成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法學(xué)習(xí)分享

1、《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》學(xué)習(xí)分享,XX縣醫(yī)療保險事業(yè)管理局XX2015年7月2日,成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法,一、法規(guī)依據(jù)二、基金執(zhí)行原則三、參保人群四、繳費標(biāo)準(zhǔn)五、個人賬戶六、統(tǒng)籌基金七、基金監(jiān)管和違規(guī)責(zé)任,一、法規(guī)依據(jù),（一）《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》 成都市人民政府第154號令 2008年11月3日公布 2009年1月1日實施（二）《成都市城鎮(zhèn)職工基本

2、醫(yī)療保險辦法實施細則》 成勞社發(fā)〔2008〕120號 2008年12月18日公布,二、基金執(zhí)行原則,（一）基本醫(yī)療保險水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)； （二）基本醫(yī)療保險費由單位和個人共同繳納；（三）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合；（四）基本醫(yī)療保險基金以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。,三、參保人群,本市行政區(qū)域內(nèi)的下列城鎮(zhèn)單位和人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：（一）企業(yè)(包括各種所有

3、制和組織形式的企業(yè))及其職工（二）國家機關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會團體及其專職人員（三）民辦非企業(yè)單位及其職工；（四）個體工商戶及其雇工、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員；（五）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員。注：本市行政區(qū)域內(nèi)的外國人、無國籍人、港澳臺地區(qū)人員、離休干部和已在省本級和本市行政區(qū)域外參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員不適用本辦法。,四、繳費標(biāo)準(zhǔn),（一）繳費金額1、繳費標(biāo)準(zhǔn)（1）單

4、位繳納基本醫(yī)療保險，以全部職工工資總額為繳費基數(shù)，繳費費率為6.5%；（2）職工以本人上月工資為繳費基數(shù)，繳費費率為2%；（3）個體參保戶以上一年度成都市職工平均工資80%為基數(shù)，費率為9.5%；或者按上一年度成都市職工平均工資為繳費基數(shù)，繳費費率為4%，不建個人賬戶。注：月工資低于上一年度成都市職工月平均工資60％的，按60％計算繳費基數(shù)；月工資超過上一年度成都市職工月平均工資300％的，其超過部分不計入繳費基數(shù)。,,比如：20

5、15年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險征收1、單位最低繳費：繳費基數(shù)2584元，單位繳費167.96元，個人繳費51.68元；2、個人參保：（1）353.21元/月，返個人賬戶醫(yī)療；（2）198.12元/月，只享受住院醫(yī)療,四、繳費標(biāo)準(zhǔn),（二）繳費年限1、實施后初次參加的，連續(xù)不間斷繳費滿15年或累計繳費達20年，達到退休年齡并領(lǐng)取養(yǎng)老金的，不再繳納基本醫(yī)療保險費；2、本辦法實施前，個體參保戶繳納累計滿15年，達到退休年齡并領(lǐng)取養(yǎng)老金

6、的，不再繳納基本醫(yī)療保險費。,四、繳費標(biāo)準(zhǔn),（三）繳費銜接1、單位及個人從欠費之日起，停止享受醫(yī)療保險待遇2、欠費三月以下補足的，連續(xù)享受醫(yī)療保險待遇3、個體參保戶欠費四個月及以上視為中斷，欠費不能補繳,四、繳費標(biāo)準(zhǔn),（四）繳費后待遇起始時間初次參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員、中斷基本醫(yī)療保險關(guān)系或欠費四個月以上的，自參保或重新參保之日起，連續(xù)繳費滿12個月以后發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金予以支付，個人賬戶從繳費當(dāng)月起計入

