慢性危重癥-如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)

1、慢性危重癥,如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)？,廣元市中醫(yī)醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 呂均,病案1,患者門某某，男，78歲，因高墜傷致頸椎骨折，頸髓損傷高位截癱，全身多發(fā)損傷，創(chuàng)傷失血性休克，經(jīng)積極搶救治療，并轉(zhuǎn)華西行頸椎骨折手術(shù)治療。術(shù)后需長(zhǎng)期機(jī)械通氣支持，轉(zhuǎn)回我院?；颊吒呶唤匕c，長(zhǎng)期機(jī)械通氣，反復(fù)出現(xiàn)肺部、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡等并發(fā)癥，經(jīng)積極康復(fù)治療和營(yíng)養(yǎng)支持，均能及時(shí)糾正，存活2年，在機(jī)械通氣狀態(tài)下，情況較穩(wěn)定。每年醫(yī)保費(fèi)用40萬元用完（家屬自費(fèi)每年約1

2、0萬元，含購(gòu)買白蛋白），第2年底，家屬協(xié)商后停用呼吸機(jī)，呼吸窘迫癥狀嚴(yán)重，1天后患者死亡。,病案2,患者李某某，男，72歲，慢阻肺急性加重，呼吸衰竭，肺性腦病，肺心病，肺大泡，消化道出血，高血壓病心臟病入住ICU ，給予緊急氣管插管機(jī)械通氣，配合積極抗感染治療，10天后因脫機(jī)失敗，予以氣管切開，持續(xù)住院治療18天后脫機(jī)，30天后順利堵管，40天后恢復(fù)出院，出院后半年病情穩(wěn)定，生活質(zhì)量恢復(fù)。住院花費(fèi)16萬元（家屬自費(fèi)2萬元）。,兩位患者

3、共同特點(diǎn),1、在危重階段積極治療，病情得以暫時(shí)緩解，并在危重狀態(tài)下活下來了；2、活下來后恢復(fù)緩慢仍需繼續(xù)監(jiān)護(hù)支持治療；3、生活質(zhì)量受到影響，花費(fèi)巨大。,慢性危重癥（Chronic Critical Illness）,長(zhǎng)期或較長(zhǎng)期處于危重病狀態(tài),慢性危重癥包括ICU前和ICU后危重癥，這里特指ICU后危重癥,慢性危重癥的提出,概述：隨著知識(shí)水平和重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的提升，使更多的危重病人得以生存在嚴(yán)重的危重病狀態(tài)。這些患者存在恢復(fù)緩慢，

4、無法脫離重癥監(jiān)護(hù)和臟器支持。成為急性危重病人經(jīng)積極治療后的一個(gè)意想不到的結(jié)果。許多慢性危重癥患者在功能能力、認(rèn)知狀態(tài)和生活質(zhì)量方面存在嚴(yán)重缺陷，需要耗費(fèi)大量的住院費(fèi)用，出院后需要長(zhǎng)期護(hù)理?！伴L(zhǎng)期危重癥”這個(gè)術(shù)語(yǔ)是Girard K, Raffin TA.在1985在一篇題為“拯救還是死亡”的文章中首次提出的，在一些研究中，其死亡率約為50%至60%。又稱為“慢性危重癥” （CCI）。作者關(guān)注的是那些在最初的重病中幸存下來，但仍然需要重

5、癥監(jiān)護(hù)的患者（ICU后患者）。,Girard K, Raffin TA. The chronically critically ill: to save or let die? Respir Care. 1985; 30: 339-47,慢性危重癥定義,慢性危重癥(CCI)：指ICU的重癥患者，在最初的急性病中存活，但仍會(huì)經(jīng)歷持續(xù)的器官衰竭，需要長(zhǎng)期的重癥監(jiān)護(hù)和臟器支持，或在積極治療后仍難以逆轉(zhuǎn)病情，進(jìn)入臨終關(guān)懷的慢性危重綜合征。一般以

