早產(chǎn)兒的護(hù)理管理

1、早產(chǎn)兒的護(hù)理與管理,,,早產(chǎn)兒的定義,早產(chǎn)兒是指出生時(shí)胎齡< 37周的新生兒其中出生體重< 1500g者為極低出生體重兒(VLBW) , < 1000g為超低出生體重兒( ELBW) 。在早產(chǎn)兒中,胎齡< 32周或出生體重< 1500g者臨床問題較多、病死率較高,是早產(chǎn)兒管理的重點(diǎn)。,一、出生時(shí)處理,積極復(fù)蘇：早產(chǎn)兒出生時(shí)產(chǎn)科合并癥可能較多，窒息發(fā)生率較高，對(duì)窒息兒出生時(shí)要積極復(fù)蘇，動(dòng)作要快且輕柔，產(chǎn)

2、科與新生兒科醫(yī)師要密切合作。復(fù)蘇后要仔細(xì)評(píng)估全身狀況。,二、 保 暖,三、呼吸管理,1一般吸氧:包括面罩吸氧、鼻導(dǎo)管吸氧和暖箱吸氧和頭罩吸氧。2持續(xù)氣道正壓呼吸:對(duì)有呼吸困難的輕度或早期新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS) 、濕肺、感染性肺炎及呼吸暫停等病例可使用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP) , CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓,有助于萎陷的肺泡重新張開。,3機(jī)械通氣:如用CPAP后病情仍繼續(xù)加重、PaCO2 升高[ > 6

3、0～70 mm Hg ( 1 mm Hg = 01133 kPa) ]、PaO2 下降( < 50 mm Hg) ,則改用機(jī)械通氣。一般用常頻機(jī)械通氣,根據(jù)病情和血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。,4肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用:對(duì)診斷或疑診NRDS者應(yīng)給肺表面活性物質(zhì)( PS)治療,要早期給藥,一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻吟,即可給藥,不必等到X線出現(xiàn)典型NRDS改變才給藥。劑量每次100 mg/kg左右,對(duì)重癥病例給藥劑量可以適當(dāng)加大。預(yù)防用藥:對(duì)胎齡

4、小于28周和出生體重小于1000 g的早產(chǎn)兒,出生時(shí)可考慮給PS預(yù)防,在復(fù)蘇后經(jīng)氣管插管給藥,給1次,劑量100 mg/kg。,5呼吸暫停的防治: ①加強(qiáng)監(jiān)護(hù):包括儀器監(jiān)護(hù)、醫(yī)師護(hù)士的密切觀察。將患兒頭部放在中線位置,頸部姿勢(shì)自然,置輕度伸仰位以減少上呼吸道梗阻。②刺激呼吸:發(fā)生呼吸暫停時(shí)予托背、彈足底,出現(xiàn)青紫需氣囊給氧。③藥物治療:氨茶堿:負(fù)荷量4～6 mg/kg,靜脈給藥, 12 h后給維持量每次2 mg/kg,每天2～3次

5、, 療程5～7 d。納洛酮:主要用于母親產(chǎn)前( 4～6 h)用過麻醉劑如度冷丁者(母親吸毒者禁用) ,或經(jīng)氨茶堿治療后效果不理想者,劑量0.1 mg/kg,靜脈滴注,必要時(shí)4～6 h重復(fù)使用。④其他治療:頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停,可使用鼻塞CPAP。使用CPAP后呼吸暫停仍頻繁發(fā)生者需用機(jī)械通氣,呼吸機(jī)參數(shù)一般不需要很高。繼發(fā)性呼吸暫停者,應(yīng)積極治療原發(fā)病。,四、早產(chǎn)兒腦損傷的防治,顱內(nèi)出血:主要表現(xiàn)為室管膜下腦室內(nèi)出血預(yù)防早

6、產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的主要措施包括:維持血壓穩(wěn)定和血?dú)庹?保持體溫正常,避免液體輸入過多過快、血滲透壓過高,減少操作和搬動(dòng)、保持安靜。生后常規(guī)用VitK1。影像學(xué)檢查是診斷早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的重要手段,為能早期診斷早期治療,對(duì)出生體重< 1500 g者在生后第3～4天可進(jìn)行床旁頭顱B超檢查,生后第14天和30天隨訪B超,以后還要定期隨訪,必要時(shí)行頭顱CT檢查。,五、感染的防治,1診斷:早產(chǎn)兒感染的臨床表現(xiàn)不典型,須密切觀察病情變化,對(duì)可疑

