嬰幼兒免疫缺陷疾病的早期識(shí)別與預(yù)防接種原則王曉川

1、嬰幼兒原發(fā)性免疫缺陷病的早期識(shí)別與預(yù)防接種原則,王曉川復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院臨床免疫科兒科研究所臨床免疫研究室Jeffrey modell PID diagnostic and research center,內(nèi)容,原發(fā)性免疫缺陷病概況早期診斷問(wèn)題原發(fā)性免疫缺陷病預(yù)防接種的原則預(yù)防接種前需注意的問(wèn)題不良反應(yīng)發(fā)生后原發(fā)性免疫缺陷診斷,,,,,免疫系統(tǒng)分類(lèi)與PI分類(lèi),固有免疫Innate…,適應(yīng)免疫Adaptive…,免疫

2、分子,免疫細(xì)胞,體液免疫,細(xì)胞免疫,補(bǔ) 體,吞噬細(xì)胞,B細(xì)胞 (抗體),T細(xì)胞,免疫系統(tǒng),補(bǔ)體缺陷,吞噬細(xì)胞缺陷,抗體缺陷,T 細(xì)胞缺陷,聯(lián)合免疫缺陷,其他,免疫缺陷綜合征,截止2007年已發(fā)現(xiàn)PID200余種,1. 聯(lián)合免疫缺陷(1) 無(wú)T有B (a)X-連鎖(γc缺陷)(b)常染色體隱性(Jak3缺陷)(c)IL7R缺陷(d)CD45缺陷(2)無(wú)T無(wú)B(a)RAG1/2缺陷(b)Artemis缺陷(c)腺苷脫氨酶(

3、ADA)缺陷(d)網(wǎng)狀組織發(fā)育不良(3)Omenn綜合征(4)X-連鎖高IgM綜合征(5)CD40缺陷(6)嘌呤核苷磷酸化酶(PNP)缺陷(7)MHC Ⅱ類(lèi)缺陷(8)CD3γ或CD3ε缺陷(9)CD8缺陷(10)ZAP-70缺陷(11)TAP-1缺陷(12)TAP-2缺陷(13)WHN缺陷 2.抗體缺損為主的免疫缺陷(1)X-連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥(2)常染色體隱性無(wú)丙種球蛋白血癥(3)Ig重鏈

4、基因缺失(4)κ鏈缺陷(5)選擇性Ig缺陷(a)    IgG亞類(lèi)缺陷(b)    IgA缺陷(6)Ig水平正常的抗體缺陷(7)常見(jiàn)變異型免疫缺陷(8)嬰兒暫時(shí)性低丙種球蛋白血癥(9)AID缺陷 3.其它確認(rèn)的免疫缺陷綜合征(1)Wiskott-Aldrich綜合征(2)共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張(3)Nijmegen breakage,(4)第3

5、、4咽囊綜合征(DiGeorge anomaly)(5)伴有白化病的免疫缺陷(a)  Chediak Higashi 綜合征(b)  Griscelli綜合征(6)x-連鎖淋巴增殖綜合征(7)家族嗜血細(xì)胞性淋巴組織病(8)X-連鎖免疫調(diào)節(jié)異常、多種內(nèi)分泌病、腸病綜合征(9)自身免疫性多種內(nèi)分泌病和外胚層發(fā)育不良(10) X-連鎖免疫缺陷和外胚層發(fā)育不良 4.補(bǔ)體缺陷C1q,C1r,C4

6、,C2,C3,C5,C6,C7,C8α，C8β，C9，C1抑制物，I因子，H因子，D因子，備解素等16種成分各自的缺陷 5.吞噬細(xì)胞數(shù)量和/或功能缺陷(1)嚴(yán)重先天性嗜中性粒細(xì)胞減少癥(2)循環(huán)嗜中性粒細(xì)胞減少癥(3)X-連鎖嗜中性粒細(xì)胞減少癥(4)白細(xì)胞粘附缺損1(5)白細(xì)胞粘附缺損2(6)  Rac-2GTP酶缺陷(7)  幼年型局限性牙周炎(8)  特異性顆粒缺陷(9)

