基層醫(yī)院有機磷農(nóng)藥中毒

1、悅崍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院二零一五年九月,急性有機磷農(nóng)藥中毒 AOPP,中毒的定義,有機磷農(nóng)藥對人畜的毒性主要是乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿的蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣，煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，嚴重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。在我國每年死亡率平均為10%。,急性中毒原因,,毒物的分類,國內生產(chǎn)的有機磷農(nóng)藥毒性按大鼠 急性經(jīng)口進入體內的半數(shù)致死量（LD50）分為4類：劇毒類：

2、LD50<10mg/kg 甲拌磷、內吸磷、對硫磷等高毒類：LD50 10~100mg/kg 甲基對硫磷、甲胺磷、敵敵畏等中毒類：LD50 100~1000mg/kg 樂果、敵百蟲、乙硫磷等低毒類：LD50 1000~5000mg/kg 馬拉硫磷、辛硫磷等,毒理作用,有機磷通過與乙酰膽堿酯酶酯解部位結合形成磷?；憠A酯酶，后者穩(wěn)定，無分解乙酰膽堿的作用，結果使乙酰膽堿積聚引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制產(chǎn)生一系列癥狀，嚴重者昏迷，呼

3、吸衰竭而死亡。,主要副交感神經(jīng)末梢興奮所致，表現(xiàn)為 1.平滑肌痙攣：惡心、嘔吐、腹痛、大小便失禁、尿頻、瞳孔縮小、支氣管痙攣、咳嗽、呼吸困難等 2.腺體分泌增加：多汗、流涎、心率慢分泌物增加、肺水腫等。 3.心臟表現(xiàn)：心率減慢,1、毒蕈樣癥狀（M樣癥狀）,2、煙堿樣癥狀（N樣癥狀）,臨床表現(xiàn)為面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動。甚至全身肌肉強直性痙攣。而后發(fā)生肌力減退，呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。呼吸機麻痹引起

4、周圍性呼吸衰竭。交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。,臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等。,3、中樞性表現(xiàn),⒋遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病,急性中毒個別患者在重度中毒癥狀消失后2-3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。,⒌反跳,出現(xiàn)急性有機磷農(nóng)藥中毒患者經(jīng)積極搶救治療，癥狀明顯緩解的恢復期，病情突然惡化重新出

5、現(xiàn)AOPP的膽堿能危象，這種現(xiàn)象稱為“反跳”，多在中毒后2-9日。,⒍中間性綜合征,少數(shù)病例在急性癥狀緩解后和遲發(fā)性病變發(fā)生前，約在急性中毒后24～96小時突然發(fā)生死亡，稱“中間綜合癥”。其發(fā)病機制與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)--肌肉接頭處突觸后的功能有關。以突然發(fā)生多組肌肉無力和麻痹為主的征象。,診斷,根據(jù)有機磷農(nóng)藥接觸史，M樣癥狀，N樣癥狀一般可做出診斷。檢測膽堿酯酶（ ChE）活力降低可確診。有機磷中毒后尿中出現(xiàn)對硝基酚;敵

6、百蟲中毒后尿中出現(xiàn)三氯乙醇。,實驗室檢查,全血膽堿酯酶活力的測定：是診斷有機磷農(nóng)藥中毒的特異性試驗室指標，對中毒程度輕重，療效判斷和預后估計均極為重要。以正常人膽堿酯酶活力100%，急性有機磷農(nóng)藥中毒時。輕度中毒：膽堿酯酶活力值在70%-50%，中度中毒：膽堿酯酶活力值50%--30%，重度中毒：膽堿酯酶活力值30%以下。,中毒分級,輕度中毒：M樣癥狀，ChE活力70~50%中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀， ChE活力5