6、機(jī)械通氣時(shí)間超過8-10天作為急性與慢性的分界點(diǎn)。不同疾病采用標(biāo)準(zhǔn)不同：1、機(jī)械通氣8天以上；2、紐約心臟協(xié)會(huì)心功IV級(jí)；3、根據(jù)美國(guó)胸科協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，慢性阻塞性肺疾病重度（高碳酸血癥、肺動(dòng)脈高壓或家庭氧療）；4、需要腎臟替代治療慢性腎功能衰竭；5、對(duì)化療、放療或類固醇（長(zhǎng)期使用或近期使用高劑量）或患有免疫抑制疾?。馨土觯┒枰庖咭种浦委煹幕颊?；6、白血病或艾滋病等等。,ICU是慢性危重癥的加工廠,通過ICU的積極治療和管理，許多病

7、人通過好轉(zhuǎn)或恢復(fù)出ICU。不幸的是，很大比例的危重病人沒有改善，并成為慢性危重患者。這些患者中有很大一部分在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)，需要通過特殊的支持和強(qiáng)化治療來維持生命。,慢性危重的臨床特征,1、呼吸衰竭，需要長(zhǎng)期依靠機(jī)械通氣；2、慢性危重病是一種綜合征：由肌病、神經(jīng)病和身體成分改變引起的深度虛弱，包括體重下降、肥胖增加和水腫 ；特殊的神經(jīng)內(nèi)分泌變化，包括垂體前葉素脈沖分泌喪失，靶器官合成與代謝激素水平受損；多重耐藥菌感染的幾率增加；

8、長(zhǎng)期或永久性昏迷或譫妄的腦功能障礙；因營(yíng)養(yǎng)缺乏、水腫、約束和長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)引起的壓瘡；疼痛、口渴、呼吸困難、抑郁和焦慮癥狀；氣管插管時(shí)不能溝通的問題。,慢性危重癥臨床定義的框架,美國(guó)慢性危重病的流行病學(xué),華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院肺病和危重病醫(yī)學(xué)科一項(xiàng)研究:選擇符合條件的6類患者：長(zhǎng)期機(jī)械通氣（即機(jī)械通氣至少96hr）、氣管切開、膿毒癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、腦卒中（包括缺血性卒中和腦出血）、腦外傷。在研究期間的3235741名ICU病人中，共有24

9、6151人(7.6%)符合CCI的標(biāo)準(zhǔn)。符合條件最多的是急性機(jī)械通氣時(shí)間超過(72.0%)和膿毒癥(63.7%)，大多數(shù)患者至少有三種合并癥(55.5%)，超過10%的病例未合并其他情況。醫(yī)療保險(xiǎn)是最常見的支付者（58%的病例），其次是私人保險(xiǎn)（23%的病例）。盡管有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，但CCI患者在不同的醫(yī)院類型中大致相似，但大醫(yī)院的病人往往更年輕，更可能以醫(yī)保為主要支付者。2004在醫(yī)院內(nèi)死亡率為33.1%，略有下降，2009年死亡率為

10、28.7%。需要轉(zhuǎn)移長(zhǎng)期急癥醫(yī)院的患者從1.9%個(gè)增加到4.9%。,Kahn JM, Le T, Angus DC, Cox CE, Hough CL, White DB, et al. The epidemiology of chronic critical illness in the United States*. Crit Care Med. 2015;43(2):282–7.,美國(guó)慢性危重病的流行病學(xué),在五個(gè)州的樣本中,CCI

11、患病率為34.4/10萬人。在75歲以下的人中，患病率逐漸上升，年齡在75歲至79歲的人中達(dá)到達(dá)到82.1/10萬人，然后在80歲以上的人中下降(但80歲以上人群患病率逐漸升高，8天內(nèi)死亡率也高，至CCI患病率下降)。,Kahn JM, Le T, Angus DC, Cox CE, Hough CL, White DB, et al. The epidemiology of chronic critical illness in th

12、e United States*. Crit Care Med. 2015;43(2):282–7.,美國(guó)慢性危重病的流行病學(xué),作者據(jù)此估計(jì)全美2004年的CCI病例為302173例，2009年增到380001例。住院期間死亡的數(shù)量從2004年的100552人增到2009年的107880人。住院費(fèi)用從2004年的156億美元增加到2009年的260億美元。CCI巨大的臨床和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)只是真正負(fù)擔(dān)的一小部分，因?yàn)闊o法評(píng)估出院后的臨床結(jié)果或

