急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診療

1、1,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒,2,概述,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒是我國(guó)最常見(jiàn)的急性農(nóng)藥中毒。每年有5～7萬(wàn)人中毒，各地由于對(duì)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒診斷、治療方案、條件的不同，救治成功率差異很大， 其死亡率平均為10%。,3,有機(jī)磷農(nóng)藥的特性,有機(jī)磷農(nóng)藥（OP）對(duì)人畜的毒性主要是對(duì)乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；嚴(yán)重者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。,4,有機(jī)磷農(nóng)藥的特性

2、,OP大都呈油狀或結(jié)晶狀，色澤由淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。一般難溶于水，不易溶于多種溶劑，在堿性條件下易 分解失效（敵百蟲(chóng)除外）。常用的劑型有 乳劑、油劑和粉劑等。,5,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥的分類,OP分類目前有4種分類方法: ⒈按藥效分類 ⒉按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類 ⒊按毒性分類 ⒋按作用方式分類的。,6,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥的分類,按毒性分類： 由于取代基的不同各種OP的毒性相差很大。 國(guó)內(nèi)

3、生產(chǎn)的OP的毒性大小是按大白鼠急性經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)的半數(shù)致死量（LD50）進(jìn)行劃分的，通常我們分為4類，這種分類對(duì)搶救有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒具有重要的參考價(jià)值。,7,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥的分類,劇毒類 LD50<10mg/kg,如甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對(duì)硫磷（1605）等。高毒類 LD5010～100mg/kg,如甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧樂(lè)果、敵敵畏等。中度毒類 LD50100～1000mg/kg,如樂(lè)果、乙硫磷、敵百蟲(chóng)、除草磷

4、等。低毒類 LD501000～5000mg/kg, 馬拉硫磷、辛硫磷。,8,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的常見(jiàn)原因,生產(chǎn)性中度 使用性中毒 生活性中毒,9,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的常見(jiàn)原因,生產(chǎn)性中度 主要原因是在殺蟲(chóng)藥精制、出料和包裝過(guò)程中，手套破損或衣服和口罩污染； 也可因生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)，化學(xué)物跑、冒、滴、漏， 或在事故搶修過(guò)程中，殺蟲(chóng)藥污染手和皮膚或呼吸道所致。,10,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的常見(jiàn)原因,使用性中毒 是在使用過(guò)程中，施藥人員

5、噴灑殺蟲(chóng)藥時(shí)，藥液污染皮膚或衣服后再由皮膚吸收，以及吸入空氣中殺蟲(chóng)藥所致。生活性中毒 在日常生活中的急性中毒主要是由于誤服、自服，或飲用被殺蟲(chóng)藥污染的水源或食入污染的食品；也有因?yàn)E用有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥治療皮膚病或驅(qū)蟲(chóng)藥而發(fā)生中毒的。,11,毒物的吸收和代謝,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥主要經(jīng)過(guò)胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各臟器，其中以肝臟濃度最高。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥代謝主要在肝內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化。一些農(nóng)藥氧化后毒性反而增強(qiáng)，如對(duì)硫磷通過(guò)肝細(xì)胞

6、微粒體的氧化酶系統(tǒng)氧化為對(duì)氧磷，后者對(duì)膽堿酯酶的抑制作用要比前者強(qiáng)300倍；,12,毒物的吸收和代謝,內(nèi)吸磷氧化后形成亞砜，對(duì)膽堿酯酶的抑制作用要比前者強(qiáng)5倍，然后經(jīng)水解降低毒性。敵百蟲(chóng)在肝內(nèi)其側(cè)鏈脫去氧化氫轉(zhuǎn)化為敵敵畏，使其毒性先有增強(qiáng)，而后經(jīng)水解、脫胺、脫烷基等降解失去毒性排出體外。,13,毒物的吸收和代謝,有機(jī)磷農(nóng)藥,皮 膚,胃腸道,呼吸道,血液,→ 與血、組織器官生物大分子結(jié)合氧化、還原、水解↗氧化產(chǎn)物（毒性增強(qiáng)）

