早產(chǎn)預(yù)測和防治簡

1、早產(chǎn)的預(yù)測和防治,山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院產(chǎn)科 張曉菁2014.10,定義,上限：全球統(tǒng)一，妊娠不滿 37 周分娩；下限：各國不同，與其新生兒治療水平有關(guān)；美國（2012年指南）妊娠滿 20 周；有一些發(fā)達國家采用滿 24 周；我國（2014年指南）：妊娠滿 28 周或新生兒出生體重≥1000g,早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南（2014）中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組 ACOG指南：早產(chǎn)的管理（ 2012 ）,分類,自發(fā)性早產(chǎn)—

2、—未足月分娩——未足月胎膜早破治療性早產(chǎn)——妊娠并發(fā)癥或合并癥需提前終止妊娠,發(fā)病率,,WHO 2009,美國：12%（2012）；中國： 8-15% 之間，廣州最高，可以達到 15%,不同類型早產(chǎn)發(fā)生率變化,23th William Obstetrics(2010),早產(chǎn)孕周分布,美國的資料，自然終止： 5%的妊娠在孕 20~28 周前；12%的早產(chǎn)發(fā)生在孕 28~31 周；13%在孕 32~33 周70%在孕 34~

3、36 周,早產(chǎn)的危害,圍產(chǎn)兒死亡的重要原因： 24周-80% ，30周-10% ，34周明顯降低；近70%的新生兒死亡、30%嬰兒死亡、25-50%慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷均發(fā)生于早產(chǎn)兒 ；美國（2006年）早產(chǎn)兒救治的費用約262億美元，平均51,000美元/人 。,ACOG指南：早產(chǎn)的管理（ 2012 ）,早產(chǎn)的主要原因,早產(chǎn)高危因素,有晚期流產(chǎn)及（或）早產(chǎn)史者風(fēng)險增加1 倍，早產(chǎn)后有過足月分娩，再次單胎妊娠者不屬于高危人群；孕中期陰

4、道超聲宮頸長度35 歲; 妊娠間隔過短：<18個月（Ⅲ級）。,早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南（2014）中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組,早產(chǎn)高危因素,過度消瘦的孕婦：體質(zhì)指數(shù)<19 kg/m2，或孕前體質(zhì)量<50 kg； 多胎妊娠者：雙胎50%，三胎高達 90%； 輔助生殖技術(shù)助孕者；胎兒及羊水量異常：畸形、羊水過多/過 少； 有妊娠并發(fā)癥或合并癥者：SPE、產(chǎn)前出血、ICP、DM、甲狀腺、心肺疾患、傳染病; 異

5、常嗜好者：煙酒、吸毒;,早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南（2014）中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組,干預(yù)過度,診斷干預(yù),不及時,抑制宮縮等藥不恰當(dāng)長期應(yīng)用孕晚期基本所有藥物通過胎盤母兒存在一定影響醫(yī)院有限資源得不到有效使用,目前早產(chǎn)管理上存在的問題,早產(chǎn)管理上存在的問題,————及早預(yù)測和診斷，識別出真正早產(chǎn)高風(fēng)險孕婦是減少早產(chǎn)及相應(yīng)并發(fā)癥的關(guān)鍵————排除短期內(nèi)處于早產(chǎn)發(fā)生低風(fēng)險的孕婦是減少過度治療的關(guān)鍵,區(qū)別真假早產(chǎn)，是困擾產(chǎn)

6、科醫(yī)生的難題！,,出現(xiàn)診斷、干預(yù)不及時，和干預(yù)過度的矛盾狀況,缺乏客觀評估早產(chǎn)風(fēng)險指標,Kramer MS. Bull World Health Organ. 1987;65:663-737.Nageotte MP, et al. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:20-25.,早產(chǎn)的預(yù)測方法,高敏感性和較高的陽性預(yù)測值可以根據(jù)陽性結(jié)果采取有效地干預(yù),早產(chǎn)預(yù)測早產(chǎn)分娩史癥狀fFNCL,預(yù)防早產(chǎn)史

7、宮頸縮短,每小時收縮4次或更多,7-14天內(nèi)發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險極低疼痛與早產(chǎn)無相關(guān)性,子宮收縮與早產(chǎn),癥狀出現(xiàn)與早產(chǎn)發(fā)生并不一致,1 Gomez，et al.,即使出現(xiàn)子宮收縮癥狀，CL為1.5-3cm，如果fFN陰性、93.5％孕婦在小于32周內(nèi)仍然不會發(fā)生早產(chǎn),,生物物理陰道超聲檢查宮頸長度,ACOG Practice Bulletin Number 43. Obstet Gynecol. 2003;101:1039-1047.,生

