2023年全國(guó)碩士研究生考試考研英語(yǔ)一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁(yè)
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1、心臟功能檢驗(yàn),第一節(jié) 概述第二節(jié) 心臟標(biāo)志物的測(cè)定第三節(jié) 心臟標(biāo)志物的選擇和評(píng)價(jià),主要內(nèi)容,第一節(jié) 概 述,心臟的結(jié)構(gòu)和功能心臟疾病的的診斷,一、心臟的結(jié)構(gòu)和功能,結(jié)構(gòu):,功能:,內(nèi)分泌功能,體內(nèi)的物質(zhì)運(yùn)輸,二、心臟疾病的診斷,心臟疾病的診斷技術(shù):,心電圖,超聲心動(dòng),心導(dǎo)管檢查,核素心血管造影,電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT),血液生化檢查:酶類與蛋白類心臟標(biāo)志物,,影像學(xué)檢查:,價(jià)格昂貴不適合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),價(jià)格較便宜且適合動(dòng)態(tài)

2、監(jiān)測(cè),急性心肌梗死(acute mycocardial infarction,AMI),1969年,國(guó)際衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn):,①典型的病史和長(zhǎng)期的胸痛。②明顯的心電圖改變。③一系列酶的改變,2000年對(duì)AMI 診斷的標(biāo)準(zhǔn):,心肌肌鈣蛋白升高隨后緩慢降低或CK-MB快速升高后降低,并伴有如下癥狀之一可診斷為AMI。,① 缺血癥狀。 ② ECG 出現(xiàn)病理 Q 波。③ECG 呈缺血改變( ST 段抬高或降低)

3、④ 冠狀動(dòng)脈檢查有異常。,第二節(jié) 心臟標(biāo)志物的測(cè)定,心臟標(biāo)志物,,酶類標(biāo)志物,蛋白質(zhì)類標(biāo)志物,乳酸脫氫酶及同工酶,門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶,肌酸激酶及其同工酶,肌紅蛋白,肌酸激酶同工酶質(zhì)量,心肌肌鈣蛋白,,,一、酶類標(biāo)志物,二十世紀(jì)五十年代,LDH,AST,HBDH,診斷急性心肌梗死(AMI),二十世紀(jì)六十年代,CK,二十世紀(jì)七十年代,CK-MB(金標(biāo)準(zhǔn)),LDH1,,,(一)急性心肌梗死時(shí)血清中心臟酶活性改變的機(jī)制,心臟酶主要分布于

4、心肌細(xì)胞內(nèi),當(dāng)心肌細(xì)胞缺血時(shí),心肌酶釋放入血,其升高的時(shí)間及濃度和以下機(jī)制有關(guān):,1.心肌酶的釋放速度:,①心肌細(xì)胞內(nèi)外酶濃度的差異,影響因素:,②酶在心肌細(xì)胞內(nèi)定位與存在形式,③酶蛋白分子量的大小,2.心肌酶在細(xì)胞間隙的分布和運(yùn)送,心肌細(xì)胞中的酶經(jīng)過(guò)兩種途徑進(jìn)入血液: 途徑一:心肌酶釋放后進(jìn)入毛細(xì)血管直接入血 途徑二:心肌酶釋放后進(jìn)入組織液,經(jīng)淋巴系統(tǒng)回流進(jìn)入血液。 心臟受損時(shí)心肌酶主要通過(guò)第二種途徑進(jìn)入血液

5、,故酶升高存在延遲,3.血中酶的清除:不同的酶在血清中清除時(shí)間不同,①?gòu)哪蚵放判?。②肝臟及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)酶的清除。③酶在血管內(nèi)失活或分解。,可能的機(jī)制包括:,(二)急性心肌梗死的酶類標(biāo)志物,1.肌酸激酶,分布,骨骼肌細(xì)胞和心肌細(xì)胞中,也存在于腦和其它組織細(xì)胞。,亞類,由M和B亞基組成的二聚體,有三種同工酶:,CK-MM,CK-BB , CK-MB 。,CK-MB1和CK-MB2,CK-MM1、CK-MM2和CK-MM3,,,CK

6、-MM1>CK-MM2>CK-MM3,CK-MB1>CK-MB2。,正常血清中各亞型的含量,AMI時(shí),組織型的MM3和MB2大量釋放入血,CK-MM3/CK-MM1和CK-MB2/CK-MB1比值超過(guò)1.0,此變化明顯早于CK和CK-MB的升高。CK-MB2/CK-MB1在AMI發(fā)病后1小時(shí)達(dá)到峰值,CK-MM3/CK-MM1在3小時(shí)達(dá)到峰值。顯然CK亞型分析在診斷AMI的特異性和靈敏度方面優(yōu)于CK總酶和同