7、→血液 →循環(huán)或滲透→各靶組織→中毒酶→ACh蓄積→中毒癥狀→殘留血中——胃粘膜、脂肪組織→再釋放→血液,↘,水解 產(chǎn)物 排出,14,毒物的吸收和代謝,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥排泄較快，吸收后6—12小時(shí)血中濃度達(dá)高峰，24小時(shí)通過(guò)腎由尿排泄，48小時(shí)排出體外。,15,發(fā)病機(jī)制,OP主要是抑制乙酰膽堿(Ach)，OP的毒性

8、作用是與膽堿酯酶（ChE）的酯解部位結(jié)合成磷?；憠A酯酶(中毒酶)，后者比較穩(wěn)定無(wú)分解Ach的能力；引起Ach蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；嚴(yán)重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。,16,中毒機(jī)制,1.主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使 乙酰膽堿堆積。 水 解

9、 正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿 乙酸 + 膽堿 膽堿酯酶 有機(jī)磷農(nóng)藥 +,,磷?；憠A酯酶無(wú)法分解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙堆積。,,17,臨床表現(xiàn),

10、膽堿能神經(jīng)包括： ① 全部的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維： ② 極少數(shù)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維： 支配效應(yīng)器細(xì)胞膜受體（如汗腺分泌神經(jīng)橫紋肌血管舒張神經(jīng)） 毒蕈堿膽堿能受體

11、 毒蕈堿樣癥狀 ③ 全部交感和副交感節(jié)前纖維：支配神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膜上的受體

12、 煙堿1膽堿能受體 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ④ 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：支配骨骼肌纖維細(xì)胞膜上的受體 煙堿2膽堿能受體

13、 煙堿樣癥狀,,,,,,,,,18,臨床表現(xiàn),急性中毒 膽堿能危象（acute cholinergic crisis, ACC） ；與急性中毒發(fā)病時(shí)間、毒物種類、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒

14、，一般在接觸2～6小時(shí)發(fā)病，口服中毒在10分鐘至2小時(shí)出現(xiàn)癥狀，一般中毒癥狀出現(xiàn)后,病情迅速發(fā)展。主要表現(xiàn)M樣、N樣及中樞神經(jīng)癥狀。,19,⒈毒蕈堿樣癥狀又稱M樣癥狀，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為：平滑肌痙攣、 惡心、嘔吐、 腹痛 、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。腺體分泌增加。多汗，尚有流淚、流涕、流涎、支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣促、嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。,臨床表現(xiàn),20,⒉ 煙堿樣表現(xiàn)又稱

15、N樣癥狀，乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)多蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢、和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣。全身緊縮和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸機(jī)麻痹引起周圍性呼吸衰竭。交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。,臨床表現(xiàn),21,⒊ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 中樞系統(tǒng)受乙酰膽堿 刺激后有頭暈、頭痛、 疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁 不安、譫妄、抽搐和昏 迷。,臨床

16、表現(xiàn),22,⒋遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病(organophosphate induceddelayed polyneuropathy,OPIDP） 急性中毒個(gè)別患者在重度中毒癥狀消失后2-3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。,臨床表現(xiàn),23,臨床表現(xiàn),⒌反跳 出現(xiàn)AOPP患者經(jīng)積極搶救治療，癥狀明顯緩解的恢復(fù)期，病情突然惡化重新出現(xiàn)AOPP的膽堿能危象，這種現(xiàn)象稱為

17、“反跳”，多在中毒后2-9日。,24,臨床表現(xiàn),反跳原因是：目前不很清楚。 ①毒物：氧化樂(lè)果、對(duì)硫磷等， ②毒物清除不徹底致殘毒吸收，進(jìn)食過(guò)早， ③毒物肝腸循環(huán)，毒性增強(qiáng)毒物再次吸收，毒物儲(chǔ)存庫(kù)再釋放， ④治療不當(dāng)，解毒藥減量過(guò)快，復(fù)能劑用量不足。 ⑤機(jī)體本身和應(yīng)激功能下降。 ⑥ 短期內(nèi)輸入大量葡萄糖液稀釋了血中有活性的膽堿酯酶及阿托品濃度以及農(nóng)藥在體內(nèi)氧化后毒性加劇等有關(guān)。,