7、  Schwachman-Diamond綜合征(10)慢性肉芽腫病(CGD)(a)X-連鎖CGD(細(xì)胞色素b的91kD鏈缺陷)(b)常染色體隱性遺傳(細(xì)胞色素b的22kD鏈缺陷或胞液因子的p47或p67缺陷)(11) 嗜中性粒細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺陷(12) 髓過(guò)氧化酶缺陷(13)白細(xì)胞分枝桿菌缺陷(a)    IFN-γ受體缺陷(b)  &#

8、160; STAT-1缺陷(c)    IL-12受體缺陷(d)    IL-12缺陷,6.其它原發(fā)性免疫缺陷病(1)原發(fā)性CD4T細(xì)胞缺陷(2)IL-2缺陷(3)多種細(xì)胞因子缺陷(4)伴有或不伴有肌病的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)(transduction)缺陷(5)伴肌病的鈣流通缺陷,至少有1500種原發(fā)性免疫缺陷病人群中發(fā)病率1/500-2000,如果不是所有的人，至少也是大

9、多數(shù)人至少罹患一種原發(fā)性免疫缺陷病,“It is now clear that most, if not all individuals, suffer from at least one PID, the clinical expression of which depends on exposure to ad hoc environmental factors, infectious or otherwise. ”,Casanov

10、a JL, Abel L. SCIENCE 2007(317): 617-619,內(nèi)容,原發(fā)性免疫缺陷病概況早期診斷問(wèn)題原發(fā)性免疫缺陷病預(yù)防接種的原則預(yù)防接種前需注意的問(wèn)題不良反應(yīng)發(fā)生后原發(fā)性免疫缺陷診斷,早期診斷PID,起病年齡限制臨床認(rèn)識(shí)的局限新的進(jìn)展,年齡相關(guān)的疾病表現(xiàn),,6個(gè)月齡,固有免疫細(xì)胞免疫,體液免疫缺陷,,,,6月,IgG,出生,,,2月齡OPV,,出生BCG,使命必達(dá),,1978,1980’s,199

11、0’s,1999,2005,2008,教育:繼續(xù)教育 PID登記 公眾教育,病例報(bào)道,診斷方法的改善,PID 研究,原發(fā)性免疫缺陷病,中國(guó)原發(fā)性免疫缺陷病的歷史,,醫(yī)學(xué)“長(zhǎng)尾理論”,,,,,擴(kuò)大免疫80%,,疑似不良反應(yīng)20%,,,發(fā)展中地區(qū),發(fā)達(dá)地區(qū),,,,,疫苗問(wèn)題宿主問(wèn)題免疫代謝其他,早期診斷

12、PID進(jìn)展,常規(guī)檢查新的篩查技術(shù),,,外周血常規(guī)判斷,WBC,N,L,M,E,B,=100%,,細(xì)菌感染,病毒感染,,,寄生蟲(chóng)等感染、過(guò)敏,,,,,,,,,中性粒細(xì)胞,減少：<1x109/L缺乏：<0. 5x109/L,此病例迅速惡化的原因,感染的部位免疫缺陷-中性粒細(xì)胞缺乏癥,中性粒細(xì)胞的數(shù)量缺陷,嚴(yán)重先天性中性粒細(xì)胞減少癥AD ELA2AD GFI1AD G-CSFRKostmann病—AR HAX1周期

13、性中性粒細(xì)胞減少癥—AD ELA2X-連鎖中性粒細(xì)胞減少癥/骨髓發(fā)育不良—XL WASPP14缺陷—AR MAPBPIP…繼發(fā)性中性粒細(xì)胞減少癥藥物，感染，自身免疫…,血常規(guī),血常規(guī)與預(yù)防接種問(wèn)題,判斷粒細(xì)胞減少/缺乏禁忌活疫苗，進(jìn)一步明確病因判斷T淋巴細(xì)胞減少暫緩接種，進(jìn)一步明確原因判斷血小板減少暫緩接種，進(jìn)一步明確原因判斷嗜酸性細(xì)胞增多過(guò)敏的存在或嚴(yán)重免疫缺陷,出生篩查技術(shù),新生兒足跟血紙片篩查原發(fā)性免疫缺陷