7、工酶。,2.乳酸脫氫酶,亞類,LDH是由兩個(gè)亞基(H和M)組成的四聚體,,五種同工酶,按電泳速度的快慢命名為L(zhǎng)DH1、LDH2、LDH3、LDH4和LDH5,分布,心肌細(xì)胞中主要的LDH為L(zhǎng)DH1。,對(duì)于可疑的心肌梗死病人:。,測(cè)定總LDH和α-羥丁酸脫氫酶(HBDH),HBDH是指用酮丁酸取代丙酮酸作為底物時(shí)測(cè)得的LDH活性,LDH1和LDH2比其它同工酶對(duì)酮丁酸有更大的活性,因此HBDH活性相當(dāng)于LDH1和LDH2。在診斷AMI時(shí)

8、,HBDH的特異性高于LDH總活性,但不及LDH1同工酶,3.天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶,分布,AST分布較廣,主要存在于肝臟、心臟、骨骼肌、腎臟。,亞類,兩種同工酶,胞漿型和線粒體型(ASTm),對(duì)于心肌梗死的診斷,ASTm 在心肌細(xì)胞發(fā)生壞死后釋放入血,對(duì)于心肌梗死的診斷無(wú)特別意義,主要用于預(yù)后的判斷。ASTm的活力大小同并發(fā)心力衰竭的發(fā)生率和死亡率成正比。,4.AST、LDH和CK的特異性比較,①AST在心肌細(xì)胞中含量最多,但也大量存在

9、于其它多種器官,如肝臟,肌等,故其診斷特異性較低。,②LDH在心肌細(xì)胞中的含量?jī)H次于腎,其分子量較大,在AMI時(shí)血清中此酶活性升高較其它酶遲 LDH在亞急性AMI診斷上有一定價(jià)值。LDH分布廣泛,特異性不高,如急性肝炎、骨骼肌疾病、腎梗死、急性白血病及廣泛轉(zhuǎn)移、的惡性腫瘤均可使LDH增高。電泳分析LDH1或測(cè)定HBDH活性可提高LDH的特異性。,③ AMI時(shí)CK陽(yáng)性率與心電圖ST段異常相近(95%)。心電圖不易發(fā)現(xiàn)的心內(nèi)膜下梗死合并傳導(dǎo)

10、阻滯,多發(fā)性小灶性壞死及再發(fā)性梗死,CK大多升高。而肺梗死、心絞痛、陳舊性梗死則CK一般不升高。另外,CK分子量不大,且大量存在于胞質(zhì)中,在發(fā)生AMI時(shí),相對(duì)其它酶,它最早進(jìn)入血液。CK在體內(nèi)的半壽期明顯較其它酶短,AMI后,CK急劇升高,并很快(48~72小時(shí))恢復(fù)正常,因此不能用于亞急性心肌梗死的診斷。,(三)急性心肌梗死后心肌酶的時(shí)相變化,對(duì)單純性急性心肌梗死病人,(四) 心肌酶的生理變異,在應(yīng)用心肌酶對(duì)AMI進(jìn)行診斷時(shí),需考慮生

11、理因素對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響。,1.性別:,LDH在出生時(shí)為成人兩倍,隨著年齡增長(zhǎng)逐漸下降,到14歲時(shí)達(dá)成人水平。,2.年齡:,3.運(yùn)動(dòng):,血清CK在男性明顯高于女性,血清CK在男性明顯高于女性,升高程度和運(yùn)動(dòng)量及持續(xù)時(shí)間有關(guān),也與運(yùn)動(dòng)者是否經(jīng)常鍛煉有關(guān),訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員,其心肌酶升高幅度小。,(五)心肌酶的測(cè)定,1.方法學(xué)及其發(fā)展:經(jīng)過(guò)三個(gè)階段:,②二十世紀(jì)五十年代中期,生化分析儀的廣泛使用,臨床實(shí)驗(yàn)室開(kāi)始采用“連續(xù)監(jiān)測(cè)法”,①二十世

