早產(chǎn)的預(yù)測和診治

1、早產(chǎn)的預(yù)測、診斷及治療,早產(chǎn)分娩在中國的發(fā)生率,一般早產(chǎn)約占分娩總數(shù)的5-15%我國現(xiàn)有人口近13億多，近年來的出生率在12.29% 左右每年出生人口近1600萬，因此估計每年出生的早產(chǎn)兒有一百多萬,統(tǒng)計量2004,早產(chǎn)的治療目標(biāo),23至26周之間的嬰兒保胎增加一天，存活率增加 3％,早產(chǎn)的治療目標(biāo),減少新生兒的死亡率和殘疾率容許更多時間讓胎兒在母體內(nèi)發(fā)育容許足夠時間進行皮質(zhì)類固醇治療（需7天）在離開母體前，促進胎兒肺

2、部成熟 減少NICU花費 減少表面活性劑的花費 (約5000元/人),目前中國使用的早產(chǎn)治療藥物,1) ? -受體激動劑 利托君(安寶® Anpo®,孕得定Yutodin®) 沙丁胺醇(Ventoline®) 特布他林(Bricanyl®)2) 鈣通道阻滯劑 硝苯地平(Adalat®)3) 硫酸鎂4) 前列腺素合成酶抑制劑 吲哚

3、美辛,先兆早產(chǎn)的概念,產(chǎn)科專家認為：先兆早產(chǎn)的診斷，應(yīng)該是還沒有發(fā)生宮口、宮頸的變化的時候如果已經(jīng)發(fā)生宮口、宮頸的變化了，即已經(jīng)可以診斷早產(chǎn),先兆早產(chǎn)的診斷,先兆早產(chǎn)的危險因素流產(chǎn)史，或有早產(chǎn)史消瘦，營養(yǎng)不良妊娠年齡＜18歲，或＞40歲吸煙史、酗酒、工作勞累、衛(wèi)生習(xí)慣差、成癮藥物、情緒不良等外傷貧血,先兆早產(chǎn)的診斷,先兆早產(chǎn)的危險因素孕前體重不足宮頸機能不全；宮頸縫合術(shù)后子宮畸形感染宮腔壓力大，如多胎妊娠，

4、羊水過多,先兆早產(chǎn)的診斷,先兆早產(chǎn)的癥狀腹壁發(fā)緊下腹墜脹腰背酸痛見紅或血性分泌物輕微的宮縮,先兆早產(chǎn)的治療,臥床休息有研究顯示，僅僅臥床休息并不能減少早產(chǎn)發(fā)生，并增加患者心理壓力（各位專家的意見不統(tǒng)一）,Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003581Health Care Women Int. 2001 Jan-Feb;22(1-2):29-47,先兆早產(chǎn)的治療,藥物抑制宮縮

5、控制癥狀診斷性治療尋治病因,先兆早產(chǎn)的治療,藥物抑制宮縮的目的控制先兆早產(chǎn)癥狀盡早阻斷早產(chǎn)進程積極診治早產(chǎn)病因診斷性治療抑制宮縮的同時，判斷早產(chǎn)發(fā)生的可能性,先兆早產(chǎn)的治療,抑制宮縮的藥物16周前，孕激素16周后，β2受體激動劑 孕激素 硫酸鎂 鈣離子阻滯劑 前列腺素合成

6、酶抑制劑 一氧化氮供體等 宮頸環(huán)扎術(shù)等,早產(chǎn)的定義,早產(chǎn)的定義上限全球統(tǒng)一，即妊娠不滿37周分娩；下限設(shè)置各國不同，與其新生兒治療水平有關(guān)?，F(xiàn)在新的指南仍然采用妊娠滿28周或新生兒出生體重≥1000g的標(biāo)準(zhǔn)。自發(fā)性早產(chǎn)未足月分娩未足月胎膜早破治療性早產(chǎn)妊娠并發(fā)癥或合并癥需要提前終止妊娠者，即醫(yī)源性或復(fù)雜的病理產(chǎn)科因素WHO定義早產(chǎn)：妊娠大于20周至37周

7、分娩20－28周：超早早產(chǎn)(very extreme preterm labor)28－32周：早早產(chǎn)( extreme preterm labor) 32－34周：輕微早產(chǎn)(mild preterm labor)34－37周：近足月產(chǎn),早產(chǎn)的流行病學(xué),美國活產(chǎn)兒中早產(chǎn)兒的比例 1990 to 2004,,Hoyert DL, et al Pediatrics 2006 Jan ;117 (1):168-83.,早產(chǎn)兒的預(yù)后,