7、感染者應(yīng)做血培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒛蚺囵B(yǎng)、胸片等檢查,及時(shí)診斷,并評(píng)估病情變化。對(duì)發(fā)生感染者要盡可能獲得病原學(xué)資料。早產(chǎn)兒產(chǎn)前感染發(fā)生率較高,需仔細(xì)詢問病史,觀察感染表現(xiàn),及時(shí)診斷。感染部位以敗血癥和肺炎為多,其他有尿路感染和中樞感染。由于早產(chǎn)兒常長(zhǎng)時(shí)間住N ICU和接受侵襲性診療,常發(fā)生院內(nèi)感染, 真菌感染比較多見。,2預(yù)防:早產(chǎn)兒感染應(yīng)以預(yù)防為主,要嚴(yán)格遵守消毒隔離制度,盡可能減少接觸患兒,減少侵襲性操作,每次檢查患兒

8、或操作前,都必須認(rèn)真洗手。各種監(jiān)護(hù)治療儀器(監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、保暖箱等)要嚴(yán)格消毒。,3治療:根據(jù)病原特點(diǎn)和藥敏結(jié)果選用抗感染藥物,對(duì)革蘭陽性菌感染,可選用青霉素或第一代頭孢抗生素,對(duì)革蘭陰性菌感染,可選用阿莫西林或第三代頭孢抗生素。對(duì)嚴(yán)重感染者加強(qiáng)支持療法,可使用靜脈丙種球蛋白( IV IG)或冰凍血漿。對(duì)機(jī)械通氣合并肺部感染者,應(yīng)加強(qiáng)局部治療和肺部物理治療。,六、保持血糖穩(wěn)定,1低血糖癥: 不論胎齡和出生體重,凡血糖低于2.2mmol

9、/L (40 mg/dl) ,為低血糖癥,早產(chǎn)兒出生后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖, 直到血糖穩(wěn)定。早產(chǎn)兒反復(fù)發(fā)生低血糖易導(dǎo)致腦損傷,應(yīng)積極防治:,①早期喂養(yǎng):對(duì)可能發(fā)生低血糖癥者生后1 h即開始喂5%葡萄糖,生后2～3 h開始喂奶。②靜脈滴注葡萄糖:血糖低于2.2 mmol/L (40 mg/dl)不論有無癥狀,應(yīng)給10%葡萄糖6～8 mg/ ( kg·min)靜脈滴注,如血糖低于1.7 mmol/L (30 mg/dl)應(yīng)給10%葡

10、萄糖8～10 mg/ ( kg·min)靜脈滴注,維持血糖在正常范圍。對(duì)反復(fù)發(fā)生或頑固性低血糖癥,應(yīng)積極查找病因,進(jìn)行病因治療。,2高血糖癥:血糖超過7 mmol/L (125 mg/dl)為高血糖癥,主要病因有靜脈給葡萄糖濃度過高、速度過快;應(yīng)激性高血糖癥;藥物性高血糖癥。高血糖患兒可出現(xiàn)尿糖和滲透性利尿,甚至發(fā)生脫水,為高滲性脫水,出現(xiàn)煩躁不安,而脫水體征不明顯。,高血糖癥防治: ①監(jiān)測(cè)血糖:出生數(shù)天要監(jiān)測(cè)血糖,根據(jù)血糖

11、水平調(diào)整葡萄糖輸注量和速度。②控制葡萄糖滴入速度:稀釋藥物用5%葡萄糖。③使用胰島素:如血糖持續(xù)超過15 mmol/L (270 mg/dl) ,其他治療方法未奏效時(shí),可應(yīng)用胰島素,開始劑量每小時(shí)0.1 U /kg,靜脈滴注維持,密切監(jiān)測(cè)血糖,根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)節(jié)劑量。,七、消化問題的處理,1胃食管反流的防治:早產(chǎn)兒易發(fā)生胃食管反流,胎齡和出生體重越小發(fā)生率越高,胃食管反流常伴有吸入和呼吸暫停,需及時(shí)診斷和防治。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、同

12、位素顯像或食管下端24 小時(shí)pH檢查。,治療措施主要有: ①體位:喂奶速度要緩慢,喂奶后多抱一會(huì),頭部和上身抬高30度,右側(cè)臥位。②藥物:可以使用嗎叮啉、小劑量紅霉素或西米替丁。,2壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC) 的防治: 早產(chǎn)兒易發(fā)生NEC,要積極防治,主要防治措施有:,①禁食:對(duì)有可能發(fā)生NEC的患兒可先禁1～2 d,觀察病情的發(fā)展,計(jì)劃下一步治療。對(duì)確診的患兒, 癥狀輕者禁食3 ～5 d, 重者禁食7～10 d,大部分患兒同時(shí)需要胃