14、2009年美國(guó)CDC在Wisconsin，California，Massachusetts，New York，瑞典等將SCID納入新生兒篩查項(xiàng)目,SCID基因型與表型關(guān)系,,,,SCID的共同特征是成熟T細(xì)胞的數(shù)量顯著降低,Chan K, Puck J. Development of population–based newborn screening for severecombined immunodeficiency. J

15、 Allergy Clin Immunol 2005;115:391-8.,,TRECs（T細(xì)胞受體切除環(huán) ）是T細(xì)胞在胸腺分化發(fā)育過(guò)程中，V、D和J基因片段重排切除的環(huán)狀DNA 70%T細(xì)胞在成熟晚期都產(chǎn)生δRec-φJ(rèn)α TRECs TRECs在T細(xì)胞中非常穩(wěn)定，新生兒TRECs的水平最高 SCID患兒TRECs水平極低,T-cell receptor excision circles (TRECs),TRECs檢測(cè)方

16、法,,樣本：2012年上海市閔行區(qū)500例新生兒干血片陽(yáng)性對(duì)照：SCID患兒干血片,500例正常新生兒,TRECs,內(nèi)參β-actin,TRECs >105拷貝數(shù)/uLβ-actin >105拷貝數(shù)/uL,7例SCID患兒,TRECs,XLAKREC ：0,正常KREC >105拷貝數(shù)/uL,抗體缺陷的篩查,產(chǎn)前診斷,,技術(shù)規(guī)范,先證者,證實(shí)母親為攜帶者,胎兒產(chǎn)前診斷,,,DHR分析中性粒細(xì)胞功能,基因測(cè)序--

17、-CYBB基因,結(jié)果判斷,,基因測(cè)序---CYBB基因,DHR分析中性粒細(xì)胞功能,DHR分析中性粒細(xì)胞功能,gp91蛋白表達(dá)---流式細(xì)胞儀,CGD胎兒：SI<10, gp91不表達(dá)，CYBB基因突變,正常胎兒：SI>10, gp91表達(dá)，無(wú)CYBB基因突變,,,,,,,,,,內(nèi)容,原發(fā)性免疫缺陷病概況早期診斷問(wèn)題原發(fā)性免疫缺陷病預(yù)防接種預(yù)防接種前需注意的問(wèn)題不良反應(yīng)發(fā)生后原發(fā)性免疫缺陷診斷,原發(fā)性免疫缺陷病者的預(yù)防

18、接種,原發(fā)性免疫缺陷病禁止接種活疫苗滅活疫苗接種免疫效果不確定,內(nèi)容,原發(fā)性免疫缺陷病概況早期診斷問(wèn)題原發(fā)性免疫缺陷病預(yù)防接種預(yù)防接種前需注意的問(wèn)題不良反應(yīng)發(fā)生后原發(fā)性免疫缺陷診斷,針對(duì)未知的原發(fā)性免疫缺陷病——預(yù)防接種前應(yīng)注意的問(wèn)題,,實(shí)驗(yàn)室檢查(篩查性),血常規(guī)嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷：淋巴細(xì)胞%與絕對(duì)計(jì)數(shù)，數(shù)次<20%，<10%中性粒細(xì)胞缺乏：中性粒細(xì)胞%與絕對(duì)計(jì)數(shù)，<20%，<500/ul，<

19、;10%,現(xiàn)階段的權(quán)益之計(jì),生后2個(gè)月內(nèi)選擇性避免OPV對(duì)象嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷臨床征象嚴(yán)重感染，敗血癥、膿毒血癥、深部膿腫、重癥肺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、皮膚感染特殊感染，反復(fù)鵝口瘡、皮膚真菌感染、卡介苗感染反復(fù)感染，化膿性中耳炎、肺炎、腹瀉、口腔潰瘍、肛周膿腫家族中生后早期夭折，尤其是母系,現(xiàn)階段的權(quán)益之計(jì),生后2個(gè)月內(nèi)選擇性避免OPV對(duì)象單純抗體缺陷家族史，有生后數(shù)年因反復(fù)感染夭折者，尤其是母系,現(xiàn)階段的權(quán)益之計(jì),生后2個(gè)

