梅毒診治中常見的問題和研究進展

1、梅毒診治及常見問題和處理,梅 毒 是由梅毒螺旋體主要通過性交或經(jīng)母體通過胎盤傳入，侵犯多系統(tǒng)、多臟器的慢性傳染性疾病。,病原學▲梅毒螺旋體（蒼白螺旋體），無色透 明，小而纖細。厭氧微生物▲離開人體不易生存。耐寒力強，不耐高溫， 一般消毒方法可以殺滅。▲人是梅毒唯一傳染源，粘多糖和粘多 糖酶與其致病力有關。,傳染途徑1.性接觸傳染：占95%，未經(jīng)治療的病人1 年內(nèi)最具有傳染性。

2、2.胎傳：病期超過4年仍有傳染性。潛伏梅毒3.產(chǎn)道傳染：4.間接傳染：輸血、移植、接觸衣物、職業(yè) 性、喂奶、喂養(yǎng)等。,三、梅毒的分期 一期梅毒

3、 早期梅毒（病程＜2年）　二期梅毒 早期潛伏梅毒 獲得性梅毒 　?。ê筇欤?三期皮膚、黏膜、骨骼梅毒 心血管梅毒

4、 　晚期梅毒（病程＞2年）　神經(jīng)梅毒 晚期潛伏梅毒 　 早期先天梅毒（＜2歲）

5、 胎傳梅毒 　　　　皮膚、黏膜、骨骼梅毒　?。ㄏ忍欤　　　　　　　　　　　　　?　心血管梅毒 　 晚期先天梅毒（＞2歲）　神經(jīng)梅毒 潛伏梅毒,梅 毒 分 期,,,,,,,,,,,梅毒的自然病程,感染梅毒螺旋體(TP, Treponemapallidum)

6、 2-4周，F(xiàn)PT-ABS 3周一期梅毒 8-12周，皮疹3-4周消退 二期梅毒 皮疹4-12周消退晚期梅毒 2-50年晚期潛伏梅毒 自然痊愈 三期梅毒 （35%） （20-30%） （ 30-40%）,一期梅毒硬下疳及腹股溝淋巴結腫大,二

7、期梅毒皮膚損害75%-80%黏膜損害30%全身淋巴結腫大50%-60%關節(jié)炎、骨膜炎肝炎、腎小球腎炎、腎病綜合征眼部損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害脫發(fā),二期梅毒,三期梅毒皮膚黏膜損害骨梅毒眼梅毒其他內(nèi)臟梅毒神經(jīng)梅毒心血管梅毒,三期梅毒,心血管梅毒：在感染10-20年后發(fā)生，約10%未治病人發(fā)生心血管梅毒。基本損害為主動脈炎主動瓣關閉不全、主動脈瘤。,晚期神經(jīng)梅毒： 多在感染3-20年后發(fā)生， 無癥狀

8、神經(jīng)梅毒 脊髓癆及麻痹性癡呆 腦（脊髓）膜血管型神經(jīng)梅毒,先天梅毒,早期粘膜損害：鼻炎為最常見和最特殊的表現(xiàn)，可形成潰瘍致鼻中隔穿孔。早期先天骨梅毒： 骨軟骨炎、骨膜炎引 起梅毒性假癱。,晚期先天梅毒：＞2歲▲與晚期后天梅毒基本相似▲以角膜、骨和神經(jīng)損害最為重要▲臨床可見活動性損害及標記性損害,標記性損傷 △哈欽森牙△實質(zhì)性角膜炎 抗梅毒治療常無效△神經(jīng)性耳聾 多發(fā)生于學齡兒童△其它 ：

9、短頜、鞍鼻、放射狀瘢痕、 軍刀脛等,獲得性梅毒診斷依據(jù)1 .有不潔性交史2. 有梅毒一期、二期、三期臨床表現(xiàn)3. 實驗室檢查： 梅毒螺旋體檢查、梅毒血清試驗、 腦脊液檢查、組織病理,先天梅毒的診斷依據(jù)其母有梅毒史有典型癥狀體征查到梅毒螺旋體梅毒血清試驗陽性,實驗室檢查梅毒螺旋體檢查梅毒血清學檢查,非梅毒螺旋體抗原血清試驗VDRL（性病研究實驗室試驗）RPR（快速

