宮頸癌前病變的處理

1、宮頸癌前病變的處理,北京協(xié)和醫(yī)院婦產科馮鳳芝,,,宮頸上皮內瘤變（CIN）,子宮頸癌,I期 II期III期IV期,CIN1CIN2CIN3/原位癌,癌前病變,癌,,CIN 診斷,宮頸病變和早期宮頸癌的“三階梯”診斷模式,細胞學：篩查,陰道鏡：評估,組織學：確診,有關篩查,從21歲起開始篩查 21-29歲每3年進行一次單純的細胞學檢查 30-65歲每5年進行一次細胞學和HPV共查（首選）

2、每3年進行一次單純的細胞學檢查（可接受）,有關篩查,>65歲以前的篩查中無陽性結果且最近20年內沒有CIN2+病史，應停止任何形式的篩查HPV（-）的ASC-US應視為異常，不足以保證能夠在65歲時終止篩查在CIN2、CIN3、或AIS自然消退或適當處理后，常規(guī)篩查應持續(xù)至少20年 子宮已切除且沒有CIN2+史的不需要篩查,TBS的細胞學診斷,,,,非典型鱗狀細胞（ASC） ASC-US

3、 ASC-H鱗狀上皮內低度病變 (LSIL) HPV細胞病理作用的核周凹空細胞 CIN 1 鱗狀上皮內高度病變（HSIL) CIN 2 CIN 3 CIS浸潤癌,鱗狀細胞異常,非典型腺細胞（AGC） 非典型腺細胞傾向瘤變 原位腺癌（AIS)腺癌,腺細胞異常,有關幾個名詞的 釋義,CIN2+CIN2，CIN3

4、，AIS，或癌癥CIN3+CIN3，AIS，或癌癥CIN2,3高度病變，或是無法在CIN2和CIN3之間區(qū)分，或是病理醫(yī)師選擇不去區(qū)分HSIL+HSIL，AGC，或癌癥,TBS細胞學診斷的處理,不滿意的細胞學檢查結果,HPV的情況不清楚（任何年齡）,HPV陰性（≥30歲）,HPV陽性（≥30歲）,2-4個月后重復細胞學,陰道鏡檢查,異常,陰性,不滿意,以ASCCP指南進行處理,常規(guī)隨診（HPV陰性或未知）或在1年時同時檢

5、查（HPV陽性）,二者均可接受,細胞學（-）、但宮頸管/移行帶成分缺乏或不夠充分,21-29歲*,≥30歲,HPV陰性,HPV未知,HPV檢測（最好選擇）,HPV陽性,常規(guī)篩查,以ASCCP指南進行處理,*HPV檢測用于21-29歲間女性的管理是不可接受的,3年內重復細胞學（可接受的）,1年內檢測HPV和細胞學,基因分型,或,或,≥30歲女性，細胞學（-），但是HPV（+）,1年時重復細胞學是可接受的,HPV DNA分型是可接受的,陰

6、道鏡,按ASCCP指南進行處理,按ASCCP指南進行處理,細胞學和HPV均陰性,≥ASC或HPV陽性,HPV16或18陽性,HPV16和18均陰性,1年時同時重復檢查,3年時同時重復檢查,細胞學ASC-US*,1年時重復細胞學是可接受的,最好做HPV檢測,陰道鏡沒有病灶的或宮頸管取樣不夠的最好行宮頸管內取樣，其他情況行陰道鏡檢查是可以接受的,按ASCCP指南進行處理,*如果是孕婦或21-24歲間女性治療方案可能有所變化,陰性,≥ASC

7、,常規(guī)篩查（3年時行細胞學檢查）,HPV陽性（按照LSIL的情況處理）,HPV陰性,3年時同時重復檢查,21-24歲間女性ASC-US或LSIL,最好在12月時重復細胞學,返回式HPV檢測僅對于ASC-US是可接受的,HPV陽性,陰性，ASC-US或LSIL,ASC-H，AGC，HSIL,12個月時重復細胞學,2次陰性,常規(guī)篩查,≥ASC,陰道鏡,HPV陰性,常規(guī)篩查,LSIL*,HPV陰性的LSIL,沒有HPV的LSIL,HPV

8、陽性的LSIL,陰道鏡,1年時同時重復檢查,細胞學陰性和HPV陰性,3年時同時重復檢查,≥ASC或HPV陽性,沒有妊娠也沒有發(fā)現(xiàn)病灶 “最好”行宮頸管內取樣陰道鏡檢查不足 “最好”行宮頸管內取樣充分的陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)病灶 宮頸管內取樣可以接受,沒有CIN2,3,CIN2,3,按ASCCP指南進行處理,按ASCCP指南進行處理,*如果是孕婦或21-24歲間女性治療方案可能有所變化,最好的選擇,可接受的選擇,妊娠

9、期間的LSIL,最好行陰道鏡,推遲陰道鏡（至少到產后6周）,沒有CIN2,3*,CIN2,3,產后隨訪,按ASCCP指南處理,*細胞學、組織學或陰道鏡均未考慮CIN2,3或癌,ASC-H*,陰道鏡無論HPV什么狀態(tài),沒有CIN2,3,CIN2,3,按ASCCP指南處理,按ASCCP指南處理,*如果是孕婦或21-24歲間女性治療方案可能有所變化,21-24歲間女性ASC-H或HSIL,陰道鏡立即行LEEP是不可接受的,沒有CIN2,

