應激相關(guān)障礙stress–relateddisorder

1、應激相關(guān)障礙 Stress –related Disorder,www.K158bar.cn,應激相關(guān)障礙 是指一組在嚴重或持久的精神創(chuàng)傷下引起的精神障礙。其臨床癥狀特點和病程經(jīng)過與創(chuàng)傷性體驗有密切關(guān)系。以青壯年發(fā)病多見，男女性別相近。,,,,,,,,,,,精神應激的一般反應特點,心理反應（焦慮、抑郁） 軀體反應（交感或副交感） 心理應付方式（有意識的）和防御機制（無意識的） 求助、解決問題、適應或面對現(xiàn)實、發(fā)泄或傾訴

2、、回避、接受或推卸責任；過度使用成癮物質(zhì)、攻擊、自傷或自殺等 壓抑、退行、否認、投射、反相形成、合理化、升華、置換、認同等,應激相關(guān)障礙,一、急性應激障礙二、創(chuàng)傷后應激障礙三、適應性應激障礙,急性應激障礙,臨床特點----急劇、嚴重的刺激 強烈的精神應激事件 精神運動性興奮 ----行為盲目精神運動性抑制 ----木僵其他：意識清晰度下降、注意、定向、片段的精神病性癥狀 癥狀于24-48H開始減輕，持續(xù)數(shù)小時或一周，不超

3、過一個月,急性應激障礙,診斷和鑒別診斷 嚴重的精神應激事件 應激后數(shù)分或數(shù)小時起病 主要兩種臨床表現(xiàn)（興奮或抑制） 社會功能嚴重受損 與器質(zhì)性、心境障礙、癔癥鑒別,急性應激障礙,治療 減輕情緒反應（心理和藥物） 學習面對應激事物 使用有效的應付技能 幫助解決相關(guān)問題,創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）,由異乎尋常的威脅性或災難性心理創(chuàng)傷，導致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙。如：戰(zhàn)爭、事故、綁架、強暴等特點：1、對未來的情緒

4、體驗具有創(chuàng)傷性影響 2、對軀體或生命產(chǎn)生極大的傷害或威脅,,時間：事件發(fā)生后一段時間，如幾天，幾星期，一般于6個月內(nèi)出現(xiàn)。 發(fā)生遲、消退慢，超過1/3的人終身不愈 可見生物學的改變,PTSD的發(fā)生機制,創(chuàng)傷性事件 易感素質(zhì) 創(chuàng)傷后因素,創(chuàng)傷性事件,是PTSD的必要條件； 事件的性質(zhì)主要是天災人禍； 暴露強度，不少研究提式暴露強度與PTSD發(fā)病率存在劑量反應關(guān)系。,,,,,,,二

5、、易感因素,1、遺傳因素 種群：Norris調(diào)查了1000名成人，暴露于創(chuàng)傷性事件的白人多于黑人，年輕人的PTSD患病率最高；Garrison在Hugo颶風發(fā)生一年后調(diào)查了1264名11－17歲青少年，PTSD的患病率在白人女生最高（6.2%)，白人男生次之(4.7%)，黑人男生和女生分別為3.8%和1.5%。2、神經(jīng)內(nèi)分泌 HPA軸 下丘腦-垂體-腎上腺軸,,3、神經(jīng)生化應激系統(tǒng)、DA、 5-HT、中樞氨基酸等失

6、調(diào) 4、腦結(jié)構(gòu)及功能變化 前額葉、杏仁核、海馬的異常,,,,,,,,5、生理：LTP的研究 家庭、社會心理因素素質(zhì)與應激損傷的問題受教育程度低、兒童時期有行為問題、具有神經(jīng)質(zhì)傾向、內(nèi)向性格、有精神障礙或物質(zhì)濫用的家族史。 其他公認的危險因素：既往有創(chuàng)傷暴露史、創(chuàng)傷性事件前后有其他負性生活事件、家境不好、身體健康狀態(tài)欠佳。,,創(chuàng)傷后因素,是否具備足夠的安全感 是否脫離創(chuàng)傷情境 干預措施是否及時 是否有足夠的家庭和

7、社會支持 是否具備有效的應對的策略,三、流行病學,性別：女性的PTSD患病率是男性的兩倍。暴露于同一創(chuàng)傷性事件后女性的PTSD患病率明顯高于男性。 地震受災者3個月內(nèi)PTSD發(fā)生率男性為13.5%，女性為24.7%。 1987年研究發(fā)現(xiàn)，美國的越南戰(zhàn)爭退伍老兵中，終生患病率男性為31％，女性為27％，男性和女性的時點患病率分別為15.2%和8.5%；,PTSD流行病學研究,美國Kessler的研究表明，社區(qū)中有3

