一是面對(duì)人群不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要面向有工作單位或從事個(gè)體經(jīng)濟(jì)的在職職工和退休人員。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要面對(duì)具有城鄉(xiāng)戶籍的沒有工作的老年居民、低保對(duì)象、重度殘疾人、學(xué)生兒童及其他城鄉(xiāng)非從業(yè)人員；二是繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及來源不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和

8、職工個(gè)人共同繳納，不享受政府補(bǔ)貼。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總體上低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，在個(gè)人繳費(fèi)基礎(chǔ)上政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼；三是待遇標(biāo)準(zhǔn)不同。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由于籌資水平較低，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)總體上略低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。四是繳費(fèi)要求不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立最低繳費(fèi)年限，達(dá)到繳費(fèi)年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費(fèi)即可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)立最低繳費(fèi)年限，必須每年繳費(fèi)，不繳費(fèi)不享受待遇。,醫(yī)保報(bào)銷的限制,1、報(bào)銷范圍：參加人員

9、在統(tǒng)籌期內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)院住院診治所產(chǎn)生的藥費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等符合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的部分（符合醫(yī)保藥品三目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用）。三目錄：指的是由當(dāng)?shù)卣贫ǖ尼t(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目以及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)2、部分意外傷害（如個(gè)人摔傷，無第三方車禍）需進(jìn)行外傷審批、存在有第三方責(zé)任部分不予以報(bào)銷。3、報(bào)銷范圍內(nèi)，限額以外的部份。如：單方中藥、特殊病種門診非針對(duì)性疾病用藥。,（三）商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),什么是商業(yè)

10、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)？,定義： 商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是建立在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，對(duì)參保人超過年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)囊环N商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。特點(diǎn)：商業(yè)性、團(tuán)體性、短期性、補(bǔ)償性、醫(yī)保政策依賴性、具有補(bǔ)充性質(zhì)。分類：商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分為城鎮(zhèn)職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。,1、城鎮(zhèn)職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),2018年寧德市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任1.理賠范圍：與寧德市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三目錄”完

11、全一致。超過當(dāng)年度統(tǒng)籌基金最高支付限額后醫(yī)療費(fèi)用2.商保起付線：7.5萬元（統(tǒng)籌基金最高支付限額）3.保單結(jié)算年度：當(dāng)年1月1日至12月31日止4 保額 30萬（實(shí)際支付金額）5 賠付比例： 在職人員統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)按90%, 轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外按85%。 退休人員不分統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)、外，統(tǒng)一按90%。 6 繳納費(fèi)用：2018年寧德市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi) 為60元/年。,城鎮(zhèn)職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠計(jì)算圖表,,城鎮(zhèn)職工商業(yè)

12、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算公式,計(jì)算公式：（總醫(yī)療費(fèi)用-個(gè)人全自費(fèi)部分-個(gè)人自付比例部分-起付線-統(tǒng)籌基金最高支付限額-統(tǒng)籌基金個(gè)人自付）*商保賠付比例。 案例：被保險(xiǎn)人吳某，43歲，在職人員，因“肺癌”于2018年2月6日-2018年6月2日在福建省腫瘤醫(yī)院住院治療，總醫(yī)療費(fèi)用150000元，個(gè)人全自費(fèi)15000元，個(gè)人部分自費(fèi)5000元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付75000元（封頂）。問該被保險(xiǎn)人商保應(yīng)支付多少？(腫瘤醫(yī)院住院起付線840元)

13、 第一步：算出統(tǒng)籌基金個(gè)人自付部分 75000÷0.85×(1-0.85)=13235元 第二步: 根據(jù)公式理算 (150000-15000-5000-840-75000-13235)*0.85=34786元,2、城鄉(xiāng)居民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),2018年寧德市城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任 1.理賠目錄范圍：與寧德市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三目錄”完全一致。 2.商保起付線