13、醫(yī)療費(fèi)用。CCI的真實(shí)成本接近美國(guó)醫(yī)保支出的350億美元或1.4%。隨著人口老齡化，CCI的花費(fèi)可能會(huì)進(jìn)一步增加。這些結(jié)果強(qiáng)調(diào)必須努力防止CCI，并減少相關(guān)的護(hù)理費(fèi)用，以免CCI在今后數(shù)年中占有限的保健資源的比例越來越大。,Kahn JM, Le T, Angus DC, Cox CE, Hough CL, White DB, et al. The epidemiology of chronic critical illness in

14、 the United States*. Crit Care Med. 2015;43(2):282–7.,慢性危重癥的時(shí)間界定,慢性危重癥的時(shí)間界定，是以機(jī)械通氣時(shí)間來區(qū)別的。很多研究從機(jī)械通氣2天至30天，范圍比較寬。Cox CE等人前瞻性隊(duì)列研究，96小時(shí)與21天進(jìn)行氣管切開，結(jié)果顯示，4天氣管切開患者的一年生存率比21天高（分別為52%和42%）。ICD編碼和診斷相關(guān)組（DRGs）的選擇：氣管切開時(shí)間。選擇氣管切開時(shí)限，反

15、映了病人在近期內(nèi)既不能脫機(jī)也不會(huì)死亡，從而為急性和慢性危重病提供了臨床意義和實(shí)用性的分界點(diǎn)。,呼吸機(jī)脫機(jī)問題,急性重癥監(jiān)護(hù)病房中，有30-53%的慢性危重病人順利脫機(jī)。脫機(jī)時(shí)間隨病情和損傷類型的不同而不同，但通常在氣管插管后平均時(shí)間16～37天內(nèi)。60天內(nèi)難以脫機(jī)的就可能需要長(zhǎng)期帶機(jī)。,死亡率,呼吸機(jī)依賴患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高；成功脫機(jī)患者也因?yàn)闈撛趩栴}，如殘余器官功能障礙和各種并發(fā)癥，也會(huì)影響患者預(yù)后。,功能和認(rèn)知障礙,幾乎所有慢性危

16、重病患者離開醫(yī)院時(shí)身體功能、認(rèn)知狀況或兩者都有嚴(yán)重?fù)p害，因此大多數(shù)需要進(jìn)入專門機(jī)構(gòu)康復(fù)護(hù)理；在多個(gè)研究中，不到12%的慢性危重病人在急性病1年后仍然存活并獨(dú)立。出院后一年內(nèi)醫(yī)院再住院率超過40%。如果6個(gè)月后患者仍不能完全康復(fù)回家，通常會(huì)繼續(xù)住院直至死亡。,家庭負(fù)擔(dān),慢性危重病給家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)(包括心理上、經(jīng)濟(jì)上)。對(duì)需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者的研究表明，在阿爾茨海默癥或脊髓損傷患者中，抑郁癥狀更嚴(yán)重，出院后可能持續(xù)數(shù)月。抑郁、繁

17、重的護(hù)理和健康惡化，住院病人家庭成員比回家的那些更為嚴(yán)重。長(zhǎng)期病患的家庭，雖有保險(xiǎn)支付，仍面臨極大的經(jīng)濟(jì)壓力。,死亡率預(yù)測(cè),慢性危重癥患者，若合并高齡和殘余器官衰竭等因素，對(duì)患者預(yù)后影響更大，與年輕創(chuàng)傷患者開始病情危重，后期情況較好不同。無論是急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估系統(tǒng)還是其他預(yù)測(cè)急性危重病人死亡率的模型都不適用于慢性危重病。一些隊(duì)列研究已經(jīng)表明，慢性危重癥入住ICU的死亡率高于其他急性危重病。在一年的隨訪研究中，死亡率約為50

18、%至60%。死亡率預(yù)測(cè)模型，不涉及功能或認(rèn)知康復(fù)的預(yù)后，得分超過4分認(rèn)為生存前景非常差。,Márcio Manozzo Boniatti, PhD, MD, et al. Mortality in chronically critically ill patients: Expanding the use of the ProVent score.Journal of Critical Care 30 (2015) :103