18、25,⒍中間性綜合征 （ intermediate syndrome,IMS） 少數(shù)病例在急性癥狀緩解后和遲發(fā)性病變發(fā)生前，約在急性中毒后24～96小時(shí)突然發(fā)生死亡，稱“中間綜合癥”。其發(fā)病機(jī)制與膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)--肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)。以突然發(fā)生多組肌肉無(wú)力和麻痹為主的征象。,臨床表現(xiàn),26,臨床表現(xiàn),先兆期：患者發(fā)病前2-3h常出現(xiàn)雙瞳孔散大，心率快，四肢躁動(dòng)，面色微紅，類似阿托品化反應(yīng)；前驅(qū)癥狀：患者煩躁過(guò)

19、后逐漸平靜，首先出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹，先后累及面肌、眼肌及頸部肌群，表現(xiàn)為不能抬頭、吞咽困難、說(shuō)話無(wú)力、眼球活動(dòng)不靈活、眼瞼下垂、飲水嗆咳；,27,臨床表現(xiàn),IMS表現(xiàn)：首先是精神緊張，四肢及全身麻木，面色灰暗，約半小時(shí)后患者訴說(shuō)呼吸困難、胸悶，表現(xiàn)為呼吸淺快、漸出現(xiàn)面色及口唇紫紺，在5-10分鐘內(nèi)呼吸停止。在醫(yī)療條件不好的地方，若不及時(shí)人工呼吸很快死亡。少數(shù)發(fā)生在7天。,28,臨床表現(xiàn),⒎局部損害 皮膚接觸敵敵畏、敵百蟲(chóng)、對(duì)硫磷殺蟲(chóng)藥可引

20、起過(guò)敏性皮炎，并可出現(xiàn)水泡和剝脫性皮炎。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥滴入眼部可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。,29,實(shí)驗(yàn)室檢查,全血膽堿酯酶活力的測(cè)定：是診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特異性試驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)中毒程度輕重，療效判斷和預(yù)后估計(jì)均極為重要。以正常人膽堿酯酶活力100%，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)。輕度中毒：膽堿酯酶活力值在70%-50%，中度中毒：膽堿酯酶活力值50%--30%，重度中毒：膽堿酯酶活力值30%以下。,30,診斷,接觸史 急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒可

21、根據(jù)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥的接觸史。結(jié)合臨床呼出氣多有蒜味 。 典型的中毒癥狀及體征 AOPP典型的癥狀和體征主要有瞳孔針尖樣大小、大汗淋漓、腺體分泌增多、肌纖維顫動(dòng)和意識(shí)障礙等表現(xiàn)，一般即可診斷。 專項(xiàng)化驗(yàn) 是指測(cè)定患者血膽堿酯酶活力。如檢測(cè)全血膽堿酯酶活力降低，可確診。,31,急性膽堿能危象的程度分級(jí),① 輕度中毒：頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力模糊，無(wú)力等，瞳孔可能縮小。以M樣癥狀為主。 全血膽堿酯酶活力下降

22、到正常值的70--50% ② 中度中毒：除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度的呼吸困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，神志清楚或模糊，血壓可以升高。M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀。 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50—30% ③ 重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小，肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下,32,鑒別診斷,鑒別診斷 應(yīng)與中暑、

23、急性胃腸炎、腦炎等鑒別外，必須與擬除蟲(chóng)菊酯類中毒相鑒別，前者的口腔和胃無(wú)特出臭味，膽堿酯酶活力正常，后者以嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎為主要表現(xiàn)而無(wú)瞳孔縮小、大汗淋漓、流涎等。,33,治療,★一般處理 迅速清除尚未吸收的毒物，防止毒物的繼續(xù)吸收。立即離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng),脫去污染的衣服,用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。以阻止毒物從皮膚吸收。如眼有污染，可用生理鹽水或清水徹底沖洗。在迅速清除毒物的同時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間及早用解毒藥治療，以緩解中毒癥狀

24、及挽救生命。,34,治療,★催吐 神志清楚且能合作者，讓患者先吐再飲水300—500毫升，然后自己用手指、壓舌板、或筷子刺激咽喉壁或舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復(fù)進(jìn)行，直到胃內(nèi)容物完全 吐出為止。也可用藥物吐根糖漿 催吐，但是患者處于昏迷、驚 厥狀態(tài)時(shí)不應(yīng)催吐。,35,★ 洗胃 口服中毒者應(yīng)盡早、徹底洗胃，昏迷患者也應(yīng)洗胃。因?yàn)榭诜霓r(nóng)藥一般為農(nóng)藥原液,在胃中較難吸收,當(dāng)洗胃液沖淡以后會(huì)突然加快吸收而加重中毒癥狀甚至死亡;再則先