8、所有死亡新生兒中28% 為早產(chǎn)兒(占無畸形兒死亡中的70% )早產(chǎn)兒死亡 率 ( < 32 周小孕周早產(chǎn)兒）為186.4/1000 (死亡率是足月產(chǎn)嬰兒的75倍)孕周小于32周的早產(chǎn)兒, 有20% 存活不到一年,早產(chǎn)的近遠期并發(fā)癥,近期: 呼吸窘迫綜合征, 腦室內(nèi)出血,支氣管肺發(fā)育不全、動脈導(dǎo)管未閉、 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、壞死性小腸結(jié)腸炎、 呼吸暫停、高膽紅血癥、低血糖、紅細胞減少、視覺,聽覺障礙等疾病遠期: 大腦癱瘓,

9、 慢性肺部疾病, 感知與運動發(fā)展缺陷和學(xué)習(xí)能力低下,不同孕周早產(chǎn)兒預(yù)后,與體重有關(guān)，孕周對胎肺成熟度的影響更為重要胎肺成熟度24周前，胎肺解剖發(fā)育不健全，肺泡發(fā)育較少，肺表面活性物質(zhì)轉(zhuǎn)移至肺泡表面很少，早產(chǎn)兒存活率極低25－28周，胎肺解剖發(fā)育健全，肺泡已有較好發(fā)育，但肺表面活性物質(zhì)很少，早產(chǎn)兒存活率很低28－32周，肺表面活性物質(zhì)生成增多，需高水平新生兒科支持，提高早產(chǎn)兒存活率32－34周，肺表面活性物質(zhì)急劇增加，胎肺接近成

10、熟，早產(chǎn)兒存活率增加大于34周，胎肺基本成熟,不同孕周早產(chǎn)兒預(yù)后,不同孕周早產(chǎn)相關(guān)疾病和嚴(yán)重程度不同定義分類28－32周：早早產(chǎn)( extreme preterm labor) :占遠期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率的50％，占新生兒死亡率的60％34－37周：近足月早產(chǎn)－與足月產(chǎn)兒患病率、 死亡率幾乎沒有差異30周前，胎兒在母體內(nèi)增加1天，生存率提高3％ ( 國家

11、不同此數(shù)值不同，在美國新生兒存活率由24周至25周每天上升4%),不同孕周早產(chǎn)后經(jīng)復(fù)蘇的 嬰兒的生存情況,Mercer BM Obstet Gynecol 2003;101:178 –93.,Results of a community-based evaluation of 8523 deliveries, 1997–1998, Shelby County, Tennessee,,存活嬰兒胎齡與病率關(guān)系,Mercer BM

12、 Obstet Gynecol 2003;101:178 –93.,Results of a community-based evaluation of 8523 deliveries, 1997–1998, Shelby County, Tennessee,,早產(chǎn)的高危因素,2002～2003年我國16個省、自治區(qū)、直轄市的77所城市6179名早產(chǎn)兒分析：母親流產(chǎn)史 (36.8％)多胎 (20.1％) 胎膜早破 (19.8％)

13、 妊高癥(12.6％),早產(chǎn)的診斷,有規(guī)律性宮縮 (通常20分鐘內(nèi)至少4次) 宮口擴張2 cm以上，及宮頸管消失80%無需子宮進一步的變化, 既可診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn),早產(chǎn)的預(yù)測,高危因素妊娠滿28周后出現(xiàn)至少10分鐘一次的規(guī)則宮縮，或20分鐘內(nèi)出現(xiàn)至少3次以上宮縮，持續(xù)20-30秒除有宮縮外，應(yīng)注意宮頸形態(tài)學(xué)的改變,早產(chǎn)的預(yù)測－超聲測量宮頸管的長度,妊娠期宮頸長度正常值經(jīng)腹：3.2-5.3cm經(jīng)陰道：3.2-4.8cm經(jīng)

14、會陰：2.9-3.5cm宮頸長度>3cm是排除早產(chǎn)發(fā)生的較可靠指標(biāo)對有先兆早產(chǎn)癥狀者應(yīng)動態(tài)監(jiān)測宮頸長度漏斗狀宮頸內(nèi)口可能是暫時的，伴宮頸長度縮短才有意義,早產(chǎn)的預(yù)測－fFN,胎兒纖維連接蛋白是一種糖蛋白正常妊娠20周前，陰道后穹隆分泌物中可呈陽性改變22－35周間，應(yīng)呈陰性36周后，可呈陽性,早產(chǎn)的預(yù)測－fFN,孕24－35周間fFN陽性＋先兆早產(chǎn)癥狀預(yù)測早產(chǎn)敏感度50％左右特異度80－90％1周內(nèi)分娩敏