19、9–1042,死亡率預(yù)測(cè)模型,醫(yī)生-病人-家庭溝通的缺陷,慢性危重癥患者、家屬，甚至是醫(yī)生對(duì)這些疾病臨床結(jié)果了解甚少。在問卷式訪談中，氣管切開術(shù)后不久，ICU患者和代理人報(bào)告說，醫(yī)生經(jīng)常忽略了決定提供長(zhǎng)期生命支持的關(guān)鍵方面，例如80%和93%的受訪者沒有收到關(guān)于出院時(shí)可能的功能依賴或預(yù)期1年生存的信息。四分之三受訪者缺乏對(duì)需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者的生存、功能狀態(tài)和護(hù)理需求的精確估計(jì)?；颊吆图覍僬J(rèn)為，93%的患者預(yù)計(jì)至少能存活1年。預(yù)期可

20、能存在功能缺陷或其他可能影響生活的問題的不到30%。（患者和家屬樂觀估計(jì)）醫(yī)生對(duì)患者一年生存率期望（44%醫(yī)生的預(yù)期）不太樂觀，對(duì)功能恢復(fù)的期望更低（ 6%醫(yī)生的預(yù)期）與患者期望存在極大的差別。 家庭和醫(yī)生都高估了病人的實(shí)際結(jié)果。,對(duì)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的影響,慢性危重癥是美國(guó)衛(wèi)生保健系統(tǒng)面臨的嚴(yán)重和日益嚴(yán)重的問題，也是其他國(guó)家面臨的新挑戰(zhàn)。在美國(guó)，以人口為基礎(chǔ)的研究中，需要機(jī)械通氣的呼吸衰竭的發(fā)病率每年增加5.5%。慢性病患者，大多是老

21、年人，人數(shù)將增加更多。1993至2002年期間，美國(guó)需長(zhǎng)期帶機(jī)而行氣管切開的幾乎增加了三倍，從8.3/10萬增加到24.2/10萬。在美國(guó)預(yù)測(cè)需要機(jī)械通氣的患者人數(shù)，每7天將超過1倍，從2000年的25萬人次增加到2020年的60萬人次以上。雖然慢性危重病人接受機(jī)械通氣的人數(shù)不足10%，但他們?cè)贗CU床日和其他重癥護(hù)理資源中消耗了20到40%。由于功能障礙，病人如果需要充分康復(fù)，需要門診有償護(hù)理或者由家人辭職來專職護(hù)理。慢性危

22、重病的總費(fèi)用已超過每年200億美元 ，在1985至2000年間幾乎翻了一番，占美國(guó)所有醫(yī)院費(fèi)用的13%。,成本效益,成本-效果分析，為有多重并存條件的醫(yī)?；颊咛峁╅L(zhǎng)期機(jī)械通氣，與那些在機(jī)械通氣14天前停用的患者相比，每個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年節(jié)約超過20萬美元 專門的疾病管理計(jì)劃未能減少3天或更長(zhǎng)時(shí)間通氣患者的再入院風(fēng)險(xiǎn)，但住院時(shí)間從16天減為11.4天，平均每例節(jié)約成本超過5萬美元的費(fèi)用。,康復(fù)護(hù)理（療養(yǎng)）場(chǎng)所的選擇,療養(yǎng)中心需要各種復(fù)雜配

23、套資源：長(zhǎng)期重病監(jiān)護(hù)設(shè)施，專業(yè)護(hù)理設(shè)施，住院康復(fù)設(shè)施，和呼吸機(jī)等。由于長(zhǎng)期住院的高成本，將患者轉(zhuǎn)入療養(yǎng)中心以去脫機(jī)和康復(fù)成為后續(xù)治療的選擇。從1993至2003年療養(yǎng)中心每年以12%的速度增加。醫(yī)保支付超過80%的費(fèi)用，每年以15%的速度增長(zhǎng)。,護(hù)理強(qiáng)度/成本,患者需求,專業(yè)康復(fù)方法,危重護(hù)理醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房急性降壓?jiǎn)卧獙I(yè)脫機(jī)病房外科病房長(zhǎng)期危重護(hù)理或長(zhǎng)期護(hù)理醫(yī)院 （LTAC) （LTCH）護(hù)