13、腸減壓。,禁食期間營(yíng)養(yǎng)和液體主要從腸外營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)充,可以從外周靜脈滴入。待腹脹、嘔吐消失、腸鳴音恢復(fù)、食欲恢復(fù),才可開始喂奶,以新鮮母乳為宜,或用早產(chǎn)兒配方奶。,從少量開始( 3～5 ml/次) ,逐漸緩慢加量,如胃中有殘奶小于1/3補(bǔ)足這次奶量，大于1/2暫停喂養(yǎng)一次。加奶后如癥狀復(fù)發(fā),需再次禁食。,②防治感染:根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果選用抗生素,在未報(bào)告前可用三代頭孢抗生素。③改善循環(huán)功能:NEC患兒常發(fā)生休克,休克原因多為感染性、低血容

14、量或多臟器功能衰竭所致。需擴(kuò)容,應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺等。④外科治療:腸穿孔和嚴(yán)重腸壞死需要外科手術(shù)治療,切除壞死和穿孔的腸段。要密切觀察腹部體征、動(dòng)態(tài)跟蹤腹部X線攝片表現(xiàn),并與小兒外科醫(yī)師密切聯(lián)系,嚴(yán)密觀察病情發(fā)展。,八、營(yíng)養(yǎng)支持,1營(yíng)養(yǎng)需求: ①能量攝入:生后第1天30 kcal/ ( kg·d) ,以后每天增加10 kcal/ ( kg·d) ,直至100～120 kcal/ ( kg·d) 。

15、②脂肪、糖、蛋白質(zhì)需要量按比例分配。③其他:同時(shí)補(bǔ)充維生素、微量元素及礦物質(zhì)等。,2喂養(yǎng)途徑和方法: ①經(jīng)口喂養(yǎng):是最好的營(yíng)養(yǎng)途徑,適用于吸吮、吞咽功能較好的早產(chǎn)兒。②胃管喂養(yǎng):適用于吸吮、吞咽功能不協(xié)調(diào)的小早產(chǎn)兒,包括間歇胃管法和持續(xù)胃管法。對(duì)有嚴(yán)重窒息者應(yīng)適當(dāng)延遲(出生后24 h)腸道內(nèi)喂養(yǎng)。③十二指腸喂養(yǎng):適用于胃潴留較明顯和頻繁胃食道反流的患兒。為防止低血糖和促進(jìn)胃腸發(fā)育,提倡早喂養(yǎng)和微量喂養(yǎng),3乳類選擇:母乳對(duì)早產(chǎn)兒的

16、免疫、營(yíng)養(yǎng)和生理方面都更為有利,但對(duì)極低和超低出生體重兒,喂未強(qiáng)化人乳生長(zhǎng)速率緩慢,需補(bǔ)充母乳強(qiáng)化劑。對(duì)無法母乳喂養(yǎng)者,可選用早產(chǎn)兒配方乳。,4腸道外營(yíng)養(yǎng):對(duì)腸道內(nèi)喂養(yǎng)耐受性較差者,要同時(shí)輔以腸道外喂養(yǎng)。脂肪和氨基酸用量,從1.0 g/ ( kg·d)開始,每天增加1.0 g/ ( kg·d) ,一般最大劑量3.0～3.5 g/ ( kg·d) 。對(duì)出生體重較小的早產(chǎn)兒,需要較長(zhǎng)時(shí)間腸道外營(yíng)養(yǎng),可通過外周

17、靜脈中心置管( P ICC)輸注營(yíng)養(yǎng)液。對(duì)腸道外營(yíng)養(yǎng)患兒可給予非營(yíng)養(yǎng)性吸吮,防止胃腸功能萎縮。,生后第1天液體需要量50～60 ml/kg,以后每天增加15ml/kg,直至150 ml/kg。如患兒體重每天減輕超過2%～5%或任何時(shí)候體重減輕超過10% ～15 % ,尿量少于0.5 ml/( kg·h)超過8 h,需增加液體量。,九、保持液體平衡,十、早產(chǎn)兒貧血的防治,早產(chǎn)兒貧血包括急性貧血和慢性貧血,急性貧血通常為失血所致,

18、慢性貧血常發(fā)生在生后2～3周,早產(chǎn)兒貧血較重者可影響生長(zhǎng)發(fā)育,應(yīng)積極防治。1減少醫(yī)源性失血:早產(chǎn)兒需做許多檢查,取血標(biāo)本,但應(yīng)盡量減少抽血量,并每天記錄取血量,要積極推廣微量血或經(jīng)皮檢查方法。,2藥物治療:對(duì)慢性貧血可使用重組促紅細(xì)胞生成素(EPO) ,每次250 IU /kg,每周3次,皮下注射或靜脈滴注,療程4～6周,但使用EPO 僅減少輸血次數(shù),不能避免輸血。在使用EPO的同時(shí),可給維生素E 10 mg/d,分2次口服。1周后再

