成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法學(xué)習(xí)分享

1、《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》學(xué)習(xí)分享,XX縣醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局XX2015年7月2日,成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法,一、法規(guī)依據(jù)二、基金執(zhí)行原則三、參保人群四、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)五、個(gè)人賬戶(hù)六、統(tǒng)籌基金七、基金監(jiān)管和違規(guī)責(zé)任,一、法規(guī)依據(jù),（一）《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》 成都市人民政府第154號(hào)令 2008年11月3日公布 2009年1月1日實(shí)施（二）《成都市城鎮(zhèn)職工基本

2、醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則》 成勞社發(fā)〔2008〕120號(hào) 2008年12月18日公布,二、基金執(zhí)行原則,（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)； （二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同繳納；（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合；（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。,三、參保人群,本市行政區(qū)域內(nèi)的下列城鎮(zhèn)單位和人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：（一）企業(yè)(包括各種所有

3、制和組織形式的企業(yè))及其職工（二）國(guó)家機(jī)關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會(huì)團(tuán)體及其專(zhuān)職人員（三）民辦非企業(yè)單位及其職工；（四）個(gè)體工商戶(hù)及其雇工、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員；（五）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員。注：本市行政區(qū)域內(nèi)的外國(guó)人、無(wú)國(guó)籍人、港澳臺(tái)地區(qū)人員、離休干部和已在省本級(jí)和本市行政區(qū)域外參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不適用本辦法。,四、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),（一）繳費(fèi)金額1、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（1）單

4、位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以全部職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為6.5%；（2）職工以本人上月工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為2%；（3）個(gè)體參保戶(hù)以上一年度成都市職工平均工資80%為基數(shù)，費(fèi)率為9.5%；或者按上一年度成都市職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為4%，不建個(gè)人賬戶(hù)。注：月工資低于上一年度成都市職工月平均工資60％的，按60％計(jì)算繳費(fèi)基數(shù)；月工資超過(guò)上一年度成都市職工月平均工資300％的，其超過(guò)部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)。,,比如：20

5、15年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征收1、單位最低繳費(fèi)：繳費(fèi)基數(shù)2584元，單位繳費(fèi)167.96元，個(gè)人繳費(fèi)51.68元；2、個(gè)人參保：（1）353.21元/月，返個(gè)人賬戶(hù)醫(yī)療；（2）198.12元/月，只享受住院醫(yī)療,四、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),（二）繳費(fèi)年限1、實(shí)施后初次參加的，連續(xù)不間斷繳費(fèi)滿(mǎn)15年或累計(jì)繳費(fèi)達(dá)20年，達(dá)到退休年齡并領(lǐng)取養(yǎng)老金的，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；2、本辦法實(shí)施前，個(gè)體參保戶(hù)繳納累計(jì)滿(mǎn)15年，達(dá)到退休年齡并領(lǐng)取養(yǎng)老金

6、的，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。,四、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),（三）繳費(fèi)銜接1、單位及個(gè)人從欠費(fèi)之日起，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇2、欠費(fèi)三月以下補(bǔ)足的，連續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇3、個(gè)體參保戶(hù)欠費(fèi)四個(gè)月及以上視為中斷，欠費(fèi)不能補(bǔ)繳,四、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),（四）繳費(fèi)后待遇起始時(shí)間初次參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員、中斷基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系或欠費(fèi)四個(gè)月以上的，自參?；蛑匦聟⒈Ｖ掌?，連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)12個(gè)月以后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金予以支付，個(gè)人賬戶(hù)從繳費(fèi)當(dāng)月起計(jì)入

7、注：繳費(fèi)不滿(mǎn)12個(gè)月，職工突發(fā)重大疾病，由所在單位申報(bào)，醫(yī)保局核實(shí)，住院醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定支付,五、個(gè)人賬戶(hù),（一）劃入標(biāo)準(zhǔn)1、在職參保人員個(gè)人繳費(fèi)全部計(jì)入，未滿(mǎn)50歲，每一周歲增加本人繳費(fèi)基數(shù)0.02%；滿(mǎn)50歲，每一周歲增加0.035%；2、個(gè)體參保人員按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入，未滿(mǎn)50歲，每一周歲增加0.02%；滿(mǎn)50歲，每一周歲增加0.035%；3、退休人員按上一年市平工資2%劃入，每一周歲增加0.035%。本人基本養(yǎng)老金高于上