15、感度71％，特異度89％fFN陰性＋先兆早產(chǎn)癥狀1周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測值為98％2周內(nèi)不分娩為95％,早產(chǎn)的預(yù)測－宮頸長度＋fFN,有先兆早產(chǎn)癥狀，胎膜未破，宮頸長度<3cm者，可查fFNfFN陽性，則早產(chǎn)風(fēng)險增加注意事項fFN檢測前不能行陰道檢查及陰道超聲24小時內(nèi)禁止性交,早產(chǎn)的治療,宮縮抑制劑 需要考慮胎齡、早產(chǎn)的原因和藥物禁忌證等因素抗生素治療 如果有感染發(fā)生或有胎膜早破促胎肺成熟促進胎兒生長

16、分娩方式,抑制宮縮,在早產(chǎn)處理中有短期好處可以延長妊娠時間，贏得時間給予皮質(zhì)激素，以增加肺成熟，降低NRDS的嚴(yán)重程度，減低IVH的發(fā)生風(fēng)險單獨使用宮縮抑制劑方面，目前無確鑿研究表明可以直接改善存活新生兒的結(jié)局,宮縮抑制劑－硫酸鎂,作用機理高濃度的鎂離子在細胞膜上競爭鈣離子結(jié)合位點，防止鈣內(nèi)流,降低子宮肌細胞內(nèi)鈣離子濃度需密切監(jiān)測高鎂血癥，注意鎂中毒 定時監(jiān)測呼吸（<16次/分）、尿量（<17ml/h）、膝

17、反射（消失）、Mg2+濃度應(yīng)用時應(yīng)備好拮抗劑—葡萄糖酸鈣在北美得到廣泛應(yīng)用,硫酸鎂的應(yīng)用,推薦妊娠32周前早產(chǎn)者常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護劑治療。循證研究指出，硫酸鎂不但能降低早產(chǎn)兒的腦癱風(fēng)險，而且能減輕妊娠32周早產(chǎn)兒的腦癱嚴(yán)重程度。25%硫酸鎂16ml加于5%葡萄糖液100ml中，在30-60分鐘內(nèi)靜脈滴注完，后以1-2g/h的劑量維持，每日總量不超過30g。用藥過程中必須檢測鎂離子濃度，密切注意呼吸、膝反射及尿

18、量。,宮縮抑制劑－硫酸鎂,副反應(yīng)：血管擴張作用：頭痛、出汗、發(fā)熱、面色潮紅、惡心、嘔吐、心悸胎心基線變異減低：中毒水平會造成呼吸驟停咀嚼肌松弛、膝腱反射消失是中毒的早期體征1.5-2.5mmol/L可抑制宮縮濃度較高可抑制呼吸，抑制心跳,安寶（鹽酸利托君）藥代動力學(xué),注射劑：0.15mg/分（15滴/分），1小時達最高血藥濃度（32-55ng/ml），分布半衰期6－9分鐘，消除半衰期1.7－2.6h, 90％在24h內(nèi)經(jīng)

19、尿排出 片劑：單次口服10mg，30-60分鐘血藥濃度達到最高5-15ng/ml，90％在24h內(nèi)經(jīng)尿排出。,安寶注射劑應(yīng)用目的與時機,應(yīng)用目的：抑制宮縮、防治早產(chǎn)延長孕齡－－借機尋找病因、促肺成熟、宮內(nèi)轉(zhuǎn)運患者被診斷為先兆早產(chǎn)或早產(chǎn)的時候應(yīng)用此時患者出現(xiàn)宮縮、宮口變化,孕期用藥屬于B類作用機理刺激子宮平滑肌上的β2腎上腺素能受體降低細胞內(nèi)鈣離子濃度,β2受體激動劑－利托君（安寶）,只單純有β1或β2

20、活性的藥物目前尚無安寶不僅可刺激子宮平滑肌上的β2腎上腺素能受體，還可以刺激心肌平滑肌β1腎上腺受體對心臟的刺激效應(yīng)包括增加心輸出量、加快母兒的心率，這可以做為利托君（安寶）起效的標(biāo)志,安寶－應(yīng)用方法,“安寶”2支100mg，加入液體500ml，靜點起始劑量5滴/min (0.05mg/min)每10min增加5滴直至宮縮被抑制最大量35滴/min（0.35mg/min）維持靜點到宮縮完全停止后繼續(xù)維持12小時以上,安寶