7、注：繳費不滿12個月，職工突發(fā)重大疾病，由所在單位申報，醫(yī)保局核實，住院醫(yī)療費按規(guī)定支付,五、個人賬戶,（一）劃入標(biāo)準(zhǔn)1、在職參保人員個人繳費全部計入，未滿50歲，每一周歲增加本人繳費基數(shù)0.02%；滿50歲，每一周歲增加0.035%；2、個體參保人員按本人繳費基數(shù)的2%劃入，未滿50歲，每一周歲增加0.02%；滿50歲，每一周歲增加0.035%；3、退休人員按上一年市平工資2%劃入，每一周歲增加0.035%。本人基本養(yǎng)老金高于上

8、一年度成都市職工平均工資的，以本人基本養(yǎng)老金為個人賬戶計入基數(shù)。,五、個人賬戶,（二）支付范圍1、在定點零售藥店購買藥品或有利于疾病治療和康復(fù)的醫(yī)療器械等發(fā)生的費用；2、在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用、應(yīng)由個人自付的住院醫(yī)療費用；3、定點機構(gòu)發(fā)生的預(yù)防接種、健康體檢、康復(fù)理療費用；4、參保人員的家庭成員在定點機構(gòu)發(fā)生的門診費用；5、支付健身費用。,五、個人賬戶,（三）賬戶繼承參保人員死亡的，個人賬戶余額由法定繼承人或指定受

9、益人依法繼承。辦理手續(xù)時需提供以下資料：1、死者死亡證明原件及復(fù)印件2、死者身份證原件及復(fù)印件或戶口簿原件及復(fù)印件3、社會保險卡原件及復(fù)印件4、法定繼承人或指定受益人本人身份證原件及復(fù)印件和與死者的關(guān)系證明原件5、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定銀行的儲蓄賬號。由單位代辦或委托他人辦理的，應(yīng)提交單位代辦人身份證明原件及復(fù)印件或委托書和受委托人身份證原件及復(fù)印件。,六、統(tǒng)籌基金,（一）支付范圍1、住院醫(yī)療費用；2、因患特殊疾病需長期進

10、行門診治療發(fā)生的門診醫(yī)療費用；3、因病喪失全部或部分行動能力，在定點醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)的家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費用；4、門診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費用；5、住院期間因所在醫(yī)療機構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和手術(shù)費用；6、入院前3曰內(nèi)的陽性特殊檢查費用；7、因工作、居住等原因在異地就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用。注： 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定，對參保人員的家庭病床、特殊疾病門診、異地就醫(yī)(含市外轉(zhuǎn)診)等申請進行審

11、核。具體管理辦法，由市勞動和社會保障行政部門另行制定。,六、統(tǒng)籌基金,（二）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn) 1、一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院800元，符合條件并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同)160元，市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元。 2、有下列情形之一的，起付標(biāo)準(zhǔn)可進行減免：（1）參保人員在一個自然年度內(nèi)多次住院的，逐次降低1 00元，但最低不低于160元；（2）參保人員

12、因精神病或艾滋病在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用不計統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)；,六、統(tǒng)籌基金,（3）年滿100周歲及以上的參保人員，因病在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用不計統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)；（4）參保人員因惡性腫瘤手術(shù)及放化療治療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，慢性白血病，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點醫(yī)療機構(gòu)多

13、次住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，一年計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員年度內(nèi)首次所住定點醫(yī)療機構(gòu)的級別確定；（5）由低級別的定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別的定點醫(yī)療機構(gòu)、由?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院，只補計統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級別專科醫(yī)院轉(zhuǎn)往同級別或低級別綜合醫(yī)院或由高級別定點醫(yī)院轉(zhuǎn)往符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，不再另計統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),六、統(tǒng)籌基金,（三）統(tǒng)籌基金支付比例1、三級醫(yī)院85％，二級醫(yī)院90％，一級醫(yī)院9

14、 2％，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心9 5％；2、年滿50周歲的增加2％，年滿60周歲的增加4％，年滿70周歲的增加6％，年滿80周歲的增加8％，年滿90周歲的增加10％。根據(jù)年齡增加后的醫(yī)療費報銷比例，不得超過100％。,六、統(tǒng)籌基金,3、個人自付費用：（1）使用除手術(shù)外單項在200以上檢查、治療項目費20%的費用；（2）實施單價在1000元以上手術(shù)費10%的費用；（3）使用國家 和省規(guī)定的《基本