8、一年度成都市職工平均工資的，以本人基本養(yǎng)老金為個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入基數(shù)。,五、個(gè)人賬戶(hù),（二）支付范圍1、在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品或有利于疾病治療和康復(fù)的醫(yī)療器械等發(fā)生的費(fèi)用；2、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、應(yīng)由個(gè)人自付的住院醫(yī)療費(fèi)用；3、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的預(yù)防接種、健康體檢、康復(fù)理療費(fèi)用；4、參保人員的家庭成員在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用；5、支付健身費(fèi)用。,五、個(gè)人賬戶(hù),（三）賬戶(hù)繼承參保人員死亡的，個(gè)人賬戶(hù)余額由法定繼承人或指定受

9、益人依法繼承。辦理手續(xù)時(shí)需提供以下資料：1、死者死亡證明原件及復(fù)印件2、死者身份證原件及復(fù)印件或戶(hù)口簿原件及復(fù)印件3、社會(huì)保險(xiǎn)卡原件及復(fù)印件4、法定繼承人或指定受益人本人身份證原件及復(fù)印件和與死者的關(guān)系證明原件5、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定銀行的儲(chǔ)蓄賬號(hào)。由單位代辦或委托他人辦理的，應(yīng)提交單位代辦人身份證明原件及復(fù)印件或委托書(shū)和受委托人身份證原件及復(fù)印件。,六、統(tǒng)籌基金,（一）支付范圍1、住院醫(yī)療費(fèi)用；2、因患特殊疾病需長(zhǎng)期進(jìn)

10、行門(mén)診治療發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；3、因病喪失全部或部分行動(dòng)能力，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)的家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；4、門(mén)診搶救無(wú)效死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；5、住院期間因所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用；6、入院前3曰內(nèi)的陽(yáng)性特殊檢查費(fèi)用；7、因工作、居住等原因在異地就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。注： 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)參保人員的家庭病床、特殊疾病門(mén)診、異地就醫(yī)(含市外轉(zhuǎn)診)等申請(qǐng)進(jìn)行審

11、核。具體管理辦法，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)另行制定。,六、統(tǒng)籌基金,（二）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn) 1、一級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)醫(yī)院400元，三級(jí)醫(yī)院800元，符合條件并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同)160元，市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元。 2、有下列情形之一的，起付標(biāo)準(zhǔn)可進(jìn)行減免：（1）參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，逐次降低1 00元，但最低不低于160元；（2）參保人員

12、因精神病或艾滋病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)；,六、統(tǒng)籌基金,（3）年滿(mǎn)100周歲及以上的參保人員，因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)；（4）參保人員因惡性腫瘤手術(shù)及放化療治療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，慢性白血病，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多

13、次住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，一年計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員年度內(nèi)首次所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別確定；（5）由低級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、由專(zhuān)科醫(yī)院轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院，只補(bǔ)計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級(jí)別專(zhuān)科醫(yī)院轉(zhuǎn)往同級(jí)別或低級(jí)別綜合醫(yī)院或由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)往符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，不再另計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),六、統(tǒng)籌基金,（三）統(tǒng)籌基金支付比例1、三級(jí)醫(yī)院85％，二級(jí)醫(yī)院90％，一級(jí)醫(yī)院9

14、 2％，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心9 5％；2、年滿(mǎn)50周歲的增加2％，年滿(mǎn)60周歲的增加4％，年滿(mǎn)70周歲的增加6％，年滿(mǎn)80周歲的增加8％，年滿(mǎn)90周歲的增加10％。根據(jù)年齡增加后的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例，不得超過(guò)100％。,六、統(tǒng)籌基金,3、個(gè)人自付費(fèi)用：（1）使用除手術(shù)外單項(xiàng)在200以上檢查、治療項(xiàng)目費(fèi)20%的費(fèi)用；（2）實(shí)施單價(jià)在1000元以上手術(shù)費(fèi)10%的費(fèi)用；（3）使用國(guó)家 和省規(guī)定的《基本