8、物化學(xué)胎兒纖維連接蛋白 (fFN),風(fēng)險評估的生物標志物,Adapted from Garite TJ et al. Contemp Obstet Gynecol. 1996;41:77-93.,陰道分泌物fFN在正常孕期中動態(tài)變化,孕22-35周時，陰道分泌物中存在可檢測到超過50ng/ml的fFN是異常的！,,,NPV for delivery within:7 days = 99.5% 14 days = 99.2% &

9、lt;37 weeks = 84.5%,陰性結(jié)果的意義準確區(qū)分人群減少不必要的干預(yù)避免不必要住院減輕醫(yī)生和患者的心理負擔(dān),Peaceman AM et al. Am J Obstet Gynecol. 1997,有早產(chǎn)癥狀的孕婦fFN檢測：極高的陰性預(yù)測值 FDA認證研究,樣本人群N=763fFN檢測時間：平均孕周 30.3±3.0 平均分娩時間：38.4±2.6 孕周,陽性

10、結(jié)果的意義識別需要干預(yù)的人群用藥使用時機 -皮質(zhì)類固醇做好新生兒護理準備,Peaceman AM et al. Am J Obstet Gynecol. 1997,,有早產(chǎn)癥狀的孕婦fFN檢測： ——有幫助的陽性預(yù)測值,樣本人群N=763fFN檢測時間：平均孕周 30.3±3.0 平均分娩時間：38.4±2.6 孕周,經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度 (

11、transvaginal ultrasound, TVU),(24 周前陰道超聲測量 CL<25 mm ),標準化測量 CL 的方法,排空膀胱探頭置于陰道前穹隆，避免過度用力；標準矢狀面，圖像放大到全屏的75%，測量宮頸內(nèi)口至外口的直線距離，連 續(xù)測量 3 次后取其最短值；漏斗的發(fā)現(xiàn)不增加預(yù)測敏感性(Ⅱ級 1)；不推薦對早產(chǎn)低風(fēng)險人群常規(guī)篩查 CL,早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南（2014）中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組

12、,B超下宮頸管“T、Y、V、U”四種變化。,子宮頸長度,3.76 cm,2.84 cm,1.55 cm,本組宮頸長度檢測的圖片是同一病人在10-15分鐘內(nèi)的變化情況！,宮頸應(yīng)力試驗(cervical stress test),需要進行早產(chǎn)風(fēng)險評估的孕婦 無禁忌癥,,孕24周前 TVU CL測量,,,,,,CL>2.5cm,CL 2cm-2.5cm,CL<2cm,,,,低風(fēng)險,中等風(fēng)險,高風(fēng)險,,,,減少活動關(guān)注

13、癥狀可以回家,停止工作、臥床休息如有宮縮，抑制宮縮根據(jù)孕周 類固醇治療隔周重復(fù)檢測 fFN,住院（長期）類固醇治療宮縮抑制劑孕酮隔日重復(fù)檢測CL,早產(chǎn)風(fēng)險評估推薦程序,孕婦出現(xiàn)了早產(chǎn)癥狀且癥狀加重不按照上述程序,Level B:胎兒纖維蛋白陽性及宮頸縮短兩者的獨立陽性預(yù)測值差，不能因此排除對急癥患者進行治療。,ACOG指南：早產(chǎn)的管理(2012年),診斷,早產(chǎn)臨產(chǎn)：凡妊娠滿 28 周~50 mg/L預(yù)測早產(chǎn)或作為預(yù)防早

14、產(chǎn)用藥的依據(jù)（Ⅰ級）。,早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南（2014）中華醫(yī)學(xué)會,預(yù)防,一般預(yù)防：孕前宣教：避免低齡（35 歲）妊娠； 提倡合理的妊娠間隔（>6 個月）；避免多胎妊娠；平衡營養(yǎng)攝入；孕期注意事項：早孕期超聲檢查確定胎齡， 排除多胎妊娠，如果是雙胎應(yīng)了解絨毛膜性質(zhì)；第一次 產(chǎn)檢時應(yīng)詳細了解早產(chǎn)高危因素，以便盡可能針對性預(yù)防；平衡飲食，避免吸煙飲酒。,早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南（2014）中華醫(yī)學(xué)會,特殊類型孕酮,3 種：

