臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)藥師版

1、臨床營養(yǎng)基礎(chǔ),中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 臨床藥學(xué)室吳海燕2014-9-29,2,營養(yǎng)不良狀態(tài)評估及 營養(yǎng)不良風(fēng)險評估,The patient is…The patient will probably be … at a status of malnutrition.,3,營養(yǎng)評估,飲食：回顧性，充分考慮那些不常見的飲食習(xí)慣、食物過敏史、確切的食物攝入量、厭食癥發(fā)生的時間長短等。體重：成人1個月內(nèi)體重減輕5%以上

2、或6個月內(nèi)10%以上時，要特別注意。內(nèi)外科病史：可以揭示導(dǎo)致營養(yǎng)不良的根本性病理因素或其他危險因素。現(xiàn)有疾病評價：疾病的進程也能影響體內(nèi)微量元素的含量體格檢查（續(xù)）實驗室檢查（續(xù)）,4,營養(yǎng)評估,體格檢查人體測量學(xué)指標：三頭肌皮皺厚度、肩胛下皮皺厚度——估計脂肪儲備；上臂中段周徑——推測蛋白質(zhì)儲備情況；兒童身高/身長比值與年齡的相關(guān)性比值、嬰兒頭圍周長——確定或評估營養(yǎng)狀況。BMI（body mass index）,5

3、,營養(yǎng)評估,實驗室檢查功能性蛋白含量降低白蛋白：可評價蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況，但半衰期長；半衰期短的蛋白的指標：前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等；注意考慮蛋白的血清濃度的影響因素。機體免疫活性的測定T淋巴細胞計數(shù)、血清免疫球蛋白濃度、補體水平、白細胞趨化性等，常用的是全血淋巴細胞計數(shù)和遲發(fā)性皮膚超敏反應(yīng)試驗。氮平衡,6,營養(yǎng)評價指標,營養(yǎng)評價指標,,7,8,目前共識,能經(jīng)腸道進行營養(yǎng)支持時，腸道營養(yǎng)應(yīng)首選?。應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持的同時，設(shè)法恢復(fù)

4、腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)可先后或同時進行。條件：非急診措施，需在患者血流動力學(xué)穩(wěn)定后起用。,9,消化吸收功能障礙？,病人能經(jīng)口進食嗎？是否需營養(yǎng)支持？,胃腸是否有功能？,經(jīng)口進食（能攝入80%以上的營養(yǎng)）,腸道功能問題？（腹瀉、便秘）,高血糖？,需要限制水的攝入？,高血脂？,否,,是,無,腸外營養(yǎng),預(yù)消化配方,膳食纖維配方,低糖配方,低脂配方,高熱卡配方,,標準配方,,,ICU腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持指南流程圖CSPEN-ICU,

5、,10,營養(yǎng)評估,胃腸功能,有,無,彌漫性腹膜炎腸梗阻頑固性嘔吐腸麻痹頑固性腹瀉胃腸缺血,11,體重（kg）,實際體重ABW=actual body weight總體重 TBW=total body weight理想體重IBW=ideal body weightIBW=2.3*(身高-152.4)/2.54+50（女性45.5）IBW=（身高-100）*0.9>165cm IBW=身高-100<165c

6、m IBW男=身高-105 IBW女=身高-100代謝有效體重MAW = metabolically active weightMAW=IBW+0.25（ABW-IBW）調(diào)整體重AjBW=adjusted body weightAjBW=ABW+0.4（ABW-IBW）,采用哪個體重？,12,一身高170CM的男性，隨著他的體重變化……,理想體重IBW僅與身高有關(guān)，故為一直線,We do not feed the fat.C

7、aution：those muscular guy,13,液體需要量P133,成人及兒童液體需求量的計算第一個10kg體重：100mL/kg第二個10kg體重：50mL/kg體重超過20kg的部分 ：20mL/kg發(fā)熱患者，體溫高于37℃ ，每升高1℃ ，每天液體需要量增加360mL發(fā)熱以外的因素（嘔吐、腹瀉、鼻胃管吸引、瘺管引流、嬰兒輻照保溫箱、潛在疾病等）造成的液體損失也要盡可能地估計并加以補充。,采用哪個體重？,14,《

8、藥學(xué)臨床實踐指南》,本書是美國實用臨床藥學(xué)實踐工作手冊第二版的譯著。該書全面地介紹了臨床藥學(xué)工作的相關(guān)知識及臨床實踐常規(guī)的工作與方法。http://item.jd.com/10514793.html,15,《臨床藥物治療學(xué)(第8版)》,《臨床藥物治療學(xué)(第8版)》是世界上高水平的經(jīng)典教科書，不僅是美國等國家藥學(xué)院臨床藥學(xué)教育的教科書，也是許多臨床工作者實用的參考書。本書是其《營養(yǎng)》篇，具體內(nèi)容包括成人腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)。,16,估算每

9、日所需能量37-4,BEE（封閉的能量代謝測定室進行，難以測定）REE（利用群體研究數(shù)據(jù)推導(dǎo)出的公式計算或通過代謝測量車測定）TEE無應(yīng)激：25kcal/d；輕度應(yīng)激28kcal/d；中度應(yīng)激30kcal/d；重度應(yīng)激35kcal/d。Harris Benedict公式：計算REE的其中一種方法Ireton-Jones能量公式：EEE P138間接能量測量法（儀器測量）應(yīng)激指數(shù)、活動指數(shù),不同方法估算的結(jié)果的差異說明