15、醫(yī)療保險(xiǎn)藥物目錄》中乙類(lèi)藥物費(fèi)10%的費(fèi)用。,六、統(tǒng)籌基金,（四）統(tǒng)籌基金支付最高限額一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)不超過(guò)上一年度成都市職工平均工資的6倍。,六、統(tǒng)籌基金,例子：老張今年60歲，第一次去某三級(jí)醫(yī)院住院治療共花費(fèi)50000元，其中乙類(lèi)藥品花費(fèi)30000元，某治療項(xiàng)目花費(fèi)3000元，不屬于報(bào)銷(xiāo)范圍的藥物7000元，問(wèn)：老張能報(bào)銷(xiāo)多少錢(qián)？能報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用=（50000-800-30000*10%-3000*20

16、%-7000）*（85%+4%）=34354元,六、統(tǒng)籌基金,（五）統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷(xiāo)范圍1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用；2、工傷(職業(yè)病)、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；3、除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；4、因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；5、因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病(不含艾滋病)等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；,六、統(tǒng)籌基金,6、

17、因美容矯形、生理缺陷及因不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；7、第三方責(zé)任等引發(fā)的非疾病醫(yī)療費(fèi)用；8、在港澳臺(tái)地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；9、因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。注：交通事故能提供公安交通管理部門(mén)出具的肇事方逃逸或無(wú)第三方責(zé)任人的相關(guān)證明，且沒(méi)有獲得相關(guān)賠償或補(bǔ)償?shù)模湓诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。,七、基金監(jiān)管和違規(guī)責(zé)任,（一）基金監(jiān)管基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款

18、專(zhuān)用，任何單位及個(gè)人不得挪用。對(duì)舉報(bào)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為和個(gè)人，給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)。,七、基金監(jiān)管和違規(guī)責(zé)任,（二）違規(guī)責(zé)任1、參保單位違規(guī)責(zé)任依照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》處理；遲延繳費(fèi)的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠費(fèi)之日起，按日加收2‰的滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員處5 000元以上2萬(wàn)元以下的罰款。,七、基金監(jiān)管和違規(guī)

19、責(zé)任,2、個(gè)人違規(guī)責(zé)任由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)處200元以上1000元以下罰款；并視情節(jié)輕重，暫停其6個(gè)月以上24個(gè)月以下基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（1）將本人的社會(huì)保險(xiǎn)卡借給他人冒名住院或辦理門(mén)診特殊疾病、家庭病床就醫(yī)的；（2）偽造或冒用他人社會(huì)保險(xiǎn)卡住院或辦理門(mén)診特殊疾病、家庭病床就醫(yī)的；（3）偽造、涂改醫(yī)療文書(shū)、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；（4）其他騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。,七、

20、基金監(jiān)管和違規(guī)責(zé)任,3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)責(zé)任由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令整改，并處違規(guī)金額1至3倍的罰款，對(duì)直接責(zé)任人員處500元以上2000元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（1）將不符合住院條件的參保人員收住入院或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的；（2）未按規(guī)定查驗(yàn)身份證明和社會(huì)保險(xiǎn)卡導(dǎo)致他人冒名住院的；（3）經(jīng)核實(shí)無(wú)病歷記載或病歷記載與發(fā)生的

21、醫(yī)療費(fèi)用不符的，或確屬過(guò)度用藥、診療的；（4）采取虛記費(fèi)用、串換藥呂或診療襄舌、偽造證明或憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；（5）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。,七、基金監(jiān)管和違規(guī)責(zé)任,4、定點(diǎn)零售藥店違規(guī)責(zé)任由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令整改，處違規(guī)金額1至3倍的罰款，并對(duì)直接責(zé)任人員處5OO元以上2000元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)取消其定點(diǎn)零售藥店資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：