10、血清反應素環(huán)狀卡片試驗）TRUST（甲苯胺紅不需加熱血清試驗）特點：▲不是梅毒特異性反應?！椒ê啽?、敏感性高，可作為常規(guī)試驗及 篩選試驗?！勺龆?、治愈后能轉(zhuǎn)陰，可用于療效觀 察、復發(fā)或再感染判斷。,梅毒螺旋體抗原血清試驗,梅毒螺旋體顆粒凝集試驗 (TPPA) 梅毒螺旋體血球凝集試驗 (TPHA) 梅毒酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA） 化學發(fā)光免疫分析法（CLIA） 梅毒免疫層析法-梅毒快速檢測 (

11、RT) 熒光螺旋體抗體吸收試驗（FTA-ABS） 梅毒螺旋體蛋白印跡試驗（WB）,TPPA試驗用梅毒螺旋體致敏明膠顆粒人血清中的抗梅毒螺旋體抗體結合，產(chǎn)生可見的凝集反應，具有較高的敏感性和特異性。手工操作，時間長。 TPPA是目前WHO公認的梅毒抗原血清學試驗的“金標準”，常用于新方法、新試劑的參照標準。,ELISA試驗是用重組梅毒螺旋體抗原包被固相板條，加上梅毒血清和單克隆抗體酶標記物，形成抗原抗體復合物與酶標記物結合，用酶

12、聯(lián)檢測儀判定試驗陽性反應。 用于大樣本血清檢測。（操作簡單，不受纖維蛋白和溶血影響，1次完成多份樣本，結果由儀器分析客觀、準確。）,梅毒螺旋體抗原血清試驗特點：▲敏感性、特異性均較高?！幢憬?jīng)過足夠的抗梅毒治療，血清反應亦 不轉(zhuǎn)陰或降低，不能用于療效觀察及復發(fā) 或再感染判斷。用于確診。,梅毒血清學試驗結果解釋,試驗結果 參考結果解釋 TP抗原血清試驗 非TP抗原血清試驗

13、 ＋ ＋ 可能為現(xiàn)癥梅毒 － ＋ 非梅毒螺旋體血清試 驗假陽性 ＋ － 臨床治愈的早期梅毒 （既往感染者）或極早

14、 期梅毒 部分晚期梅毒 － － 排除梅毒感染或極早 期梅毒,神經(jīng)梅毒實驗室檢查血清學檢查非梅毒螺旋體抗原血清學試驗陽性梅毒螺旋體抗原血清學試驗陽性腦脊液檢查

15、 腦脊液VDRL試驗或FTA-ABS試驗陽性（可由RPR或TPPA試驗替代）蛋白量多于500mg/L，WBC＞10*10 6/L個無其他引起這些異常的原因。,治療原則：診斷準確、治療及時、劑量足夠、療程規(guī)范。,早期梅毒推薦方案芐星青霉素 240萬U，im,1次/周，共2-3次。普魯卡因青霉素G 80萬U，im,1次/日，15天。替代方案頭孢曲松鈉1g，肌注或靜脈給藥，1次/日，10天對青霉素過敏多西環(huán)素100

16、mg,每日2次，連服15天?；蛩沫h(huán)素0.5，每日4次，連服15天。不用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物。,晚期梅毒芐星青霉素 240萬U，im, 1次/周，3次。普魯卡因青霉素G 80萬U，im, 1次/日，20天對青霉素過敏者 多西環(huán)素0.1 bid×30 四環(huán)素0.5 qid×30; 不用紅霉素

17、等大環(huán)內(nèi)酯類藥物。,心血管梅毒 強的松10mg,bid×3A、第一天水劑青霉素G首日10萬U, im, qd; 第二天水劑 青霉素G 10萬U im, bid; 第三天水劑青霉素G20萬U,im, bid ; 第四天普魯卡因青霉素G 80萬Uim, qd, 15天為一療程，間隔2周給第二療程。B、青霉素過敏者用四環(huán)素,神經(jīng)梅毒強的松10mg,bid×3