7、0~30%重度中毒：M樣癥狀，N樣癥狀，合并肺水腫，抽搐，昏迷，呼吸肌麻痹，腦水腫， ChE活力30%以下,鑒別診斷,與氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒鑒別,,與擬除蟲菊酯類中毒相鑒別，菊酯類以嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎為主要表現(xiàn)而無瞳孔縮小、大汗淋漓、流涎等。,急性中毒的治療,治療原則,立即停止毒物接觸，迅速清除毒物清除已吸收的毒物特效解毒劑對癥支持治療,治療,★一般處理 迅速清除尚未吸收的毒物，防止毒物的繼續(xù)吸收。立即離開現(xiàn)場,脫去

8、污染的衣服,用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。以阻止毒物從皮膚吸收。如眼有污染，可用生理鹽水或清水徹底沖洗。在迅速清除毒物的同時，應爭取時間及早用解毒藥治療，以緩解中毒癥狀及挽救生命。,治療,★催吐 神志清楚且能合作者，讓患者先吐再飲水300—500毫升，然后自己用手指、壓舌板、或筷子刺激咽喉壁或舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復進行，直到胃內容物完全 吐出為止。也可用藥物吐根糖漿 催吐，但是患者處于昏迷、驚 厥狀態(tài)時不應催吐。,治

9、療,★ 洗胃 口服中毒者應盡早、徹底洗胃，昏迷患者也應洗胃。因為口服的農(nóng)藥一般為農(nóng)藥原液,在胃中較難吸收,當洗胃液沖淡以后會突然加快吸收而加重中毒癥狀甚至死亡;再則先灌洗,胃擴張充血,蠕動加快,反促進毒物進入腸道，每次灌液不能太大,小于400ml,如此反復洗胃,直至抽出液與注入液體基本一致,無農(nóng)藥味,總量可達10～20L或更多。,治療,用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲禁用）或1：5000高錳酸鉀（對硫磷忌用）反復洗胃直至洗清為止。然后

10、再用硫酸鈉20～40g，溶于20ml水，一次口服，觀察30分鐘無導瀉作用則再追加水500ml口服。這種方法適用于多種中毒。一般胃管洗胃,頭24h應反復持續(xù),以后改為間斷洗胃,洗胃過程中注意變換體位,按摩胃區(qū),避免出現(xiàn)洗胃盲區(qū)。洗胃要與阿托品、膽堿酯酶復能劑一起使用，緊急時可先用藥后洗胃，以挽救生命和緩解中毒癥狀。,治療,特效解毒藥的應用 1、 膽堿酯酶復活劑的應用 2、 抗膽堿藥阿托品的應用應用原則應是：

11、早期、足量、聯(lián)合、重復用藥。,膽堿酯酶復活劑的應用,常用的藥物有碘解磷定(PAM)和氯磷定(PAM-CL)，此外還有雙復磷(DMO)、和雙解磷(TMB4)等。膽堿酯酶復能劑對解除煙堿樣作用較明顯。對各種有機磷殺蟲劑中毒的療效并不一樣。對內吸磷、對硫磷（1605、一掃光）、甲胺磷、甲拌磷等中毒的療效好，對敵百蟲、敵敵畏等中毒療效差，對樂果和馬拉硫磷中毒療效可疑。雙復磷對敵敵畏、敵百蟲中毒效果較好。膽堿酯酶復能劑對已經(jīng)老化的膽堿酯酶無復活

12、作用。,膽堿酯酶復活劑的應用,目前國內推薦使用氯磷定，因其使用簡單（肌注）、安全、高效（是解磷定的1.5倍），應作為復能劑的首選，氯磷定有效濃度為4毫克/升，肌注1-2分鐘后開始顯效，半衰期為1.0-1.5小時，且只有靜脈注射和肌注能達到有效濃度，靜脈滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，達不到血藥濃度。成人日總量不宜超過12克。,抗膽堿藥阿托品的應用,阿托品化 皮膚干燥、顏面潮紅、口干、瞳孔較前擴大、心率增快、腺體分泌減少、肺