8、6.7%-81.3%的人有過暴露于創(chuàng)傷性事件的經(jīng)歷，PTSD的終生患病率男性為5％，女性為10.4%,總體為7.8%； Madakasia 等人對自然災害后的PTSD進行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同災害后的PTSD的患病率均超過30％；,PTSD流行病學研究,國 內(nèi)張本等調(diào)查了唐山大地震所致孤兒，23％出現(xiàn)PTSD; （中華精神科雜志，2002，33：111－114）

9、張本等用CCMD-II-R調(diào)查了經(jīng)歷過唐山大地震的1813人，現(xiàn)患率為9.4‰;（中華精神科雜志，1999，32：106－108） 劉光雄等調(diào)查了車禍事件后的人群，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有40.7%的人符合急性應激障礙的診斷，38.3%符合PTSD的診斷； （中國心理衛(wèi)生雜志，2002，16：18－20）,,汪向東等調(diào)查了張北地震受災人群，3個月和9個月后的發(fā)病率分別為18.8%和24.4%； （中華流行病學

10、雜志，2002，23：334－336） 目前，國內(nèi)還沒有關(guān)于其他自然災害的PTSD流行病學資料； 也沒有關(guān)于其他創(chuàng)傷事件和社區(qū)人群的調(diào)查。,,Blanchard 的研究發(fā)現(xiàn)，交通事故與PTSD密切相關(guān)：46% 的交通意外受害者符合急性應激障礙的診斷條件。20%的交通意外受害者會有PTSD的癥狀，但沒有達到診斷標準。 11.6% 因為交通意外受害的年輕人（21到30歲）會患上PTSD。,,,預后,,四、臨床特點,1、反復出現(xiàn)闖入

11、性的創(chuàng)傷體驗、夢境、或由相似的境遇誘發(fā)； 2、持續(xù)的警覺增高（睡眠、激惹、注意力、驚覺）；3、持續(xù)的回避；避免回想;回避相似情景、人和物 ；對創(chuàng)傷的選擇性遺忘 4、情感麻痹 交往減少、待人冷淡；興趣減少變窄 ；對未來失去信心,五、診斷和鑒別診斷,DSM-IV 1、癥狀2、病程 延遲發(fā)生（半年以內(nèi)），已持續(xù)三個月（DSM-IV:1M)，可長達數(shù)年（如唐山地震調(diào)查）3、社會功能受損,,,治療策略,應激人群

12、的緊急干預 PTSD患者的治療 心理治療 藥物治療 治療指南,心理學解釋,研究者們對PTSD的心理學解釋十分多元化，包括心理動力理論、學習理論和認知理論。在近代臨床醫(yī)療中，認知理論的發(fā)展是比較有說服力和影響力的。因此，PTSD的治療也主要偏重于行為治療和認知行為治療。,社會認知理論,社會認知理論的重心放在對創(chuàng)傷信息的認知加工上，Horowitz是社會認知理論的代表者。 Horowitz認為認知加工的原動力，是要把新信息整合進預

13、存的認知模型。經(jīng)歷創(chuàng)傷后產(chǎn)生了信息超負荷。關(guān)于創(chuàng)傷經(jīng)歷的記憶、想法和表象都不能和當前的圖式相融合。心理防御機制開始發(fā)生作用，把超載信息壓抑到潛意識中去。但人有完形傾向的動力，想把與創(chuàng)傷有關(guān)的信息和預存模型整合，導致心理防御機制崩潰，創(chuàng)傷信息重新進入意識層面，形成閃回、惡夢等。,Foa的認知理論,Foa認為經(jīng)歷創(chuàng)傷后，記憶中形成了一個恐懼網(wǎng)絡，這個網(wǎng)絡包括以下三種信息：（1）創(chuàng)傷時間的刺激信息；（2）創(chuàng)傷在認知、行為和生理上的反應信息；（

14、3）刺激與反應聯(lián)系起來的信息。 誘發(fā)性刺激，譬如與創(chuàng)傷有關(guān)的情況和物件，會激活恐懼網(wǎng)絡，使網(wǎng)絡信息進入意識。于是PTSD就會有侵入性的記憶癥狀。逃避癥狀的出現(xiàn)，是力圖壓抑和避免這種網(wǎng)絡的激活的結(jié)果。如果恐懼網(wǎng)絡成功地整合進已有的記憶結(jié)中，創(chuàng)傷問題和PTSD就會迎刃而解。,學習理論,PTSD的學習理論沿自Mowrer的雙因素理論(Two Factor Theory)。他認為恐懼是由條件交替學習得來的。經(jīng)過泛化和二次交替學習，其他相關(guān)的刺