18、A.水劑青霉素1200~2400萬U/日q4h,ivgtt×10~14繼以芐星青霉素G 240萬U，im,1次/周×3次。B.普魯卡因青霉素G 240萬U，im,1次/日，+丙磺舒0.5qid×10 ~14天，繼以芐星青霉素G 240萬U，im,1次/周，共3次。,妊娠梅毒治療,推薦治療方案：普魯卡因青霉素G，80萬U/d，肌注，連續(xù)15天或芐星青霉素G，240萬U，分為二側臀部肌注每周一

19、次，共 3次。,青霉素過敏者： 用紅霉素治療（禁用四環(huán)素）。用法與非妊娠病人相同，但其所生嬰兒應該用青霉素再治療，因紅霉素不能通過胎盤。 青霉素過敏者用上述方法治療者，在停止哺乳后，要用多西環(huán)素復治。,治療原則 孕婦梅毒的治療妊娠早期、晚期各治療一次。孕婦治療后,在分娩前應每月檢查一次梅毒血清反應,分娩后按一般梅毒例行隨訪。,1、早期胎傳梅毒治療

20、腦脊液正常者 芐星青霉素G，5萬U/kg，1次注射（分兩側臀部肌注）。,腦脊液異常者水劑青霉素G,10萬u-15萬u/(kg.d) , 出生后7天以內(nèi)新生兒，每次5萬u/kg，靜注 q12h出生7天以后的嬰兒 q8h，總療程10-14天?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，5萬u/(kg.d)，肌注，每日一次，療程10-14天。,2、晚期胎傳梅毒普魯卡因青霉素G，每日5萬U/kg，肌注，連續(xù)10天（對較大兒童的青

21、霉素的用量，不應超過成人同期患者的治療量）。,3、對青霉素過敏者 紅霉素治療，每日7.5-12.5mg/kg，分4次口服，連服30天。8歲以下兒童禁用四環(huán)素。,4、先天梅毒晚期實質(zhì)性角膜炎用青霉素治療同時可用皮質(zhì)激素口服、滴眼或球后注射。內(nèi)耳性耳聾、cluton關節(jié)采用皮質(zhì)激素口服可減輕癥狀。注意：在治療過程中，患兒漏過一天以上治療，則應重新開始整個療程治療。,預后： 新生兒用正規(guī)青霉

22、素治療后，幾乎能100%的臨床治愈；出生6個月以后采用青霉素驅(qū)梅治療，梅毒血清試驗陰轉(zhuǎn)率明顯減低。,,隨訪早期 隨訪2-3年，第一年每3個月一次，以后每半年一次。晚期 隨訪3年，第一年每3個月一次，以后每半年一次。,治愈標準臨床治愈 損害消退，癥狀消失。血清學治愈 抗梅治療＜2年，血清轉(zhuǎn)陰，腦脊液陰性。,心血管梅毒 隨訪至少3年神經(jīng)梅毒 治療后3個月作第一次腦脊液檢查，以后每6個月一次，直

23、至腦脊液正常，以后每年復查一次，至少3年。孕婦梅毒 分娩前每月一次，如3個月內(nèi)血清滴度不下降2個稀釋度或上升，應予復治，分娩后按一般病例處理。先天梅毒 觀察到血清轉(zhuǎn)陰為止。,梅毒診治中常見的問題及處理,一、青霉素及其他藥物治療療效評價問題,1、青霉素、青霉素是目前最好的首選抗梅毒藥物。主要用藥：普魯卡因青霉素水劑和芐星青霉素優(yōu)點 ： 吸收緩慢，維持血濃度穩(wěn)定，抑制梅毒螺旋體療效肯定，副作用小。,芐星青霉素治療早期