12、紀(jì)五十年代以前大都使用“固定時(shí)間法”,③從二十世紀(jì)七十年代以來(lái),隨著免疫技術(shù)的發(fā)展,出現(xiàn)利用酶的抗原性,通過(guò)抗原抗體反應(yīng)直接測(cè)定酶質(zhì)量的方法,2.標(biāo)本的處理對(duì)結(jié)果的影響,標(biāo)本在采集、分離和貯存等過(guò)程可能會(huì)影響酶的活性。,壓脈帶使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng),溶血可引起LDH明顯增高,采血后1~2小時(shí)及時(shí)分離血清。,心肌酶在體外隨存放時(shí)間和溫度其活性產(chǎn)生變化,表15-2 心肌酶在不同溫度儲(chǔ)存的穩(wěn)定性(活性變化小于10%),,(六)參考范圍及臨床意義,L

13、DH1 14%~26%;LDH2 29%~39%;LDH3 20%~26%;,1.乳酸脫氫酶及其同工酶,【參考范圍】,LDH:成人120~230U/L(L→P法) 兒童140~260U/L(L→P法),LDH同工酶(成人):,LDH5 6%~16%;LDH1/LDH2 0.45%~0.74%,LDH4 8%~16%;,【臨床意義】,LDH增高主要見(jiàn)于急性心肌損傷,還見(jiàn)于肝炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、胰腺癌、前列腺癌、淋巴瘤、貧

14、血、骨骼肌損傷、及肝硬化等。LDH降低無(wú)臨床意義。LDH同工酶對(duì)于AMI發(fā)生24小時(shí)之后的診斷有幫助,心肌梗死后10~12小時(shí)LDH1升高,高峰時(shí)間為48~72小時(shí)。心肌梗死時(shí)LDH同工酶分析,LDH1/LDH2的比值分析有重要臨床意義,一般情況下LDH1/LDH2小于1,當(dāng)LDH1/LDH2大于1時(shí),對(duì)診斷心肌梗死具有重要價(jià)值。,2.肌酸激酶及其同工酶,CK:男性45~180U/L 女性25~130U/L 兒童75~540U/L,

15、【參考范圍】,CK-MB:10~25 U/L或CK-MB/CK<5%(免疫抑制法),【臨床意義】,CK增高:見(jiàn)于心肌損傷劇烈運(yùn)動(dòng)、妊娠、肌肉注射、心臟外科手術(shù)、治療性電休克、心臟導(dǎo)管插入術(shù)、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、整形外科手術(shù)、腹腔手術(shù)、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎及腦血管意外等,CK降低主要見(jiàn)于惡病質(zhì)及神經(jīng)性肌萎縮。,CK-MB增高見(jiàn)于心肌損傷和心肌梗死,3.天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶,【參考范圍】:,AST:0~40U/L,【臨床意義】

16、:,AST測(cè)定可用于診斷AMI,但AST在AMI的時(shí)相變化和CK相似升高幅度不如CK,恢復(fù)早于LDH,故診斷AMI的價(jià)值很小,國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者認(rèn)為診斷AMI的心肌酶可以不包括AST。AST現(xiàn)主要用于肝臟疾病的診斷和鑒別診斷。,二、蛋白類標(biāo)志物,血清心肌酶的測(cè)定對(duì)急性心肌梗死的診斷存在的不足之處:,③特異性較差,①酶活性升高出現(xiàn)較晚,②持續(xù)時(shí)間短,從臨床應(yīng)用的角度,希望的心臟標(biāo)志物是,①在心肌細(xì)胞中高濃度存在而在非心肌組織中不存在,即高特

17、異性。②心肌損傷發(fā)生后能快速釋放到血中,以便在早期損傷獲得高靈敏 度的診斷。③在血中能維持較長(zhǎng)時(shí)間的高濃度,即長(zhǎng)“窗口期”。④能被快速分析。,(一)急性心肌梗死的蛋白類標(biāo)志物,1.肌紅蛋白,結(jié)構(gòu)特點(diǎn):肌紅蛋白(myoglobin ,Mb)是橫紋肌組織特有的色素蛋白,分子量為170kD。分子結(jié)構(gòu)和血紅蛋白的亞基相似,由一條多肽鏈和1個(gè)血紅素分子構(gòu)成。,分布:Mb主要存在于骨骼肌和心肌中,其含量為:骨骼肌3~9mg/g,心肌為1.