15、激也可觸發(fā)恐懼。隨后，會比反應通過操作性條件學習原理得到加強，成為患者行為的一個重要表征。暴露療法和系統(tǒng)脫敏療法就是根據(jù)學習理論治療PTSD。,應激人群的緊急干預 －緊急事件應激晤談 (CISD),CISD 分三部分:? 情感渲泄 ? 治療師的支持和安慰 ? 調(diào)動資源,時間,24至48小時之內(nèi)是最理想的干預時間 ；6周之后效果甚微 對象：親歷者 旁觀者 親歷者親屬

16、 救援人員,晤談種類,? 有三種晤談:­ 現(xiàn)場或臨近現(xiàn)場的晤談­ 非正式減壓­ 正式CISD,現(xiàn)場或臨近現(xiàn)場的晤談,治療師的角色是觀察員/顧問，觀察急性反應的發(fā)生、發(fā)展過程花時間與休息者呆在一起，允許其渲泄情緒、出現(xiàn)情緒反應 評估參與者的心理健康狀況，提供鼓勵，并建議哪個組或個人需要休息,非正式減壓,通常在緊急事件后數(shù)小時進行 經(jīng)常無領頭人或精神衛(wèi)生專業(yè)人員 可由參與的

17、個人自發(fā)進行 非正式減壓,正式 CISD,正式的CISD通常由合格的精神衛(wèi)生專業(yè)人員指導 在事件后24至48小時進行 治療師對群體動力學必須有全面的了解 治療師必須對應激反應綜合征有很好的理解 不在第一個24小時內(nèi)進行 對災難現(xiàn)場的所有人必須強制進行正式的CISD,CISD的階段,? 階段1 - 導入期 ­ 治療師的自我介紹 ­ 描述CISD過程中的規(guī)則­ 小心解釋隱私問題,C

18、ISD的階段,? 階段2 - 事實期 ­ 請參與者描述一些有關(guān)自己、事件及其在緊急事件中所進行的活動的情況 ­ 詢問參與者在處理緊急事件的過程中身處何處，所聽、所見、所聞及所做 ­ 每人都要輪到，使整個事件重現(xiàn)眼前,CISD的階段,? 階段3 - 感受期 ­ 詢問與感受有關(guān)的問題* 發(fā)生緊急事件時你有何感受？ * 你現(xiàn)在有何感受？* 在你過去的生活中，有過類

19、似的感受嗎？,CISD的階段,? 階段4 - 癥狀期 ­ 參與者描述其自己的應激反應綜合征的表現(xiàn)。 ­ 詢問參與者在緊急事件過程中體驗了什么不同尋常的事情。­ 你現(xiàn)在正體驗什么不同尋常的事情？ ­ 自從緊急事件發(fā)生之后，你的生活發(fā)生改變了嗎？­ 請參與者討論其經(jīng)歷正導致其家庭、工作或生活發(fā)生什么變化。,CISD的階段,? 階段5 - 輔導期 ­

20、 治療師介紹應激反應綜合征 ­ 強調(diào)這是對緊急事件的正常反應,CISD的階段,? 階段6 - 再入期 ­ 拾遺收尾 ­ 回答問題 ­ 最后安撫 ­ 制訂未來行動計劃 ­ 小結(jié)，告訴參與者更多資源信息,CISD 的時程,全程需3－5小時隨訪: 緊急事件后數(shù)周或數(shù)月進行,PTSD患者的治療,,,,,,,,,,,,指南七 藥物治療的其他問題,

21、對合并其他精神障礙和軀體疾病的PTSD,推薦采用SSRIs、Nefazodone、Venlafaxine治療； 合并雙相障礙的病人，推薦采用心境穩(wěn)定劑治療； 在不同的年齡群體中， SSRIs、Nefazodone、Venlafaxine在效果、安全和接受程度都較好。,,,,,適應性障礙,概述 臨床特點（表現(xiàn)形式與個性特點有關(guān)） 情緒障礙 品行障礙 診斷 一個月內(nèi)的生活事件 患者適應能力不強 情緒障礙、行為障礙、生理功能

22、障礙 社會功能受損；病程 >1月， <6月治療（消除應激原、對癥治療）,嚴重軀體疾病的心理反應與干預,應激原 對疾病的恐懼 軀體癥狀的困擾（疼痛、睡眠障礙、排泄障礙等） 生活方式的改變，依賴性增加，角色的改變 對結(jié)局的擔憂,嚴重軀體疾病的心理反應與干預,心理反應特點 即刻反應 心理休克期 心理沖突期 重新適應期,嚴重軀體疾病的心理反應與干預,慢性反應 依賴性增加 體感不適增加 焦慮、抑郁、易激惹