15、微?；型z囊、陰道孕酮凝膠、17α羥己酸孕酮酯；適應(yīng)證：有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無早產(chǎn)癥狀者，不論宮頸長短，均可推薦 使用17α羥己酸孕酮酯。有前次早產(chǎn)史，此次孕24周前CL<25 mm可經(jīng)陰道給予微?；型z囊 200 mg/d 或孕酮凝膠 90 mg/d，至妊娠34周；（Ⅱ級）無早產(chǎn)史，但孕24周前TVU CL<20 mm，推薦使用微粒化孕酮膠囊 200 mg/d 陰道給藥，或陰道孕酮凝膠90mg/d，至妊娠36周

16、（Ⅰ級）。,早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南（2014）中華醫(yī)學(xué)會,孕激素,Level A:推薦孕24周前TVU CL≤20mm無SPTB史的單胎孕婦，使用90mg孕酮凝膠或200mg孕酮栓劑降低PTB風(fēng)險和新生兒死亡率；從出現(xiàn)早產(chǎn)先兆或從16周開始預(yù)防性治療：17OHP-C 250mg/W， IM；地屈孕酮10 ～20mg/d, bid, PO；可能引起妊娠婦女糖耐量試驗異常和胰島素抵抗現(xiàn)象。,ACOG指南：早產(chǎn)的管理(2012年),宮

17、頸環(huán)扎術(shù),3種手術(shù)方式：經(jīng)陰道完成的改良McDonalds 術(shù)式和Shirodkar 術(shù)式，以及經(jīng)腹完成的（開放或腹腔鏡手術(shù)）宮頸環(huán)扎術(shù)。效果相當(dāng)，但改良McDonalds術(shù)式侵入性最小，而經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)僅應(yīng)用于經(jīng)陰環(huán)扎失敗者；,早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南（2014）中華醫(yī)學(xué)會,宮頸機能不全診斷,早孕晚期無痛性宮頸擴張、繼之孕中期妊娠物排出的病史，典型病例發(fā)生在孕24周前，且無宮縮、產(chǎn)兆和其他明確的病理因素(如流血、感染、破膜)；宮頸

18、縮短通常是作為早產(chǎn)的標志而不是宮頸機能不全的特殊標志；盡管如此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)短宮頸時，宮頸環(huán)扎術(shù)在特定情形下仍然是有效的；非孕婦女的診斷性試驗包括子宮輸卵管造影術(shù)、宮頸球囊牽引攝像、應(yīng)用Hegar或Pratt宮頸擴張器評估宮頸擴張情況、球囊回彈試驗和宮頸擴張分級計算宮頸阻力指數(shù)，均沒有被嚴格的科學(xué)研究驗證，都不能用作診斷宮頸機能不全。,適應(yīng)證,病史：一次及以上的孕中期妊娠丟失病史，歸因于無痛性宮頸擴張，無產(chǎn)程或胎盤早剝；有因孕中期宮頸無

19、痛性擴張行環(huán)扎術(shù)的病史；有宮頸機能不全妊娠丟失病史，12~14周行宮頸環(huán)扎；有早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、此次為單胎妊 娠，妊娠24周前CL<25mm，無臨產(chǎn)，無禁忌證；孕18~22周，CL≤25mm者，使用特殊的子宮頸托能明顯減少孕 34周前早產(chǎn)的風(fēng)險。,哪類患者不考慮宮頸環(huán)扎術(shù)？,偶然發(fā)現(xiàn)孕中期宮頸短在無單胎早產(chǎn)史的患者不能診斷宮頸機能不全，無環(huán)扎指征。子宮發(fā)育異常、 LEEP治療史、宮頸錐切術(shù)后，環(huán)扎術(shù)無預(yù)防早產(chǎn)作用；雙胎妊

20、娠， CL<25mm，環(huán)扎術(shù)可能增加早產(chǎn)和胎膜早破風(fēng)險；宮頸機能不全患者環(huán)扎治療的安全性和有效性在胎兒具有成活力后沒有充分的評估，環(huán)扎術(shù)限于孕中期胎兒達到成熟前。,McDonalds,,,,,Shirodkar法,U型環(huán)扎術(shù),宮頸環(huán)扎術(shù)并發(fā)癥,無證據(jù)支持的早產(chǎn)預(yù)防方法,臥床休息；富含ω3 脂肪酸或富含蛋白質(zhì) 的飲食；口服阿司匹林；治療牙周病；子宮收縮的監(jiān)測；篩查遺傳性或獲得性易 栓癥；篩查宮頸陰道 B 族溶血性鏈球菌