24、理醫(yī)院,康復(fù)護(hù)理中心的管理,慢性危重癥患者在情況允許的情況下，轉(zhuǎn)移至專門的慢性危重癥康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)，可能由于護(hù)理成本和員工工資下降，呼吸機(jī)撤機(jī)和康復(fù)服務(wù)的效率等問題，導(dǎo)致醫(yī)保支付成本降低。不能排除這種轉(zhuǎn)移影響患者生存率。但是當(dāng)患者病情加重時(shí)，又需要及時(shí)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。國(guó)會(huì)已授權(quán)對(duì)康復(fù)護(hù)理中心的支付進(jìn)行改革（相當(dāng)于包干制？）。,治療的挑戰(zhàn),即使從流行病學(xué)和衛(wèi)生服務(wù)的角度，人們?cè)絹碓疥P(guān)注慢性危重病，對(duì)有效治療方法的實(shí)證研究仍然很少。大多

25、數(shù)關(guān)于特定治療方法的數(shù)據(jù)來源于單中心的描述性研究，這使得臨床醫(yī)生主要依靠自己的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)急性危重病人的研究證據(jù)推斷，缺乏相應(yīng)的數(shù)據(jù)支持。,呼吸機(jī)撤離,在前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，對(duì)ICU患者進(jìn)行了一項(xiàng)前后研究，結(jié)果表明呼吸治療師在長(zhǎng)期危重護(hù)理醫(yī)院中對(duì)氣管切開患者進(jìn)行長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療是有效的。在協(xié)議實(shí)施后的18個(gè)月內(nèi)，呼吸機(jī)脫機(jī)的平均時(shí)間為17天，而歷史對(duì)照組為29天。,營(yíng)養(yǎng)支持,除了呼吸機(jī)撤機(jī)外，慢性危重癥需要更廣泛、多學(xué)科的治療方法（綜合

26、治療），解決所有臨床特征。合理的營(yíng)養(yǎng)支持，反映了提供代謝底物的潛在益處的平衡，以最大限度地減少瘦體重的進(jìn)一步損失，防止過度喂養(yǎng)和其他風(fēng)險(xiǎn)的不良后果。胃腸道功能的支持，腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng)推薦為一線治療，觀 測(cè)證據(jù)支持對(duì)超過30天營(yíng) 養(yǎng)支持的經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃或 空腸造瘺。應(yīng)激性高血糖，產(chǎn)生急性 危重病時(shí)，通常需要胰島 素治療。,綜合治療,功能和認(rèn)知康復(fù),物理治療在綜合康復(fù)護(hù)理模式中的整合，得到了專家

27、的認(rèn)可；急性危重癥的證據(jù)顯示，早期運(yùn)動(dòng)可減輕ICU后肌無力的發(fā)展、疾病嚴(yán)重程度和/或持續(xù)時(shí)間。當(dāng)病人已經(jīng)出現(xiàn)惡病質(zhì)、極度虛弱、虛弱的，運(yùn)動(dòng)治療尚未進(jìn)行過專門的研究。生化證據(jù)支持與骨化三醇和帕米膦酸二鈉治療對(duì)骨丟失的加速，但對(duì)強(qiáng)度或功能恢復(fù)的臨床意義尚不清楚。雖然一些數(shù)據(jù)表明，氣管切開術(shù)后可以減少鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，但不知道這是否會(huì)降低腦功能障礙的患病率或持續(xù)時(shí)間。藥物潛在致癌性研究，巴比妥類藥物應(yīng)盡量避免。氟哌啶醇和非典型抗精神病藥如