25、灌洗,胃擴(kuò)張充血,蠕動(dòng)加快,反促進(jìn)毒物進(jìn)入腸道，每次灌液不能太大,小于400ml,如此反復(fù)洗胃,直至抽出液與注入液體基本一致,無(wú)農(nóng)藥味,總量可達(dá)10～20L或更多。,治療,36,治療,用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲(chóng)禁用）或1：5000高錳酸鉀（對(duì)硫磷忌用）反復(fù)洗胃直至洗清為止。然后再用硫酸鈉20～40g，溶于20ml水，一次口服，觀察30分鐘無(wú)導(dǎo)瀉作用則再追加水500ml口服。這種方法適用于多種中毒。一般胃管洗胃,頭24h應(yīng)反復(fù)持續(xù),

26、以后改為間斷洗胃,洗胃過(guò)程中注意變換體位,按摩胃區(qū),避免出現(xiàn)洗胃盲區(qū)。洗胃要與阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑一起使用，緊急時(shí)可先用藥后洗胃，以挽救生命和緩解中毒癥狀。,37,治療,特效解毒藥的應(yīng)用 1、 膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用 2、 抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用應(yīng)用原則應(yīng)是： 早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。,38,膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用,常用的藥物有碘解磷定(PAM)和氯磷定(PAM-CL)，此外還有雙復(fù)磷(DMO)、和雙解磷(

27、TMB4)等。膽堿酯酶復(fù)能劑對(duì)解除煙堿樣作用較明顯。對(duì)各種有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒的療效并不一樣。對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷（1605、一掃光）、甲胺磷、甲拌磷等中毒的療效好，對(duì)敵百蟲(chóng)、敵敵畏等中毒療效差，對(duì)樂(lè)果和馬拉硫磷中毒療效可疑。雙復(fù)磷對(duì)敵敵畏、敵百蟲(chóng)中毒效果較好。膽堿酯酶復(fù)能劑對(duì)已經(jīng)老化的膽堿酯酶無(wú)復(fù)活作用。,39,※目前國(guó)內(nèi)推薦使用氯磷定，因其使用簡(jiǎn)單（肌注）、安全、高效（是解磷定的1.5倍），應(yīng)作為復(fù)能劑的首選，氯磷定有效濃度為4毫克/升，

28、肌注1-2分鐘后開(kāi)始顯效，半衰期為1.0-1.5小時(shí)，且只有靜脈注射和肌注能達(dá)到有效濃度，靜脈滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，達(dá)不到血藥濃度。成人日總量不宜超過(guò)12克。,膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用,40,膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用,表1氯磷定治療有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的用量,41,※ 阿托品作用機(jī)理是與積聚ACh競(jìng)爭(zhēng)M受體使中毒癥狀消失，是治“標(biāo)”藥。對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒(méi)有作用。在大汗、惡心、和呼吸道阻塞的情況下，必須用足量的阿托品來(lái)解除急

29、性毒性表現(xiàn)，以利維持生命。但是，阿托品作用消失，中毒癥狀又會(huì)出現(xiàn)，所以是治“標(biāo)”藥。急救時(shí)，要“標(biāo)、本”兼治。以復(fù)能劑為主，抗膽堿藥為輔，千萬(wàn)不能本末倒置。,抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用,42,抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用,阿托品的適用原則：“早期、適量、迅速達(dá)到阿托品化” 有機(jī)磷農(nóng)藥毒性大，中毒癥狀發(fā)展快，生理拮抗（抗膽堿藥）應(yīng)用不及時(shí)可因支氣管痙攣及分泌物堵塞支氣管而至中樞性呼吸衰竭，兩者都可以導(dǎo)致死亡。阿托品具體的用法應(yīng)靈活掌握,”根據(jù)病情變,