18、4mg/g。,功能特點(diǎn):Mb能可逆地與氧結(jié)合,在肌細(xì)胞內(nèi)有貯存和運(yùn)輸氧的能力。,,測(cè)定的方法:,臨床意義:,①M(fèi)b是AMI血清中最早出現(xiàn)的生化標(biāo)志物;②AMI患者血清Mb的升高幅度和持續(xù)時(shí)間與梗死面積和心肌壞死程度呈明顯正相關(guān);③Mb既存在于心肌又存在于骨骼肌,通過(guò)腎臟排泄來(lái)清除,當(dāng)骨骼肌損傷或腎排泄功能障礙時(shí)可引起血清Mb升高,引起AMI診斷的假陽(yáng)性。因此,應(yīng)用血清Mb診斷AMI時(shí),必順結(jié)合臨床癥狀和病史,排除引起血清Mb升高的

19、其它因素,才能確定診斷。,免疫化學(xué)法,包括放射免疫測(cè)定法、酶聯(lián)免疫測(cè)定法、膠乳凝集試驗(yàn)和免疫比濁法、熒光免疫測(cè)定法和滴金免疫法等。,,2.心肌肌鈣蛋白,結(jié)構(gòu)特點(diǎn):肌鈣蛋白(troponin,Tn)是肌肉組織收縮的調(diào)節(jié)蛋白,主要存在于骨骼肌和心肌中,在肌肉收縮和舒張過(guò)程中起重要作用。Tn由肌鈣蛋白T(TnT)、肌鈣蛋白I(TnI)和肌鈣蛋白C(TnC)三個(gè)亞單位組成 。,功能特點(diǎn):TnT將肌鈣蛋白復(fù)合物與原肌球蛋連接在一起,大部份以結(jié)合

20、形式存在于細(xì)絲,約6%以游離形式存在于細(xì)絲外。TnI是肌原纖維ATP酶的抑制性亞單位,有防止肌肉收縮的作用。TnC則能和鈣結(jié)合,肌肉收縮時(shí)活化細(xì)絲。,測(cè)定的方法:,臨床意義:,cTn在缺血性心臟疾病的早期,血清濃度也明顯增加,敏感性和特異性很高,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),可作為缺血性心臟疾病有價(jià)值的診斷指標(biāo)。 心肌細(xì)胞中的cTnT和cTnI是唯一存在于心肌中的收縮蛋白,對(duì)心肌壞死或損傷有高度的敏感性和特異性,由于在血中含量極低,因此少量的心肌壞

21、死,血液中濃度快速升高。cTnT在胞漿中有少量的游離形式,心肌梗死發(fā)生后快速釋放入血,肌原纖維中cTnT以cTnT-I-C復(fù)合物的形式存在,因此釋放緩慢。cTnT在心肌梗死發(fā)生后3~4小時(shí)血中出現(xiàn)升高,并能維持10天或更長(zhǎng)的時(shí)間。cTnI無(wú)游離形式,心肌梗死發(fā)生后,釋放到血中的形式主要為cTnI-C和少量的cTnT-I-C復(fù)合物。與cTnT相同,AMI發(fā)生后其變化同CK-MB,即4小時(shí)可檢測(cè)到升高,峰值在14~18小時(shí),血中維持升高5~

22、10天。,主要是免疫法,cTnT和cTnI是目前心肌損傷最具特異性的標(biāo)志物?!拔⑿⌒募p傷”(minor myocardial damage MMD),【臨床意義】,3.CK-MB質(zhì)量,CK-MB為CK的同工酶,主要存在于心肌細(xì)胞中。CK-MB質(zhì)量指用免疫法測(cè)定CK-MB酶蛋白的量,由于免疫抑制法有許多不足而逐漸被CK-MB質(zhì)量測(cè)定所代替。在AMI發(fā)生后3~8小時(shí)即可在血中檢測(cè)到CK-MB升高,9~30小時(shí)可達(dá)峰值,血中維持升高2~3

23、天。CK-MB的正常參考范圍依試劑的不同而不同。,(二)蛋白類標(biāo)志物的測(cè)定,肌紅蛋白、心肌肌鈣蛋白、CK-MB質(zhì)量均采用免疫學(xué)方法進(jìn)行測(cè)定,3.測(cè)定前的因素:,1.測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化,2.測(cè)定的不精確性,不足,優(yōu)點(diǎn): 該方法抗干擾能力強(qiáng),準(zhǔn)確度高,特別是CK-MB的質(zhì)量分析大大提高了CK-MB在診斷AMI時(shí)的準(zhǔn)確性。,第三節(jié) 心臟標(biāo)志物的選擇和評(píng)價(jià),1.早期標(biāo)志物2.中晚期標(biāo)志3.排除標(biāo)志物4.確證標(biāo)志

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