20、月內(nèi)選擇性避免OPV對(duì)象其他家族史，有生后數(shù)年因反復(fù)感染夭折者，尤其是母系血小板不明原因持續(xù)或反復(fù)減少先天性心臟病,內(nèi)容,原發(fā)性免疫缺陷病概況早期診斷問(wèn)題原發(fā)性免疫缺陷病預(yù)防接種預(yù)防接種前需注意的問(wèn)題不良反應(yīng)發(fā)生后原發(fā)性免疫缺陷診斷,卡介苗感染,接種后2-16月反復(fù)結(jié)痂、滲液、膿腫潰爛、遷延不愈,BCG感染需進(jìn)一步免疫學(xué)檢查者,需要特別注意接種局部感染超過(guò)3個(gè)月不受時(shí)間限制，局部感染+局部腋下或其他部位淋巴結(jié)腫大不

21、受時(shí)間限制，局部感染+其他臟器及全身播散性分枝桿菌感染,接種BCG后感染,,吞噬細(xì)胞介導(dǎo)的殺傷作用中IFNg/IL-12通路,,分支桿菌感染的巨噬細(xì)胞,,IL-12 R,IL-12,,,IFN-g,,,,p40p35,,,,T/NK cell,b1b2,,,,,,,IFN-g R,,其他因子, e.g., TNF-a,巨噬細(xì)胞殺傷細(xì)胞內(nèi)病原：感染的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子(TNF-a 和IL-12)刺激 NK細(xì)胞。 NK產(chǎn)生 IFN-

22、g 進(jìn)一步激活巨噬細(xì)胞并放大T細(xì)胞應(yīng)答反應(yīng),,,IFN-g R,,,,,,,STAT4,,STAT1,一般情況,74例卡介苗感染患者，其中23例慢性肉芽腫病，1例為SCID，1例HIES，2例HIGM，其余47例排除常見(jiàn)原發(fā)免疫缺陷病，考慮為MSMD可能免疫缺陷患者占39%（29/74）死亡：7例,卡介菌感染的宿主免疫遺傳學(xué),機(jī)制圖,,吞噬細(xì)胞,,分枝桿菌,,,,淋巴細(xì)胞/NK,IL-12,IFN-gamma,STAT1gp91…

23、,,,CD40L,CD40,IL-12R,IFN-gammaR,STAT4TYK2…,,,,,,,宿主遺傳免疫基礎(chǔ)與生命早期分枝桿菌感染有重要關(guān)系,,技術(shù)流程,常規(guī)免疫評(píng)價(jià),臨床評(píng)價(jià)血常規(guī)淋巴細(xì)胞亞群、Ig、補(bǔ)體,,功能評(píng)價(jià),中性粒細(xì)胞呼吸爆發(fā)功能IFN-g 產(chǎn)生功能,,蛋白水平檢測(cè),gp91黏附分子（CD18）IL-12RIFN-g R,,基因分析,IL-2R、DOC8R、CYBB、CYBA、IL-12RB1IFN

24、-gR,,IL-12R缺陷,2001年患兒兄卡介苗感染，1歲我院夭折2004年患兒卡介苗接種后相同表現(xiàn),,,√,√,X,X,,,,X,IL-12RB1D,,Treated with rIFN-g once a week,患兒1,患兒,正常,患兒2,,面臨的問(wèn)題,原發(fā)性免疫缺陷與脊灰病毒感染,美國(guó)多中心201例XLA 2例有疫苗相關(guān)性小兒麻痹，1例野生型脊髓灰質(zhì)炎病毒感染我國(guó)30名XLA，以及其他嚴(yán)重抗體缺陷病患兒共87例中1例小兒

25、麻痹癥，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)疫苗相關(guān)的證據(jù),Winkelstein Medicine 2006;85:193–202,Wang Y, Kanegane H, Wang X, J Clin Immunol. 2009; 29:352-356.,原發(fā)性免疫缺陷病,脊灰病毒變異,VP1 區(qū)核苷酸與Sabin 株相比差異數(shù)Ⅱ型為8～32 個(gè), Ⅲ型為20～31 個(gè)核苷酸變異率最高達(dá)3.5 %,中國(guó)計(jì)劃免疫 2006 ;12 : 459-463,,,中國(guó)計(jì)