30、用量也變的原則“。阿托品的應(yīng)用原則:早期、足量、反復(fù)給藥。,43,抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用,阿托品用量個(gè)體化,阿托品的足量是公認(rèn)的原則,但因患者的體質(zhì)、服藥的種類、就診的早晚、服毒的量及洗胃的質(zhì)量有別,其需要阿托品的量也不相同,即使中毒程度相同,用藥量也不相同。,44,抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用,阿托品化的指征：臨床表現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕性羅音消失及心率加快。新近阿托品化標(biāo)準(zhǔn)：皮膚粘膜干燥，肺濕性羅音消失,心率90－10

31、0次/分，越早達(dá)阿托品化越好，最好在2小時(shí)之內(nèi)。 阿托品中毒：如出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留提示阿托品中毒。應(yīng)停用阿托品。,45,抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用,表2 阿托品治療有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的用量,46,抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用,阿托品應(yīng)用的問(wèn)題 既要防止阿托品過(guò)量，又不可忽視阿托品不足的后果。 阿托品不足：急性膽堿能危相期，阿托品劑量不足，延遲達(dá)阿托品化的時(shí)間，患者可直接因呼吸衰竭死于阿托品化前；

32、恢復(fù)期減量過(guò)快，或停用過(guò)早，又可促使反跳的發(fā)生。 兒童對(duì)阿托品敏感，12mg可以致死，應(yīng)防止阿托品中毒。,47,鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）新型的抗膽堿藥：宜及早應(yīng)用，對(duì)抗M、 N 和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對(duì)M1M3作用強(qiáng)，對(duì)M2選擇性弱，（不易引起心率快）。阿托品與長(zhǎng)托寧的區(qū)別： 使用長(zhǎng)托寧心率不增快，瞳孔不擴(kuò)大CHE活力恢復(fù)較快， CHE可達(dá)正常值的50%以上。 使用阿托品，心率快，面色潮紅，全身無(wú)汗，瞳孔擴(kuò)大，尿潴留

33、，CHE恢復(fù)慢。,中毒救治,48,中間綜合征,治療：早期采用突擊量氯磷定治療： 1克/次，im或iv（慢8-10分中注完），q1h×3，接著q2h×3，以后q4h，直到24h。 24h后，q4-6h×2-3天，為一個(gè)療程，以后按病情而定對(duì)癥治療：特別是輔助通氣治療,49,對(duì)癥治療,對(duì)癥治療 有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒主要死因是肺水腫、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、休克、急性腦水腫、中毒性

34、心肌炎、心臟驟停。因此對(duì)癥治療維 持心肺功能為重點(diǎn)， 保證呼吸道通暢。,50,呼吸衰竭,呼吸衰竭是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最主要的死亡原因,故對(duì)呼吸衰竭的救治是提高搶救成功率的關(guān)鍵。AOPP引起呼吸衰竭最常見(jiàn)的是肺水腫,其次是呼吸肌麻痹,以及中樞性呼吸衰竭。有時(shí)兩者同時(shí)存在,病情更嚴(yán)重。,51,呼吸衰竭,肺水腫所致呼吸衰竭的最常見(jiàn)機(jī)理毒蕈堿樣作用使肺泡毛細(xì)血管通透性增高及黏膜腺體分泌增多。腦缺氧可導(dǎo)致反射性肺靜脈收縮,肺毛細(xì)血管壓增高。

35、醫(yī)源性所致如阿托品中毒,靜脈注入超量低滲阿托品;大量的低滲洗胃液被吸收以及過(guò)量輸液或輸液過(guò)快等。迅速達(dá)到阿托品化,循環(huán)負(fù)荷重者可應(yīng)用速尿。,52,呼吸衰竭,呼吸肌麻痹(RMP)是中間期肌無(wú)力綜合征(IMS)中最危重的一種表現(xiàn)。對(duì)于IMS病人應(yīng)特別注意RMP的出現(xiàn)。機(jī)理:認(rèn)為有機(jī)磷化合物中毒引起神經(jīng)肌肉接頭終板區(qū)持續(xù)去極化所致。即與N2受體失敏有關(guān)。治療:發(fā)生RMP后迅速氣管插管或氣管切開(kāi),機(jī)械攜氧正壓通氣。聯(lián)合應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活劑和抗膽