15、醫(yī)療保險藥物目錄》中乙類藥物費10%的費用。,六、統(tǒng)籌基金,（四）統(tǒng)籌基金支付最高限額一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個人支付的醫(yī)療費累計不超過上一年度成都市職工平均工資的6倍。,六、統(tǒng)籌基金,例子：老張今年60歲，第一次去某三級醫(yī)院住院治療共花費50000元，其中乙類藥品花費30000元，某治療項目花費3000元，不屬于報銷范圍的藥物7000元，問：老張能報銷多少錢？能報銷的費用=（50000-800-30000*10%-3000*20

16、%-7000）*（85%+4%）=34354元,六、統(tǒng)籌基金,（五）統(tǒng)籌基金不予報銷范圍1、基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目、醫(yī)用材料目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費用；2、工傷(職業(yè)病)、生育發(fā)生的醫(yī)療費用；3、除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；4、因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用；5、因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病(不含艾滋病)等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用；,六、統(tǒng)籌基金,6、

17、因美容矯形、生理缺陷及因不孕不育等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用；7、第三方責(zé)任等引發(fā)的非疾病醫(yī)療費用；8、在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用；9、因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用。注：交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責(zé)任人的相關(guān)證明，且沒有獲得相關(guān)賠償或補償?shù)?，其在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。,七、基金監(jiān)管和違規(guī)責(zé)任,（一）基金監(jiān)管基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，?？?/p>

18、專用，任何單位及個人不得挪用。對舉報騙取醫(yī)療保險待遇或基本醫(yī)療保險基金行為和個人，給予適當(dāng)?shù)莫剟睢?七、基金監(jiān)管和違規(guī)責(zé)任,（二）違規(guī)責(zé)任1、參保單位違規(guī)責(zé)任依照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》處理；遲延繳費的，由勞動和社會保障行政部門責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠費之日起，按日加收2‰的滯納金并入基本醫(yī)療保險基金，并對直接負責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員處5 000元以上2萬元以下的罰款。,七、基金監(jiān)管和違規(guī)

19、責(zé)任,2、個人違規(guī)責(zé)任由勞動和社會保障行政部門處200元以上1000元以下罰款；并視情節(jié)輕重，暫停其6個月以上24個月以下基本醫(yī)療保險待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（1）將本人的社會保險卡借給他人冒名住院或辦理門診特殊疾病、家庭病床就醫(yī)的；（2）偽造或冒用他人社會保險卡住院或辦理門診特殊疾病、家庭病床就醫(yī)的；（3）偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險待遇的；（4）其他騙取基本醫(yī)療保險基金的行為。,七、

20、基金監(jiān)管和違規(guī)責(zé)任,3、定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)責(zé)任由勞動和社會保障行政部門責(zé)令整改，并處違規(guī)金額1至3倍的罰款，對直接責(zé)任人員處500元以上2000元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動和社會保障行政部門取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（1）將不符合住院條件的參保人員收住入院或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的；（2）未按規(guī)定查驗身份證明和社會保險卡導(dǎo)致他人冒名住院的；（3）經(jīng)核實無病歷記載或病歷記載與發(fā)生的

21、醫(yī)療費用不符的，或確屬過度用藥、診療的；（4）采取虛記費用、串換藥呂或診療襄舌、偽造證明或憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的；（5）其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的。,七、基金監(jiān)管和違規(guī)責(zé)任,4、定點零售藥店違規(guī)責(zé)任由勞動和社會保障行政部門責(zé)令整改，處違規(guī)金額1至3倍的罰款，并對直接責(zé)任人員處5OO元以上2000元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動和社會保障行政部門取消其定點零售藥店資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：