24、梅毒，應每周肌注，連續(xù)2-3周。普魯卡因青霉素需14天。一般青霉素水劑半衰期為0.5小時，故必須每4-6小時注射一次。,青霉素過敏脫敏療法脫敏療法分口服和靜脈兩種: 認為口服更安全、更簡單。從給予首次劑量計算起，整個脫敏過程?？稍?小時完成?；颊咴诿撁艉?，應在整個療程內(nèi)持續(xù)使用青霉素。,100u、200u、400u、800u、1600u、3200u--------640

25、000u 口服脫敏每劑溶于30ml水中口服，每次間隔時間為15分鐘，末次劑量結束后觀察30分后才能進行青霉素治療。注意必須在充分的準備和監(jiān)護下進行。,吉海反應與青霉素過敏鑒別 吉海反應 青霉素過敏時間 多在用藥數(shù)小時發(fā)生 常發(fā)生于注射時或注射后30分鐘 內(nèi)

26、 癥狀 寒戰(zhàn)、頭痛、呼吸加快、 舌麻、口干、惡心、嘔吐、出冷汗 心動過速、全身不適、 蕁麻疹、呼吸困難、血壓下降昏迷 原發(fā)疾病加重。預防 口服強的松片10mg Bid×3天 腎上腺素注射、給氧、人工呼吸、dxm

27、 靜滴,2、頭孢菌素（頭孢三嗪） 頭孢三嗪半衰期8小時，生物利用度高，對B-內(nèi)酰胺穩(wěn)定，且組織穿透力強，常用劑量即能通過腦脊液，適合有神經(jīng)損害的梅毒患者。 頭孢與青霉素有交叉過敏， 頭孢三嗪在美國CDC推薦為青霉素過敏的神經(jīng)梅毒的二線治療藥物。

28、,青霉素過敏的妊娠梅毒的藥物選擇一直是臨床醫(yī)生棘手的問題。紅霉素療效不確切，對受感染的胎盤療效不滿意，而頭孢三嗪能通過胎盤，對胎兒安全。,3、四環(huán)素 曾是最常推薦用于替代青霉素治療的一類抗生素，但不適應用于妊娠期、哺乳期和8歲以下兒童使用。四環(huán)素胃腸道副作用較大，其依從性不及多西環(huán)素。,4、多西環(huán)素 抗菌效力比四環(huán)素強10倍，生物利用度高，副

29、作用少。美國和歐洲國家的梅毒指南中均把多西環(huán)素作為青霉素過敏的首選替代藥物。,4、米諾環(huán)素（美滿霉素） 四環(huán)素族中抗菌能力最強，耐藥菌株較少，特別是對耐藥四環(huán)素株也有良好的抗菌作用具有高度的親脂性，對各組織臟器有較強的穿透力，口服吸收迅速，副作用小。米諾環(huán)素 100mg BID 早期梅毒 15天,5、阿奇霉素 阿奇霉素半衰期長，有68小時。曾有阿奇霉素在早期梅毒、潛伏梅毒和有接觸史的高危

30、人群預防應用的報道。因多有耐藥及治療失敗的的情況，（TP23s rRNA基因A2058C突變）不推薦應用。,抗梅藥物耐藥情況,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 23SrRNA A2058G突變（紅霉素、羅紅、阿奇）和A2059G（螺旋霉素）突變。 國內(nèi)23SrRNA突變率大于90%四環(huán)素 有潛在耐藥可能，需檢測16srRNA基因位點青霉素 尚未發(fā)現(xiàn)耐藥耐藥的發(fā)生，可能需要多級突變過程，相對比其他藥物罕見。,有學者對

31、近8年來梅毒的治療方法和隨訪結果進行回顧性對比分析。 發(fā)現(xiàn)治療早期梅毒青霉素治愈率平均達93.30%，頭胞曲松鈉、米諾環(huán)素、多西環(huán)素治愈率分別為90.13%、87.38%、87.88%、 結論:青霉素治療梅毒仍為是首選，且療效高、價格低。頭孢曲松鈉、米諾環(huán)素、多西環(huán)素是有效的驅(qū)梅替代藥。,二、梅毒血清試驗的假陰性及假陽性（一）技術性假陽性1、抗原的敏感性過高2、血清標本換錯或溶血或細菌污染

