崗前培訓(xùn)質(zhì)量指標(biāo)的解讀與應(yīng)用

1、醫(yī)院評(píng)審系列培訓(xùn)之——湖北省腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科崗前培訓(xùn),周凱偉 2016年7月30日,質(zhì)量指標(biāo)的解讀與應(yīng)用,Quality Indicators, QI 質(zhì)量指標(biāo) 質(zhì)量控制指標(biāo)Measure of the degree to which a set of inherent characteristics fulfils requirements.（ISO 15189 ： 2012）一組內(nèi)在特征滿足要求程度的度量（ CNAS

2、CL02（ 3rd））,了解質(zhì)量指標(biāo)相關(guān)概念,了解質(zhì)量指標(biāo)的重要性,了解質(zhì)量指標(biāo)的重要性,了解質(zhì)量指標(biāo)的重要性,,了解質(zhì)量指標(biāo)的重要性,,定義：類型不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。 意義：反映所采集標(biāo)本的類型是否符合要求，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。標(biāo)本類型符合要求是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的前提條件。,一、標(biāo)本類型錯(cuò)誤率,類型錯(cuò)誤：送檢標(biāo)本的類型與檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)本類型要求不相同，例如檢驗(yàn)項(xiàng)目要求標(biāo)本類型為血清，但送檢標(biāo)本為抗凝全血，

3、檢測(cè)時(shí)誤采用血漿。 尤其是一管多用時(shí)，分裝后不易識(shí)別。 標(biāo)本類型：血液、尿液、糞便、體液、痰液……?改進(jìn)： 1） 制定識(shí)別標(biāo)本類型錯(cuò)誤的程序。例如，實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本接收人員在接收標(biāo)本時(shí)應(yīng)對(duì)標(biāo)本類型進(jìn)行肉眼檢查； 審核結(jié)果不太可能的極值， 應(yīng)考慮標(biāo)本類型是否錯(cuò)誤。 2）加強(qiáng)臨床醫(yī)生、護(hù)士、抽血人員的宣傳與教育。,一、標(biāo)本類型錯(cuò)誤率,定義：采集容器不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。 意義：反映用于采集標(biāo)本的容器是否符合要求，是檢驗(yàn)

4、前的重要質(zhì)量指標(biāo)。,二、標(biāo)本容器錯(cuò)誤率,標(biāo)本容器錯(cuò)誤：送檢標(biāo)本的容器與要求標(biāo)本送檢容器類型不相同。尤見(jiàn)于門診患者，如24h尿液、晨尿等，從家里采集標(biāo)本送檢，未用無(wú)菌容器。改進(jìn)措施：記錄、 處理、改進(jìn),二、標(biāo)本容器錯(cuò)誤率,案例一：醫(yī)囑為常規(guī)生化檢驗(yàn)；護(hù)士采集管誤用為血常規(guī)管，發(fā)現(xiàn)后悄悄將血倒至生化管。案例二：護(hù)士采血時(shí)使用EDTA抗凝管采集全血用于凝血檢查。案例三：血培養(yǎng)采集送檢的兩瓶均為需氧瓶或者均為厭氧瓶。案例四：容器未達(dá)到

5、密封、無(wú)菌要求，或送達(dá)時(shí)容器破損。,標(biāo)本類型錯(cuò)誤 vs 標(biāo)本容器錯(cuò)誤,標(biāo)本類型錯(cuò)誤,標(biāo)本容器錯(cuò)誤,標(biāo)本容器錯(cuò)誤,標(biāo)本容器錯(cuò)誤,標(biāo)本類型錯(cuò)誤 vs 標(biāo)本容器錯(cuò)誤,定義：采集量不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。 意義：反映標(biāo)本采集量是否正確，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。標(biāo)本采集量不足或過(guò)多都可能影響檢驗(yàn)結(jié)果。,三、標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率,采集量不正確：送檢標(biāo)本的量過(guò)多或過(guò)少，不能滿足要求標(biāo)本量。 標(biāo)本量過(guò)少：如凝血功能檢測(cè)，標(biāo)本量過(guò)少

6、會(huì)影響結(jié)果； 胸腹水形態(tài)學(xué)檢測(cè)，影響細(xì)胞計(jì)數(shù)、重要細(xì)胞的檢出率。標(biāo)本量過(guò)多：對(duì)于抗凝標(biāo)本，標(biāo)本量過(guò)多導(dǎo)致抗凝劑與標(biāo)本量的比例不當(dāng)，影響抗凝效果。 改進(jìn)措施：記錄、 處理、改進(jìn),三、標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率,定義：污染的血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)占同期血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù)的比例。 意義：反映血培養(yǎng)過(guò)程是否操作正確，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。,四、血培養(yǎng)污染率,注意：計(jì)數(shù)的是瓶數(shù)，與患者數(shù)無(wú)關(guān)。如： 一個(gè)患者申請(qǐng)2瓶，則計(jì)數(shù)2瓶，而不是1瓶。 血培養(yǎng)污染標(biāo)準(zhǔn)