10、3,CIN2,3,以陰道鏡和細胞學進行觀察*每6個月間隔至少2年,連續(xù)兩次細胞學結果陰性而且沒有高級別陰道鏡異常發(fā)現(xiàn),常規(guī)篩查,其他結果,HSIL持續(xù)24個月但未發(fā)現(xiàn)CIN2,3,按ASCCP指南處理,診斷性切除,高級別陰道鏡異常發(fā)現(xiàn)或HSIL持續(xù)1年,活檢,CIN2,3（如果沒有CIN2,3，繼續(xù)觀察）,按ASCCP指南處理CIN2,3的年輕女性,*如果陰道鏡檢查充分且宮頸管取樣陰性。否則有指證行診斷性切除,HSIL*,立

11、即行LEEP+,陰道鏡（且評估宮頸管 內）,沒有CIN2,3,CIN2,3,按ASCCP指南處理,或,*如果是孕婦或21-24歲間女性治療方案可能有所變化+如果是孕婦或21-24歲間女性則不行此處理,AGC,所有的亞類（除了不典型內膜細胞）,不典型內膜細胞,陰道鏡（包括宮頸管內取樣）以及內膜活檢（如果≥35歲或有內膜癌的高危因素*）,內膜及宮頸管內取樣,沒有內膜病理,陰道鏡,*包括不能解釋的陰道流血或提示長期不排卵的情況,AGC的

12、后續(xù)處理,初始細胞學是AGC-NOS,初始細胞學是AGC（傾向于瘤變）或AIS,沒有CIN2+，AIS或癌癥,CIN2+，但沒有腺上皮瘤變,沒有浸潤癌,12和24個月時同時檢查,按ASCCP指南處理,診斷性切除+,3年后同時檢查,陰道鏡,+應該提供原始的標本以檢查切緣，最好同時行宮頸管內取樣,均為陰性,有任何異常,陰道鏡診斷的處理,此前“異常性較小*∞”的細胞學結果行陰道鏡證實（-）或CIN1,隨診而不治療,12個月時同時檢查,HPV及

13、細胞學均（-）,適齡地#再次檢查3年以后,細胞學(-) ± HPV(-),常規(guī)篩查,≥ASC或HPV(+),陰道鏡,沒有CIN,CIN2,3,CIN1,按ASCCP指南處理,如果持續(xù)至少2年,隨診或治療+,*異常性較小包括細胞學ASC-US或LSIL，HPV16+或18+，以及持續(xù)HPV感染∞如果是孕婦或21-24歲間女性治療方案可能有所變化#如果<30歲行細胞學檢查，如果≥30歲則同時檢查+或行消融術或行切除術

14、。如果陰道鏡不充分、ECC診斷CIN2+或既往已經治療過，最好行切除術,此前ASC-H或HSIL的細胞學結果行陰道鏡證實（-）或CIN1,12和24個月時同時檢查*,診斷性切除^,回顧細胞學、組織學和陰道鏡的發(fā)現(xiàn),在兩次隨訪時細胞學和HPV均陰性,在3年后適齡地再次檢查+,HPV(+)或HSIL以外的任何細胞學異常,任一次隨訪時發(fā)現(xiàn)HSIL,陰道鏡,以修訂后的診斷按ASCCP指南進行處理,*如果陰道鏡檢查充分且宮頸管內取樣陰性^除了特

15、殊人群（可能包括孕婦和21-24歲間女性）+如果<30歲行細胞學檢查，如果≥30歲則同時檢查,21-24歲間女性陰道鏡證實CIN1,ASC-US或LSIL之后,ASC-H或HSIL之后,12個月時重復細胞學,<ASC-H或HSIL,≥ASC-H或HSIL,12個月時重復細胞學,陰性,常規(guī)篩查,≥ASC,陰道鏡,陰道鏡檢查不足,陰道鏡檢查充分,診斷性切除+,以陰道鏡和細胞學觀察6個月間隔，為期1年,復習材料^,任何一次隨訪

16、為HSIL,2次隨訪細胞學均陰性,其他結果,改變診斷,按ASCCP指南處理,三個選擇均可接受,+如果患者妊娠則不可行切除^包括細胞學、陰道鏡發(fā)現(xiàn)和所有活檢材料的會診,常規(guī)篩查,陰道鏡證實CIN2,3,充分的陰道鏡檢查,不充分的陰道鏡檢查，或復發(fā)性CIN2,3，或宮頸管內取樣提示CIN2,3,或行切除+，或消融移行區(qū)*,診斷性切除+,12和24個月時同時檢查,2次隨訪結果陰性,3年時同時重復檢查,常規(guī)篩查,任何異常發(fā)現(xiàn),陰道鏡檢查并行宮

17、頸管內取樣,*如果是孕婦或21-24歲間女性治療方案可能有所變化+如果在切緣發(fā)現(xiàn)或術后的ECC中發(fā)現(xiàn)CIN2,3，最好在4-6個月隨訪細胞學及ECC，但再次切除是可接受的；或者如果無法再次切除，全子宮切除是可接受的,陰道鏡診斷CIN2,3的年輕女性,如果陰道鏡檢查充分的話，治療或觀察都是可以接受的。如果只是CIN2，最好觀察。如果是CIN3，或陰道鏡不夠充分，最好治療,以細胞學和陰道鏡觀察6個月間隔、持續(xù)1年,用切除或移行區(qū)的消融進

18、行治療,兩次細胞學陰性、陰道鏡正常,1年時同時檢查,2項檢查均陰性,3年時同時檢查,陰道鏡檢查結果惡化，或高級別的細胞學結果，或陰道鏡結果持續(xù)1年,推薦重復陰道鏡/活檢,任一檢查異常,CIN3，或CIN2,3持續(xù)24個月,推薦進行治療,診斷性切除證實AIS,行全子宮切除（最好的選擇）,保守治療（對于希望保留生育的情況也可接受）,邊緣受累或ECC陽性,再次切除推薦,6個月時再次評估*可以接受,邊緣陰性,長期隨訪,*應用同時檢查和陰