36、堿藥阿托品。,53,呼吸衰竭,中樞性呼吸衰竭。 發(fā)生機(jī)理:嚴(yán)重中毒時(shí)腦內(nèi)乙酰膽堿含量增高,影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞突觸間沖動(dòng)的傳導(dǎo),導(dǎo)致呼吸中樞麻痹。乙酰膽堿蓄積于交感神經(jīng)節(jié)前纖維和腎上腺髓質(zhì),引起相應(yīng)部位的興奮而釋放大量腎上腺素及去甲腎上腺素引起血管痙攣,腦血管痙攣時(shí)可發(fā)生腦水腫。繼發(fā)于周圍性呼吸衰竭、酸中毒、水電解質(zhì)紊亂等引起的腦缺氧、腦水腫。不恰當(dāng)?shù)倪^(guò)量使用阿托品或復(fù)能劑造成腦水腫。,54,對(duì)癥治療,出現(xiàn)呼衰時(shí)，立即吸氧、吸痰，必

37、要時(shí)行氣管插管、人工呼吸；有肺水腫者，用阿托品同時(shí)可給與糖皮質(zhì)激素、速尿；休克用升壓藥；腦水腫用脫水劑和糖皮質(zhì)激素；按心律失常類型及時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥；同時(shí)維持水電解質(zhì)、酸堿平衡；給予保肝、抗生素等治療。危重者可用輸血療法， 以促進(jìn)血中毒素排出及膽堿 酯酶的恢復(fù)。,55,血液凈化治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,定義：把患者血液引出體外并通過(guò)一種血液凈化裝置，除去其中的致病物質(zhì)（毒素），達(dá)到凈化血液，治療疾病的目的，這個(gè)過(guò)程即為血液凈化。,5

38、6,中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式,血液透析（HD）血液濾過(guò)（HF）血漿置換（PE）血液灌流/血液吸附（HP/HA）,57,中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式,清除范圍： 水溶性小分子物質(zhì)和部分中分子 量（分子量在500-1200D）的 藥物或毒物。,臨床應(yīng)用： 甲醇、乙二醇、鋰鹽（絕對(duì)適應(yīng)癥），尿素氮、肌酐、尿酸、水楊酸、2-4雙氯苯氧酸、普魯卡因酰胺、硼酸和硼酸鹽、溴化物等（相對(duì)適應(yīng)癥）。,彌 散,血液透析

39、（HD）,58,中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式,血液濾過(guò)(HF) 清除范圍：一般分子量為小于30KD-50KD的中小分子毒素。,臨床應(yīng)用：較少，曾有報(bào)道用于鐵中毒、鉛中毒等。,對(duì) 流,,59,中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式,血漿置換（PE） 清除范圍：主要清除分子質(zhì)量大，蛋白結(jié)合率高分布容積小的物質(zhì)，包括抗體、免疫復(fù)合物、冷凝蛋白、蛋白結(jié)合率高的藥物或毒物。,適應(yīng)癥：原則上對(duì)存在血漿中的任何藥物或毒物均可使用 。,,60,中毒

40、領(lǐng)域常用的血液凈化模式,清除范圍：中大分子脂溶性物質(zhì),血液灌流（HP）,,灌流器,61,血液灌流指征,01,1. 急性藥物、毒素中毒，特別是無(wú)特效解毒劑的中毒2. 服藥劑量超過(guò)了自身清除能力的30%3. 藥物或毒物的血濃度已達(dá)致死劑量或雖未達(dá)到，但估計(jì)會(huì)繼續(xù)吸收4. 攝入未知成分和數(shù)量的藥物或毒物,62,血液灌流指征,5. 中毒患者患有肝病或腎病，估計(jì)有解毒或排泄功能障礙6. 藥物、毒物對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境有嚴(yán)重影響或有明顯延遲效應(yīng)