28、齊拉西酮被推薦躁動(dòng)或譫妄控制ICU，但對(duì)于減少譫妄療效的數(shù)據(jù)太少 。,藥物副作用的規(guī)避,預(yù)防并發(fā)癥,積極預(yù)防和治療引起發(fā)病率、死亡和持久性通氣不足的傳染病和其他并發(fā)癥； 患者面臨‘三重威脅”的感染風(fēng)險(xiǎn)，最常見的并發(fā)癥：屏障破壞（如靜脈導(dǎo)管和皮膚破損）；多重耐藥菌；免疫缺陷或下降。護(hù)理過程應(yīng)系統(tǒng)化，以最大限度地利用必要的預(yù)防措施，如洗手、隔離、去除不必要的留置導(dǎo)管、限制抗生素的使用以及保持皮膚完整性的最佳做法；源頭識(shí)別和控制應(yīng)首先關(guān)

29、注可能的敗血癥、肺炎和難辨梭狀芽孢桿菌腸炎，這是大多數(shù)感染的原因。,護(hù)理模式,對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)病房以外的慢性危重病人，可提供有效的護(hù)理，無論是在?？漆t(yī)院病房或獨(dú)立病房中，護(hù)理強(qiáng)度、技術(shù)和輔助護(hù)理水平要求較低。在這些場(chǎng)所，護(hù)士發(fā)揮了關(guān)鍵作用。成立由高級(jí)實(shí)踐護(hù)士簽約的“移動(dòng)平臺(tái)”團(tuán)隊(duì)，改善需要機(jī)械通氣超過3天的ICU患者的預(yù)后，并降低成本。,氣管切開時(shí)機(jī)及其他問題,雖然隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，脫機(jī)失敗的患者氣管切開的時(shí)限是一個(gè)重大疾病的急性和慢性階

30、段之間的過渡的臨床指標(biāo)有關(guān)于是否提前切開可以降低氣管切開呼吸機(jī)的時(shí)間，因此減少并發(fā)癥，可導(dǎo)致慢性重大疾病的可能性的爭(zhēng)論。旨在幫助解決這一爭(zhēng)論的多中心試驗(yàn)正在進(jìn)行，而在臨床實(shí)踐中，從機(jī)械通氣開始到氣管切開的平均時(shí)間正在減少。在急性重癥監(jiān)護(hù)病房中，其他有助于減少呼吸機(jī)使用天數(shù)的循證實(shí)踐將有助于在急性期系統(tǒng)應(yīng)用時(shí)降低慢性危重病的發(fā)病率。撤機(jī)方案應(yīng)包括每日自主呼吸試驗(yàn)、連續(xù)減輕每日鎮(zhèn)靜藥、避免長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜劑，以縮短機(jī)械通氣的時(shí)間和ICU的住

31、院時(shí)間?，F(xiàn)有的證據(jù)支持預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和導(dǎo)管相關(guān)血流感染的系統(tǒng)方法。,姑息治療,姑息治療是所有慢性危重病人，包括臨終關(guān)懷病人綜合治療的一個(gè)重要組成部分。包括采用積極、有效、主動(dòng)和反復(fù)與患者及家屬就疾病的預(yù)后、可達(dá)到的治療目標(biāo)和后續(xù)替代監(jiān)護(hù)方法的溝通。目標(biāo)應(yīng)該由患者對(duì)治療的預(yù)期和可接受的方法和生活質(zhì)量的要求來確定，但大多數(shù)慢性危重病人不能直接參與討論或決策，也很少有人指定替代決策者或準(zhǔn)備另一個(gè)預(yù)先指示。一項(xiàng)前瞻性研究表明，慢性危

32、重癥的治療和決策一般是在病人沒有直接參與的情況下進(jìn)行的。停止生命支持（機(jī)械通氣，腎臟替代治療，人工營(yíng)養(yǎng)，靜脈滴注，或升壓藥）是罕見的，少于1/5（39/203），見于患者在病程晚期（平均入院39d），當(dāng)病人瀕臨死亡。在另一項(xiàng)研究中，1/3的家庭代理人否認(rèn)在決定長(zhǎng)時(shí)間繼續(xù)機(jī)械通氣方面的作用，并表示他們理解這一決定是由醫(yī)生獨(dú)家作出的。,姑息治療,病人和家屬希望分享決策的有效參與，臨床醫(yī)生應(yīng)該在溝通時(shí)，用淺顯易懂、外行可以理解的辦法，提供