19、給鐵劑,先用元素鐵2 mg / ( kg·d) ,分2次口服,每周增加2 mg/ ( kg·d) ,至6 mg/ ( kg·d)維持。,3輸血:對(duì)急性貧血,如失血量超過血容量的10%或出現(xiàn)休克表現(xiàn),應(yīng)及時(shí)輸血。對(duì)慢性貧血,如血紅蛋白低于80～90 g/L,并出現(xiàn)以下情況者需輸血:胎齡小于30周、安靜時(shí)呼吸增快> 50次/min、心率加快> 160次/min、進(jìn)食易疲勞、呼吸暫停、每日體重增加 1

20、18 mmol/L。一般輸濃縮紅細(xì)胞,輸血量每次10～15 l/kg。,十一、早產(chǎn)兒黃疸的治療,1早期黃疸的防治:早產(chǎn)兒膽紅素代謝能力差,血腦屏障未成熟、血清白蛋白低,常伴有缺氧、酸中毒、感染等,易使游離膽紅素通過血腦屏障,發(fā)生膽紅素腦病。應(yīng)根據(jù)不同胎齡和出生體重、不同日齡所達(dá)到的總膽紅素值,決定治療方法,選擇光療或換血療法(表4) 。,2早產(chǎn)兒膽汁瘀滯綜合征的防治:由于早產(chǎn)、腸道外營(yíng)養(yǎng)、感染等因素,一些較小的早產(chǎn)兒易發(fā)生膽汁瘀滯綜合征

21、,常在生后3～4周開始出現(xiàn)阻塞性黃疸,直接膽紅素顯著升高。防治措施包括：盡可能早期腸內(nèi)喂養(yǎng),減少腸道外營(yíng)養(yǎng)的劑量和時(shí)間,防治感染,口服或靜脈使用利膽中藥。,十二、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治,1積極預(yù)防: ①要積極治療早產(chǎn)兒各種合并癥,減少對(duì)氧的需要。②合理用氧:如必須吸氧要嚴(yán)格控制吸入氧濃度和持續(xù)時(shí)間,監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度,不宜超過95% ,避免血氧分壓波動(dòng)過大。2早期診斷: ROP早期診斷的關(guān)鍵在于開展篩查,普遍建立ROP篩查制度,

22、由熟練的眼科醫(yī)師進(jìn)行篩查。篩查對(duì)象:出生體重< 2000 g的早產(chǎn)兒,不論是否吸過氧都應(yīng)列為篩查對(duì)象。對(duì)發(fā)生嚴(yán)重合并癥、長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧者,應(yīng)重點(diǎn)篩查。,篩查時(shí)機(jī):生后第4周或矯正胎齡32周開始。篩查方法:用間接眼底鏡或眼底數(shù)碼相機(jī)檢查眼底。隨訪:根據(jù)第一次檢查結(jié)果決定隨訪及治療方案(表5) ,隨訪工作應(yīng)由新生兒醫(yī)師與眼科醫(yī)師共同合作。,3.早期治療: Ⅰ、Ⅱ期為早期ROP,以密切觀察為主, Ⅲ期ROP是早期治療的關(guān)鍵,對(duì)Ⅲ

23、期閾值病變,在72 h內(nèi)行激光治療。,十三、聽力篩查,早產(chǎn)兒易發(fā)生許多并發(fā)癥,如缺氧、黃疸、酸中毒、低碳酸血癥、感染等,需機(jī)械通氣、長(zhǎng)時(shí)間在N ICU監(jiān)護(hù)治療,這些因素可促使發(fā)生聽力障礙,因此,對(duì)早產(chǎn)兒應(yīng)常規(guī)應(yīng)用耳聲發(fā)射進(jìn)行聽力篩查,生后3 d、30 d各查1次,如篩查未通過,需做腦干誘發(fā)電位檢查,做到早期發(fā)現(xiàn)早期治療。,十四、積極護(hù)理,早產(chǎn)兒特別護(hù)理需專人負(fù)責(zé),應(yīng)特別注意下列情況:1環(huán)境舒適:燈光柔和,在保暖箱上蓋深顏色的小被單,減

24、少光線刺激,同時(shí)要減少噪音。2減少不良刺激:盡量減少不必要的操作,必需的操作盡量集中在一起進(jìn)行。3消毒隔離:嚴(yán)格消毒各種儀器,各種操作要嚴(yán)格無菌。4仔細(xì)觀察:每小時(shí)記錄1次病情變化。5嚴(yán)密監(jiān)護(hù):隨時(shí)監(jiān)護(hù)TcSO2、心率、呼吸、血壓、血?dú)夥治?、電解質(zhì)等。6發(fā)育護(hù)理措施:對(duì)早產(chǎn)兒還要采取一些積極的發(fā)育護(hù)理措施,促進(jìn)發(fā)育,減少后遺癥發(fā)生率,如肌膚撫觸、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)操、視覺聽覺刺激等。,十五、出院后的隨訪,早產(chǎn)兒出院后必須隨訪,第一年的前