21、片劑維持治療的應(yīng)用方法,結(jié)束輸注前半小時,口服片劑10mg(1片), 最初24h內(nèi)Q2h服用,即12片/日后漸減量,安寶－副作用,發(fā)生頻率 癥狀80～100% 心率加快、脈壓差增加10～50％ 心悸、震顫、惡心、嘔吐、焦慮、紅斑5～10％ 神經(jīng)過敏、心煩意亂、坐立不安、心緒 不寧、焦慮

22、1～3% 肺水腫、胸痛、胸悶、心律失常、過敏 性休克、皮疹、心臟雜音、上腹痛、腸 梗阻、胃脹、便秘、腹瀉、呼吸困難、 過度換氣、溶血性黃疸、糖尿、乳酸性 酸中毒、發(fā)汗、寒戰(zhàn)、瞌睡、衰弱,注意事項－心率加快,■ 孕婦

23、和胎兒心率加快— 評價療效的指標(biāo)之一 β受體衰減效應(yīng)使孕婦胎兒心率可趨于平穩(wěn) ▲心血管反應(yīng)與宮縮抑制可通過調(diào)整給藥劑量和速度得到平衡控制 ▲一般患者在靜脈應(yīng)用后1－2小時心血管反應(yīng)可耐受 ▲一般患者心率在100－120次／分鐘范圍內(nèi)，宮縮會得到很好的抑制,注意事項－心率加快,調(diào)節(jié)宮縮抑制與心血管反應(yīng)的平衡，應(yīng)以患者可耐受的心血管反應(yīng)下的最小宮縮抑制劑量維持靜點以低劑量開始靜點，給

24、患者適應(yīng)的時間宮縮抑制后如必要可適當(dāng)減小滴速至維持宮縮抑制的最小劑量健康孕婦心率控制在120次／分鐘以下，超過120次／分鐘可適當(dāng)減小滴速,注意事項－心率加快,母體心率反映了血中的藥物濃度，可以母體的心律臨床評價劑量是否足夠如果母親的心率沒有達到一定水平，說明血漿的藥物濃度沒有達到治療濃度,注意事項－血糖增高,原因：影響肝糖原、肌糖原分解處理無糖尿病患者可以不予治療，停藥后24h內(nèi)可恢復(fù)正常糖尿病患者慎用，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖，

25、避免酮癥酸中毒，必要時可加用胰島素或停藥必要時液體可用生理鹽水,注意事項－肺水腫,引發(fā)原因和風(fēng)險 影響腎素－血管緊張素分泌，水代謝紊亂，水鈉儲留 長期大量補液 合并心臟病 持續(xù)性心動過速>140次/分鐘 子癇 多胎妊娠 與皮質(zhì)類固醇合用 滴速過快,預(yù)防：控制液量不超過2000ml/日治療：減量或停藥，利尿劑,使用安寶的注意事項,掌握適應(yīng)證和

26、禁忌證低劑量開始靜點，左側(cè)臥位，必要時可吸氧口服片劑最大量不超過12片／天,應(yīng)用安寶的注意事項,靜點安寶后的最初4個小時心電監(jiān)護，4小時后可定期監(jiān)測各項生命體征觀察宮縮情況應(yīng)用安寶前需做糖尿病篩查；妊娠期糖尿病者酌情應(yīng)用安寶；監(jiān)測血糖；必要時聯(lián)合應(yīng)用胰島素 血鉀：靜點安寶1周以上，需要監(jiān)測血鉀，必要時補鉀 長期應(yīng)用者：應(yīng)進行肝功能監(jiān)測,其它?2受體激動劑,硫酸舒喘靈片特布他林：,消炎痛（吲哚美辛)（片劑）直腸給

27、藥：首量100mg，此后25mg／Q4-6h或50mg／Q6h口服給藥：50mg／Q8h，24小時后25mg／Q6h, 日<200mg。在32周前使用，應(yīng)監(jiān)測羊水量和動脈導(dǎo)管的寬度 禁忌：胃潰瘍、腎病、羊水少、凝血系統(tǒng)障礙,前列腺素合成酶抑制劑,注意：可通過胎盤，對胎兒心血管有作用，特別是胎兒動脈導(dǎo)管狹窄或早閉合, 導(dǎo)致肺A高壓，還可減少胎兒尿量，增加新生兒腦室內(nèi)出血的發(fā)病率副反應(yīng)： 頭痛、惡心、胃腸不適,心痛定（片劑）—