33、相關(guān)的醫(yī)療信息，同時(shí)了解患者的價(jià)值觀和心理預(yù)期。病人、家屬、甚至臨床醫(yī)生可能無法理解病人在危重病急性期幸存下來后，持續(xù)存在死亡或嚴(yán)重殘疾的風(fēng)險(xiǎn)。 支持跨學(xué)科解決患者家庭的情感、精神和實(shí)際需要，并作為討論和決策慢性危重癥繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)治療時(shí)的一種方式。越來越多的姑息治療顧問幫助溝通決策，為病人和家庭提供其他支持，并優(yōu)化癥狀控制和過渡規(guī)劃。早期姑息治療與治愈或延長(zhǎng)生命，最好是從入院到ICU，并通過慢性期相結(jié)合的治療建議。,中醫(yī)思維在慢

34、性危重癥中的作用,,病案3：“支氣管狹窄”與呼吸困難的病例分享,患者女，85歲，因慢阻肺急性加重，在呼吸科住院，半月后患者咳嗽氣喘大減，炎性指標(biāo)明顯改善，但是患者呼吸頻率始終偏快，最快30次/分。給予多次調(diào)整藥物效果不佳。胸部CT發(fā)現(xiàn)“左肺下葉支氣管狹窄”。醫(yī)生告訴家屬患者病情難以糾正，預(yù)后差，家屬辦理出院。,病案3：“支氣管狹窄”與呼吸困難的病例分享,出院后家屬讓我能給予中西醫(yī)治療。發(fā)現(xiàn)患者有明顯的勞力性氣喘，汗多，平臥半小時(shí)左右

35、就必須不斷地翻身，或要求坐起來。下肢浮腫不明顯，心率110次/分。納呆食少，腹脹便秘。舌質(zhì)淡紅，苔白略顯水滑。脈細(xì)數(shù)。,體會(huì)：中醫(yī)對(duì)重病的認(rèn)識(shí)，不僅是看哪個(gè)器官有問題，更關(guān)注全身臟腑功能的協(xié)調(diào)平衡情況和元?dú)獾臓顟B(tài)。在ICU，我們是否太過于注重某個(gè)器官功能的維持和修復(fù)，而忘記了人體的整體性和自我修復(fù)能力維護(hù)。,仍然按喘息性支氣管炎+慢性心衰治療，并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)體重，配合中藥辨證治療3天后癥狀明顯改善，1周后喘促大減，飲食如故，2周后生活能自理

36、,結(jié)論,1985 年Girard and Raffin 提出：我們是否應(yīng)該盡力挽救慢性危重病人，或者讓他們死去 ？但25年后的證據(jù)仍不能給予明確的答復(fù)。目前慢性危重病的研究進(jìn)展得很快，但是在急性危重癥期的成功搶救，掩蓋了慢性重大疾病問題諸多問題，延遲了該領(lǐng)域成為科學(xué)研究的一個(gè)重要焦點(diǎn) 。另一個(gè)障礙是目前對(duì)慢性危重病人提供照料的場(chǎng)所的多樣性，使從一個(gè)地點(diǎn)到另一個(gè)地點(diǎn)的推廣問題復(fù)雜化，同時(shí)也增加了招募大批研究人員的挑戰(zhàn)。為此需要在慢

37、性危重癥的定義上達(dá)成共識(shí)：建議在至少10天的機(jī)械通氣后行氣管切開術(shù)，以確定慢性危重病的發(fā)生，因?yàn)檫@一定義結(jié)合了臨床醫(yī)生的判斷，即病人不會(huì)在不久的將來死亡或脫離呼吸機(jī)。,結(jié)論,盡管對(duì)慢性危重癥的所有研究都不可能完全符合這一定義，一個(gè)共同的定義將有益于對(duì)患者進(jìn)行前瞻性研究的介入性研究。病理學(xué)與病理生理學(xué)方面，慢性危重癥不同于急性危重病，值得進(jìn)一步的科學(xué)研究。我們還需要對(duì)許多臨床挑戰(zhàn)進(jìn)行試驗(yàn)研究，從長(zhǎng)期機(jī)械通氣的管理到營(yíng)養(yǎng)支持，以治療譫妄