32、3、實驗室技術不熟練,(二)生物性假陽性 非特異性梅毒螺旋體抗原血清試驗RPR假陽性率高于特異性梅毒螺旋體抗原血清試驗。,1、急性生物學假陽性RPR滴度都小于1：8，TPPA陰性多在6個月內(nèi)轉(zhuǎn)陰,可見于麻疹、水痘、風疹、傳染性單核細胞增多癥、上呼吸道感染、猩紅熱、肺炎球菌性肺炎、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、活動性肺結核、斑疹傷寒、絲蟲病、錐蟲病、瘧疾鼠藥熱、回歸熱、鉤端螺旋體等。,2、慢性生

33、物學假陽性 可持續(xù)6個月以上或數(shù)年，可以表現(xiàn)為RPR及TPPA假性。,RPR假陽性：可見于 SLE、DDLE、進行性系統(tǒng)性硬化癥、類風濕關節(jié)炎、自身免疫性溶血性貧血、風濕性心臟病、麻風、肝硬化、慢性腎炎海洛因成癮者、結節(jié)性多動脈炎、干燥綜合癥、妊娠、老人。,TPPA假陽性：發(fā)生率小，可見于SLE、DLE、類風濕關節(jié)炎、混合結締組織疾病、硬皮病、肝硬化、結腸癌、自身免疫性貧血、LYME

34、病、麻風、生殖器皰疹、糖尿病、淋巴瘤、腦膜瘤、海洛因成癮、妊娠等。但結締組織疾病常伴有其他抗體陽性。,（三）梅毒血清試驗假陰性1、一期梅毒假陰性，窗口期2、感染梅毒立即治療或晚期梅毒，由于血清 反應素低,可出現(xiàn)陰性。3、二期梅毒假陰性，即前帶 現(xiàn)象?？贵w過多， 抑制了陽性反應。4、技術操作或抗原敏感性低，出現(xiàn)血清試驗陰性。,血清固定的治療及治療終點的確定 關于血清固定的治療及治療終

35、點的確定問題,一直是臨床醫(yī)生感到困惑的問題。目前一般認為梅毒血清固定患者，約有35%出現(xiàn)臨床復發(fā)。,處理原則： 早期、晚期梅毒血清固定者均應做神經(jīng)系統(tǒng)及腦脊液檢查（晚期梅毒系統(tǒng)檢查），需復治。 已經(jīng)過足量反復治療后仍血清固定，排除神經(jīng)梅毒和心血管梅毒，定期復查3年以上。,血清固定的治療1、大劑量青霉素治療2、頭孢曲松鈉治療，能通過血腦屏障3、免疫調(diào)節(jié)4、碘化鉀治療（能使形成的肉芽腫溶解）

36、,四、合并HIV感染梅毒患者的特點及處理,1、梅毒及其他生殖器潰瘍使HIV易于進入及排出， 容易受到感染或傳染他人， 2、梅毒合并HIV感染時，改變了梅毒的臨床病程（1）病程進展快，眼部病損的發(fā)生率增加。 易引起早期神經(jīng)梅毒。惡性梅毒 （2）對青霉素治療的療效受到嚴重影響，,3、梅毒合并HIV感染時掩蓋了梅毒的臨床表現(xiàn) 早期梅毒不出現(xiàn)皮膚損害或出現(xiàn)不典型，實 質(zhì)上他們

37、可能正處于活動性梅毒階段。 4、梅毒合并HIV感染時梅毒血清試驗結果發(fā)生 異常變化，出現(xiàn)假陽性，假陰性。且梅毒血 清試驗不易轉(zhuǎn)陰。,梅毒合并HIV感染常規(guī)治療療效欠佳原因：1、經(jīng)治療后仍有極少數(shù)的活的梅毒螺旋體隱 藏在淋巴結、眼房水、主動脈、脊髓及肝 臟等處。2、肌注芐星青霉素后在腦脊液中達不到殺滅 螺旋體的濃度，其梅毒感染處于未治療的 狀態(tài)。,處理：1、所有HIV感染者應