7、：參考各單位規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。如：與臨床確認(rèn)患者是否有發(fā)燒、是否有導(dǎo)管，報(bào)陽(yáng)時(shí)間、 CRP結(jié)果等，綜合考慮后判斷。我科的血培養(yǎng)污染標(biāo)準(zhǔn)尚未制定。,四、血培養(yǎng)污染率,月度指標(biāo)④：血培養(yǎng)污染,定義：凝集的標(biāo)本數(shù)占同期需抗凝的標(biāo)本總數(shù)的比例。 意義：反映標(biāo)本采集過(guò)程抗凝劑是否正確使用的情況，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。,五、抗凝標(biāo)本凝集率,月度指標(biāo)①：標(biāo)本可接受性,六、檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù),原： 檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間不合格率，檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間超出要

8、求的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占已有檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的百分比（檢驗(yàn)前TAT域外值） 。目前無(wú)明確的檢驗(yàn)前TAT要求臨床實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)自身情況，參考相關(guān)文獻(xiàn)同臨床醫(yī)生商討共同制定檢驗(yàn)前TAT規(guī)定時(shí)間。,六、檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù),記錄各個(gè)標(biāo)本的檢驗(yàn)前TAT， 定期計(jì)算檢驗(yàn)前TAT的中位數(shù)、 超出檢驗(yàn)前TAT規(guī)定時(shí)間的標(biāo)本比例。 定期計(jì)算檢驗(yàn)前TAT的第90百分位數(shù)？ 多中心監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，匯總同級(jí)醫(yī)院的“ 檢驗(yàn)前TAT90th” 作為暫定質(zhì)

9、量要求（相當(dāng)于90％的標(biāo)本都能達(dá)到該要求）。目前我科尚未制定檢驗(yàn)前TAT時(shí)限標(biāo)準(zhǔn)，LIS不能準(zhǔn)確抓取標(biāo)本采血時(shí)間。,六、檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù),月度指標(biāo)③：周轉(zhuǎn)時(shí)間,定義：開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。意義：反映實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目中實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控進(jìn)行內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)測(cè)的覆蓋度，是檢驗(yàn)中的重要質(zhì)量指標(biāo)。,七、室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開(kāi)展率,定義：室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)高于要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期對(duì)室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)有要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目總

10、數(shù)的比例。意義：反映實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果精密度，是檢驗(yàn)中的重要質(zhì)量指標(biāo)。,八、室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率,項(xiàng)目數(shù)計(jì)算要求：報(bào)告單上每項(xiàng)結(jié)果都計(jì)數(shù)為1項(xiàng)，如尿常規(guī)計(jì)數(shù)為11項(xiàng)。CV規(guī)定要求： ① 已有行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的項(xiàng)目參考行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；② 無(wú)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目可參考1/3室間質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（允許總誤差）、基于生物學(xué)變異的適當(dāng)/最低/最佳質(zhì)量規(guī)范；③ 根據(jù)實(shí)驗(yàn)室自己建立的質(zhì)量要求。,八、室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率,八、室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系

11、數(shù)不合格率,定義：參加室間質(zhì)評(píng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期特定機(jī)構(gòu)（國(guó)家、省級(jí)等）已開(kāi)展的室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目總數(shù)的比例。意義：反映實(shí)驗(yàn)室參加室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃進(jìn)行外部質(zhì)量監(jiān)測(cè)的情況，是檢驗(yàn)中的重要質(zhì)量指標(biāo)。,九、室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率,舉例：衛(wèi)生部/省臨檢中心已組織EQA計(jì)劃： 500項(xiàng)Lab A已開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目1000項(xiàng)， 其中250項(xiàng)參加了EQA計(jì)劃，則A的EQA參加率為？ Lab B已開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目100項(xiàng)， 50項(xiàng)參加了EQA計(jì)劃，則B的則EQA參

12、加率為？,九、室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率,250÷500×100％＝50％,50÷500×100％＝10％,,EQA參加率=已參加EQA項(xiàng)目數(shù),九、室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率,÷,Lab A已開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目1000項(xiàng)，其中500項(xiàng)衛(wèi)生部/省臨檢中心已組織EQA計(jì)劃， A參加了250項(xiàng)，則A的EQA參加率為？Lab B已開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目100項(xiàng)，該100項(xiàng)臨檢中心已全部有EQA計(jì)劃， B參加了50項(xiàng)， 則B的

13、則EQA參加率為？,九、室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率,250÷500×100％＝50％,50÷100×100％＝50％,定義：室間質(zhì)評(píng)不合格的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期參加室間質(zhì)評(píng)檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。意義：反映實(shí)驗(yàn)室參加室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃的合格情況，是檢驗(yàn)中的重要質(zhì)量指標(biāo)。,十、室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目不合格率,注：計(jì)算不合格率時(shí)，若一個(gè)項(xiàng)目同時(shí)參加衛(wèi)生部和省臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)，只能計(jì)數(shù)為1個(gè)項(xiàng)目，且只要有任何一邊合格就算做合