21、感染。,早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南（2014）中華醫(yī)學(xué)會,臨床癥狀和體征,病人需求和意愿,循證醫(yī)學(xué)證據(jù),臨床實踐,治療,早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南（2014）中華醫(yī)學(xué)會,保胎目的,防止即刻早產(chǎn),促胎肺成熟,轉(zhuǎn)運孕婦到有早產(chǎn)兒搶救條件的醫(yī)院,贏得時間,早產(chǎn)治療的條件,無胎兒畸形無宮內(nèi)缺氧無需要立刻終止妊娠的母兒適應(yīng)癥胎齡小，出生后存活率低宮頸擴張<4cm。,保胎治療包括,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Multip

22、le Gestations,Nonpharmacologic Management,Antibiotics,Tocolytic Therapy,Progesterone Supplementation,Antenatal Corticosteriods,ACOG指南：早產(chǎn)的管理(2012年),Progesterone Supplementation,Antenatal Corticosteriods,Progesterone Suppl

23、ementation,Tocolytic Therapy,Antenatal Corticosteriods,Progesterone Supplementation,Antibiotics,Tocolytic Therapy,Antenatal Corticosteriods,Progesterone Supplementation,Nonpharmacologic Management,Antibiotics,Tocolytic T

24、herapy,Antenatal Corticosteriods,Progesterone Supplementation,Multiple Gestations,Nonpharmacologic Management,Antibiotics,Tocolytic Therapy,Antenatal Corticosteriods,Progesterone Supplementation,宮縮抑制劑適應(yīng)證,由于保胎藥物和糖皮質(zhì)激素的相關(guān)風(fēng)

25、險，預(yù)防早產(chǎn)的干預(yù)措施的上限是孕齡34周(Level A) ；不推薦不伴有宮頸改變的規(guī)律宮縮患者預(yù)防性使用保胎藥物、自我監(jiān)測宮縮、環(huán)扎術(shù)或麻醉藥物來預(yù)防早產(chǎn)發(fā)生； (ACOG)對有規(guī)律宮縮的孕婦：陰道超聲測量 CL<20 mm，用宮縮抑制劑，否則可根據(jù)動態(tài)監(jiān)測 CL 變化的結(jié)果用藥（Ⅰ級）。(中華醫(yī)學(xué)會2014),ACOG指南：早產(chǎn)的管理(2012年),宮縮抑制劑適應(yīng)證,推薦使用一線宮縮抑制劑(β-腎上腺素能受體激動劑、鈣離子

26、通道阻滯劑或NSAIDs) 持續(xù)應(yīng)用48小時 (Level A)； (ACOG，中華醫(yī)學(xué)會2014) 不推薦使用宮縮抑制劑維持治療(Level A)；阿托西班可以維持治療，但美國尚未推薦） (ACOG)避免聯(lián)合使用宮縮抑制劑：因2種或以上宮縮抑制劑聯(lián)合使用可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生； (中華醫(yī)學(xué)會2014),常用宮縮抑制劑種類,鈣通道阻斷劑-硝苯吡啶： C類作用機制：抑制鈣離子通過平滑肌細胞膜上的鈣通道重吸收，從而抑制子宮平滑肌收縮

27、；用法：口服，英國皇家婦產(chǎn)科 協(xié)會(ROCG)指南推薦起始劑量為20mg，然后每次10~20mg，每天3~4次，根據(jù)宮縮情況調(diào)整，可持續(xù)48h；服藥中注意觀察血壓，防止血壓過低。,中華醫(yī)學(xué)會2014,常用宮縮抑制劑種類,前列腺素抑制劑-吲哚美辛： B/D類非選擇性環(huán)氧合酶抑制劑，減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素；用法：32周可引起胎兒動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，也可因減少胎兒腎血流量而使羊水量減少;禁忌證：孕婦血小板功能不良、出血性疾病、肝

28、功能不良、胃潰瘍、有對阿司匹林過敏的哮喘病史。,中華醫(yī)學(xué)會2014,常用宮縮抑制劑種類,β2 腎上腺素能受體興奮劑-利托君; FDA批準與子宮平滑肌細胞膜上的β2腎上腺素能受體結(jié)合，使細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（c-AMP）水平升高，抑制肌球蛋白輕鏈激酶活化，從而抑制平滑肌收縮;用法：利托君起始劑量50~100μg/min靜脈點滴，每10分鐘可增加劑量50μg/min，至宮縮停止，最大劑量不超過350μg/min，共48h;副作用：母體方面