41、7. 血液凈化清除率高于內(nèi)源性清除者。,63,血液灌流的禁忌癥,相對(duì)禁忌,重要臟器的嚴(yán)重活動(dòng)性出血或有全身出血傾向及醫(yī)用抗凝藥物禁忌者。,經(jīng)積極擴(kuò)容、升壓藥應(yīng)用及全身輔助支持治療，患者仍處于嚴(yán)重的低血壓狀態(tài)。,嚴(yán)重貧血、周圍循環(huán)衰竭、嚴(yán)重心肺不全，嚴(yán)重全身感染等情況。,嚴(yán)重的血小板減少（低于30～50×109/L）或者伴有嚴(yán)重的血細(xì)胞減少。,64,可被血液灌流清除的毒物,,,,,,65,血液灌流的時(shí)機(jī),實(shí)際應(yīng)用中，中毒24小

42、時(shí)內(nèi)若患者生命體征仍然 存在，結(jié)合綜合輔助、支持處理，及時(shí)給予血液凈化 療法，相當(dāng)多的患者有救治成功的機(jī)會(huì)。,,接觸毒物6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血液灌流效果最佳,,,,,66,HA樹(shù)脂的結(jié)構(gòu)及吸附原理,67,HA樹(shù)脂吸附的作用示意圖,,,,,,,溶液擴(kuò)散,膜擴(kuò)散,粒擴(kuò)散,,,,,68,HA樹(shù)脂吸附應(yīng)用實(shí)例,,,,,,,,,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,,,殺鼠劑中毒,除草劑中毒,蜂毒,魚(yú)膽中毒,,Text,,生物毒,工業(yè)性毒物中毒,毒品及體外循

43、環(huán)戒毒療法,69,急性重癥有機(jī)磷中毒,特性：大多數(shù)難溶于水，易溶于有機(jī)溶劑。分子量：584.6（MMS）毒理機(jī)制：有機(jī)磷酸酯基團(tuán)與膽堿酯酶結(jié)合生成不易水解的磷酰化膽堿酯酶，失去水解乙酰膽堿的活性,劇毒類：甲拌磷、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷 高毒類：甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、敵敵畏、氧樂(lè)果、馬拉氧磷 中毒類：樂(lè)果、敵百蟲(chóng)、久效磷 低毒類：馬拉硫磷、辛硫磷等,70,血液灌流對(duì)血清膽堿酯酶活性變化的影響,注：與灌流前比較，**

44、P＜0.01；與灌流1次后比較，?? P＜0.01；與48h組同時(shí)間比較，? P＜0.05,急性重癥有機(jī)磷中毒,71,急性重癥有機(jī)磷中毒,72,急性重癥有機(jī)磷中毒,研究顯示：HP組在阿托品總用量和平均住院日上顯著低于對(duì)照組，既降低了阿托品的毒副作用，又減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 對(duì)中毒導(dǎo)致的呼吸麻痹有較好療效；理論上可推測(cè)HP組的中間綜合征發(fā)病率應(yīng)低于對(duì)照組；降低患者死亡率。 本研究還觀察了不同時(shí)間內(nèi)血液灌流對(duì)血清CHE

45、活性變化，認(rèn)為有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒的患者應(yīng)爭(zhēng)取在膽堿酯酶老化以前進(jìn)行血液灌流，以中毒24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用最好。,黃楊，尹文等.第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診科．血液灌流技術(shù)治療急性重度有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒的療效分析． 實(shí)用臨床雜志，2009，12（9），15-16．,73,血液灌流的注意事項(xiàng),,,1,,2,,3,4,,,,血液凈化可能對(duì)于藥物有清除作用， 應(yīng)視情況調(diào)節(jié)劑量、給藥途徑及時(shí)機(jī)。,密切監(jiān)測(cè)血藥濃度，注意反跳,血液凈化療法本身不能直接逆轉(zhuǎn)

46、已經(jīng)引起的病理生理改變，積極的內(nèi)科治療必不可少,重要臟器功能的預(yù)防和維護(hù)非常重要,,74,結(jié)束語(yǔ),對(duì)于重癥中毒,仍然是臨床救治的難點(diǎn)，患者死亡率高。 決定預(yù)后的主要因素除了毒物本身的毒性外,還與攝入的劑量、就診時(shí)間、是否早期使用了特效解毒劑和早期采取血液凈化治療相關(guān)。 因此強(qiáng)調(diào)時(shí)間就是生命的觀念,特別強(qiáng)調(diào)要把握好救治的時(shí)效性，即在發(fā)生某種毒物急性中毒救治時(shí)間窗內(nèi)采取相應(yīng)救治措施，使患