28、硝苯地平首量10mg舌下含服，20min后可加服1次，此后10mg q6/8h 口服或：首劑口服20mg，以后10-20mg， q6-8h注意：可增加鎂離子毒性，應(yīng)避免與MgSO4合用；血壓下降可減少胎盤灌流量副反應(yīng)：頭暈、潮熱、心悸、鼻出血、低血壓等部分研究顯示有較好的抑制宮縮的作用,鈣通道阻滯劑,催產(chǎn)素受體拮抗劑-阿托西班,循證醫(yī)學(xué)有效的宮縮抑制劑作用機理：非肽類的催產(chǎn)素受體拮抗劑,占領(lǐng)催產(chǎn)素受體而起效，防止第二

29、信使的形成及鈣離子的轉(zhuǎn)移, 長期使用不會改變子宮肌層對縮宮素的敏感性,最早報告在1987年，此后1995年、1996年、2001年均有國際上多中心研究報道，效果與β受體激動劑相似， 副反應(yīng)明顯減少，以消化系統(tǒng)癥狀為主在歐洲得到廣泛使用,阿托西班的結(jié)構(gòu),,,,,催產(chǎn)素,阿托西班,,抑制子宮收縮達峰時間2-8分鐘血漿半衰期為13分鐘母體 胎兒約12% ，胎兒循環(huán)中無蓄積對脂質(zhì)和碳水化合物代謝無影響,藥效學(xué)和藥代動

30、力學(xué),研究的結(jié)果,,療效: 7天未娩率,阿托西班,? -受體激動劑,59.7%,47.4%,,研究的結(jié)果,證實對孕婦的安全性,發(fā)生率 %,發(fā)生率 %,證實對胎兒的安全性,安全性: 孕婦心血管不良事件大幅降低,p < 0.001,研究的結(jié)果,阿托西班,? -受體激動劑,8.3%,81.2%,發(fā)生率 %,研究的結(jié)果,因不良事件而停藥的情況大幅減少,孕婦的百分率 %,p < 0.001,阿托西班,? -受體激動劑,1.1%,15.

31、4%,標(biāo)準(zhǔn)給藥方案,18 小時方案: - 1 瓶 0.9 毫升 (小） + 4 瓶 5 毫升（ 大）; 先注后滴,依保®配制液濃度: 1:10,宮縮抑制劑的合理選擇,早產(chǎn)，尤其胎膜早破時宮縮抑制劑的應(yīng)用目的是阻止宮縮、有時機促胎肺成熟原則上主張短期應(yīng)用謹(jǐn)慎聯(lián)合應(yīng)用，靜脈用宮縮抑制劑最好單獨使用靜脈點滴抑制宮縮后，如再發(fā)宮縮可再重復(fù)靜點療程靜點后應(yīng)用口服制劑預(yù)防宮縮復(fù)發(fā),早產(chǎn)的治療,宮縮抑制劑爭取時間進行早產(chǎn)治療抗

32、生素治療如果有感染發(fā)生或有胎膜早破促胎肺成熟促進胎兒生長轉(zhuǎn)運分娩方式,抗生素的使用,在胎膜早破早產(chǎn)患者中，不論在患者的宮頸陰道分泌物中是否培養(yǎng)出B組鏈球菌，使用抗生素均可明顯減少新生兒呼吸窘迫綜合癥、壞死性小腸結(jié)腸炎及其他不良結(jié)局的發(fā)生率同時破膜時間到分娩間隔時間延長但長期抗微生物治療增加選擇性耐藥菌產(chǎn)生的危險對B組鏈球菌感染者使用青霉素或氨芐青霉素胎膜早破者行陰道檢查可加速分娩,促胎肺成熟,使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟

33、方法最佳療程皮質(zhì)激素的作用機理: 促進肺表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生； 增加肺的順應(yīng)性 有效率：80% 降低了50%的新生兒死亡率但對體重小于1000g者意義不大,重復(fù)療程無益處可使新生兒頭圍及體重顯著下降其他并發(fā)癥也增加,宮頸環(huán)扎術(shù),在超聲證明有宮頸縮短的婦女行宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)的發(fā)生率下降有3次或3次以上早產(chǎn)史的婦女行宮頸環(huán)扎術(shù)可有效預(yù)防早產(chǎn),分娩方式,仍主張盡量經(jīng)陰道分娩，