29、主要有惡心、頭痛、鼻塞、低血鉀、心動過速、胸痛、氣短、高血糖、肺水腫；胎兒及新生兒方面主要有心動過速、低血糖、低血鉀、低血壓、高膽紅素，偶有腦室周圍出血等禁忌證: 心臟病、糖尿病控制不滿意、甲亢。,中華醫(yī)學(xué)會2014,常用宮縮抑制劑種類,縮宮素受體拮抗劑-阿托西班;作用機制: 選擇性縮宮素受體拮抗劑，競爭性結(jié)合子宮平滑肌及蛻膜的縮宮素受體，使縮宮素興奮子宮平滑肌的作用削弱;用法：起始劑量為 6.75 mg 靜脈點滴1 min，繼之

30、18 mg/h 維持3 h，接著6 mg/h, 持續(xù)45h;副作用輕微，無明確禁忌，但價格較昂貴。,中華醫(yī)學(xué)會2014,硫酸鎂,FDA: B類。推薦應(yīng)用硫酸鎂降低孕32周前活產(chǎn)兒腦癱的嚴重程度及風(fēng)險，應(yīng)制定統(tǒng)一、具體規(guī)范(Level A);產(chǎn)前子癇和子癇患者、<32孕周的早產(chǎn)應(yīng)用硫酸鎂;加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會（SOGC）指南推薦孕32周前的早產(chǎn)臨產(chǎn)，宮口擴張后用藥，負荷劑量4.0g靜脈點滴，30min滴完，然后以1g/h維持至分

31、娩（Ⅱ級B）。禁忌證：肌無力、腎功能衰竭。注意事項：監(jiān)測呼吸、膝反射、尿量;24h總量不超過30g。,ACOG指南 (2012年),多胎妊娠的孕婦早產(chǎn)管理,對多胎妊娠的孕婦，保胎藥物有更高的風(fēng)險，如肺水腫；預(yù)防性使用保胎藥物治療不能降低這些孕婦的早產(chǎn)風(fēng)險或改善新生兒預(yù)后；多數(shù)專家推薦對多胎妊娠先兆早產(chǎn)的患者產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素；同樣推薦使用硫酸鎂保護胎兒神經(jīng)。,糖皮質(zhì)激素治療,對孕24-34周之間可能在7天內(nèi)發(fā)生早產(chǎn)的孕婦推薦

32、使用單療程糖皮質(zhì)激素治療(Level A);對于在使用第一療程糖皮質(zhì)激素治療至少7天后如仍有可能在孕34周前早產(chǎn)的孕婦，可考慮再使用一個療程糖皮質(zhì)激素(Level B)。目前仍不提倡常規(guī)使用雙療程或多療程的糖皮質(zhì)激素治療。 不能完成整個療程的糖皮質(zhì)激素治療時，仍應(yīng)給予第一次劑量的糖皮質(zhì)激素。然而，縮短糖皮質(zhì)激素的使用間隔或增加劑量并未顯示對新生兒有更大的益處。,ACOG指南 (2012年),在緊急治療后是否仍需要用保胎藥物維持？,維

33、持使用保胎藥物對預(yù)防早產(chǎn)及改善新生兒預(yù)后是無效的，所以不建議使用。FDA聲明口服特布他林不能用于所有的早產(chǎn)保胎治療，而注射用特布他林僅用于住院患者，并需要嚴格監(jiān)測，時間<48-72小時；硝苯地平的維持治療相對于安慰劑也沒有明顯的延長孕齡或改善新生兒預(yù)后的作用阿托西班的維持治療是唯一與安慰劑相比能延長孕齡的治療，,ACOG指南 (2012年),抗生素及其他,未破膜先兆早產(chǎn)患者不建議使用抗生素(Level A)；但對未足月胎膜

34、早破先兆早產(chǎn)患者及B型鏈球菌攜帶者建議使用抗生素治療；破膜12h未臨產(chǎn)者用抗生素，3-5天后仍未臨產(chǎn)，無感染證據(jù)，可以停用抗生素，進入產(chǎn)程時再用。臥床休息和水化不能預(yù)防早產(chǎn)，不應(yīng)常規(guī)推薦(Level B)潛在危害：靜脈血栓栓塞、骨質(zhì)脫鈣、內(nèi)分泌失調(diào)、其他不良影響如失業(yè)。,ACOG指南 (2012年),產(chǎn)時處理與分娩方式,產(chǎn)程中加強胎心監(jiān)護有助于識別胎兒窘迫，盡早處理；分娩鎮(zhèn)痛以硬脊膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛相對安全；不提倡常規(guī)會陰側(cè)切，