14、格項(xiàng)目。?部√省√ 合格?部√省× 合格?部×省√ 合格?部×省× 不合格,十、室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目不合格率,定義：執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期無(wú)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。意義：反映無(wú)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃的檢驗(yàn)項(xiàng)目中實(shí)施實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)的情況，是檢驗(yàn)中的重要質(zhì)量指標(biāo)。,十一、實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率（用于無(wú)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目）,十一、實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率（用于無(wú)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目）,十一

15、、實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率（用于無(wú)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目）,對(duì)無(wú)室間質(zhì)評(píng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目，應(yīng)與其他實(shí)驗(yàn)室（如已獲認(rèn)可的實(shí)驗(yàn)室、使用相同檢測(cè)方法的實(shí)驗(yàn)室等）進(jìn)行比對(duì)。比對(duì)的方式： 至少5份標(biāo)本，包括正常和異常水平；每年至少2次；應(yīng)有≥80%的結(jié)果符合要求。,年度指標(biāo)：IQC、EQA,定義：實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間是指從實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本到發(fā)送報(bào)告的時(shí)間（以分鐘為單位） 。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)，是指將實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間由長(zhǎng)到短排序后取其中位數(shù)。意義：反映實(shí)驗(yàn)室工

16、作效率，是實(shí)驗(yàn)室可控的檢驗(yàn)中和檢驗(yàn)后的重要質(zhì)量指標(biāo)。,十二、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù),記錄各個(gè)標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT， 定期計(jì)算實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT的中位數(shù)、 超出實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT規(guī)定時(shí)間的標(biāo)本比例。 定期計(jì)算實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT的第90百分位數(shù)。條款4.16.4.3 中對(duì)“檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間”進(jìn)行了規(guī)定，但未明確“實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間”與“檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間”。定期評(píng)估檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間（通過(guò)計(jì)算“實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間”與“檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間”）。,十二、實(shí)驗(yàn)室

17、內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù),月度指標(biāo)③：周轉(zhuǎn)時(shí)間,,,定義：檢驗(yàn)報(bào)告不正確是指實(shí)驗(yàn)室已發(fā)出的報(bào)告，其內(nèi)容與實(shí)際情況不相符，包括結(jié)果不正確、患者信息不正確、標(biāo)本信息不正確等。檢驗(yàn)報(bào)告不正確率是指實(shí)驗(yàn)室發(fā)出的不正確檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)占同期檢驗(yàn)報(bào)告總數(shù)的比例。意義：反映實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告正確性，是檢驗(yàn)后的重要質(zhì)量指標(biāo)。,十三、檢驗(yàn)報(bào)告不正確率,結(jié)果不正確：報(bào)告單召回記錄表患者信息不正確：報(bào)告單修改記錄表（LIS自動(dòng)采集患者數(shù)據(jù)以前，該項(xiàng)指標(biāo)較高。手工輸入報(bào)告

18、單容易出錯(cuò)?。?biāo)本信息不正確等★ 特指：實(shí)驗(yàn)室已發(fā)出的報(bào)告，其內(nèi)容與實(shí)際情況不相符！,十三、檢驗(yàn)報(bào)告不正確率,定義：危急值通報(bào)率是指已通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期需要通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。意義：反映實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告正確性，是檢驗(yàn)后的重要質(zhì)量指標(biāo)。,十四、危急值通報(bào)率,十四、危急值通報(bào)率,定義：危急值通報(bào)時(shí)間（從結(jié)果確認(rèn)到與臨床醫(yī)生交流的時(shí)間）符合規(guī)定時(shí)間的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期需要危急值通報(bào)的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。

19、意義：反映危急值通報(bào)是否及時(shí)，是檢驗(yàn)后的重要質(zhì)量指標(biāo)。,十五、危急值通報(bào)及時(shí)率,十五、危急值通報(bào)及時(shí)率,通過(guò)LIS系統(tǒng)查詢某時(shí)段內(nèi)所有的危急值項(xiàng)目,通過(guò)《檢驗(yàn)科危急值登記本》查詢“報(bào)告時(shí)間”與“通知時(shí)間”,目前尚未對(duì)“危急值通報(bào)時(shí)間”有統(tǒng)一具體的規(guī)定，各醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室自行規(guī)定危急值從結(jié)果確認(rèn)到與臨床醫(yī)生（或護(hù)士）交流的時(shí)間。目前我科尚未制定危急值通報(bào)時(shí)間，但個(gè)別危急值存在通報(bào)時(shí)間偏長(zhǎng)的現(xiàn)象（如中午出來(lái)的危急值在下午上班后才能發(fā)現(xiàn)，并且