13、部羅音消失。阿托品用藥時應足量,并個體化切忌阿托品類藥物用量過大-----阿托品過量或中毒過早停用或急于減量阿托品-----中毒“反跳”現(xiàn)象,阿托品中毒 瞳孔擴大神志模糊、譫妄、躁動、抽搐、昏迷高熱心動過速尿潴留阿托品中毒要與有機磷中毒鑒別阿托品依賴,30,抗膽堿藥阿托品應用的問題,既要防止阿托品過量，又不可忽視阿托品不足的后果。 阿托品不足：急性膽堿能危相期，阿托品劑量不足，延遲達阿托品化的時間，患者可直

14、接因呼吸衰竭死于阿托品化前；恢復期減量過快，或停用過早，又可促使反跳的發(fā)生。 兒童對阿托品敏感，12mg可以致死，應防止阿托品中毒。,31,鹽酸戊乙奎醚（長托寧）新型的抗膽堿藥：宜及早應用，對抗M、 N 和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對M1M3作用強，對M2選擇性弱，（不易引起心率快）。阿托品與長托寧的區(qū)別： 使用長托寧心率不增快，瞳孔不擴大CHE活力恢復較快， CHE可達正常值的50%以上。 使用阿托品，心率快，面色潮紅

15、，全身無汗，瞳孔擴大，尿潴留，CHE恢復慢。,長托寧,對癥治療,維持正常心肺功能，保持呼吸道通暢正確氧療，應用機械通氣抗休克、抗肺水腫、抗腦水腫血液凈化（血液灌流）輸注新鮮血液,救治有機磷農(nóng)藥中毒應關注的問題,治療搶救的順序 應首先給予特效解毒劑長托寧、阿托品，氯磷定，再行洗胃。如先行洗胃，因洗胃時間較長，耽誤已吸收的毒物治療，延誤病情。解毒劑應用原則 早期、足量、聯(lián)合、重復,中間綜合癥的識別及處理,識別

16、 常發(fā)生在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，約在急性中毒后24~96h內發(fā)生的突然死亡稱中間綜合癥。,發(fā)病機理 膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后的功能，死亡前可先有頸肌、上肢和呼吸肌麻痹。累及腦神經(jīng)者，可出現(xiàn)眼瞼下垂、眼外展障礙、面癱。,處理給氧，機械通氣氯磷定沖擊治療 方法：1g im q1h*3 1g im q2h*3 1g im q3h*3

17、 以后改為 1g im q3h-6h，根據(jù)病情酌情調整可以阻止呼吸肌麻痹的發(fā)生和縮短脫機時間。,有機磷農(nóng)藥誘發(fā)遲發(fā)性神經(jīng)病,是有機磷中毒后嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率5%以下。多在急性中毒癥狀消失后2~3周后發(fā)病，主要累及運動神經(jīng)纖維，表現(xiàn)為下肢肌肉遲緩性癱瘓和四肢肌肉萎縮等，也可出現(xiàn)遲發(fā)性雙側再發(fā)咽神經(jīng)癱瘓。此病變?yōu)槲掷兆冃裕卜Q繼發(fā)變性和長神經(jīng)元脫髓鞘，認為與有機磷抑制神經(jīng)靶酯酶、破壞能量代謝過程和損害軸索結構有關。,病程演

18、變,進展期：首先出現(xiàn)雙下肢及足部燒灼、緊縮、疼痛、麻木感，繼而腓腸肌萎縮無力和足下垂。約1周后雙上肢呈手套樣 感覺障礙，本體感覺消失，繼而下肢深部踺反射消失，重者出現(xiàn)遲緩性癱瘓穩(wěn)定期：感覺障礙3~12個月逐漸恢復，常遺留有輕癱緩解期：中毒后6~18個月運動功能部分或完全恢復，上肢運動功能恢復先于下肢，此期可有脊髓及大腦病變，可出現(xiàn)驚厥狀態(tài)，也可遺留運動功能障礙。,血液灌流,血液灌流,41,結束語,對于重癥中毒,仍然是臨床救治的難點，