10、這些方法只提供大概的能量消耗值,17,BEE（Basal Energy Expenditure）EEE（Estimated Energy Expenditure）,Harris-Benedict公式：男性BEE=66.47+13.75W（kg）+5.0H（cm）-6.76A女性BEE=655.1+9.56W（kg）+1.85H（cm）-4.68AIreton-Jones公式：用于疾病或外傷患者EEE(使用呼吸機)=

11、1784-11A+5W+244(S)+239(T)+804(B)EEE( 自主呼吸者 )=629-11A+25W-609(O)S:性別（男=1），T：外傷，B：燒傷，O：肥胖,用于估算能量需求量的參考系數(shù)范圍,狀態(tài)：參考系數(shù)范圍維持狀態(tài)：25～30kcal/kg/d適度應(yīng)激：30～35kcal/kg/d嚴重應(yīng)激：35～40kcal/kg/d,18,糖和脂肪,碳水化合物：占60%①TPN中最佳輸注速度：4-5mg/kg/min

12、②危重病人最大可達400-500g/d③DM、COPD病人適當(dāng)減少④透析病人可從透析液中吸收大量葡萄糖，可據(jù)情況減少用量脂肪：3%-30%在膿毒癥病人可達40%-50%。碳水化合物:脂肪 熱量最佳比例 70:30,19,20,估算每日所需蛋白質(zhì)37-5,根據(jù)熱氮比（NPC：N）計算根據(jù)臨床狀態(tài)評估 P141 表7-7根據(jù)RDA（飲食定量供應(yīng)標準）根據(jù)氮平衡估算 P143-144,確定蛋白質(zhì)需求,1g氮=6.25g蛋白

13、質(zhì)正常蛋白質(zhì)需要量: 約1g/kg/d（最小0.8）在有前述多種應(yīng)激時，乘上系數(shù)熱氮比: 所需能量(kcal)/150=所需氮量, 即150：1配方(每150kcal非蛋白熱量需氮1g)，應(yīng)激或外傷比率降低，非應(yīng)激病人以及蛋白質(zhì)新陳代謝降低者比率較高氨基酸溶液濃度大于3.5%時，應(yīng)和葡萄糖及其他添加劑一起稀釋到一個低的濃度,21,成人蛋白質(zhì)需要量,22,不同情況下的熱氮比,23,腸內(nèi)營養(yǎng),,給藥,從小量開始，逐漸加量（例如20

14、ml/h）對大多數(shù)病人建議第一天的給食可以每小時50ml的速度，使用無乳糖、營養(yǎng)完整的1 kcal/ml等滲處方在給食中及給食之后的一小時里，必須使病人的頭和肩部保持在30～45度，在經(jīng)胃進食時應(yīng)該定期檢查胃剩余的容積,25,給藥,一旦維持治療中病人處于穩(wěn)定狀態(tài)，可以采用間歇性的滴注，使病人在選定的時間能再給食后得到休息。200～400ml體積可以一天給藥5～8次，這種方法適用于可行動的病人處方應(yīng)在室溫下給予，在準備和給藥開始后6

15、小時前配置，不超過12小時，以避免過多的細菌生長。傳輸系統(tǒng)，包括袋子和管路應(yīng)24小時更換一次,26,腸內(nèi)營養(yǎng)品種簡介,27,監(jiān)測,⑴機械并發(fā)癥原因：其發(fā)生往往與飼管本身有關(guān)，如管徑的大小、材料等有關(guān)。吸入性肺炎是一種潛在致命性的并發(fā)癥，它可能是由于大管徑飼管損傷食管下括約肌、移位或姿勢不當(dāng)所致。處理：鼻飼時應(yīng)將患者頭部抬高30度，灌完后lh，才可放平；鼻飼時回抽胃殘留液，如大于100ml，應(yīng)暫停鼻飼或放慢鼻飼灌注的速度。⑵飼管堵塞

16、原因：鼻飼液濃度過高或勻漿沒有完全打碎所致。處理：鼻飼后，應(yīng)以水清洗管子，確保管內(nèi)無食物殘留。,28,監(jiān)測,⑶胃腸道并發(fā)癥腹瀉最常見腹瀉原因：長期未進食、初次鼻飼、灌注速度過快、吸收不良、濃度太高、乳糖不耐癥等。處理：初次應(yīng)從低濃度開始，逐漸增加濃度，降低灌注速度；對于乳糖不耐的病人，應(yīng)給予無乳糖配方。⑷代謝方面的異常如脫水、水腫房鉀及高鎂等，應(yīng)注意觀察，及時調(diào)整配方的組成。,29,腸外營養(yǎng),,30,糖的選擇,31,32,

17、氨基酸種類的選擇,必需氨基酸支鏈氨基酸芳香族氨基酸谷氨酰胺（Gln）,33,脂肪乳的選擇,脂肪乳來源（大豆油、橄欖油、魚油）雙鍵的位置脂肪鏈的長度（中鏈、長鏈、結(jié)構(gòu)脂肪乳）,其他成分,電解質(zhì)：不可超量NaK維生素Vit C <2g(草酸鈣沉淀)微量元素水胰島素：考慮吸附、是否存在糖尿病,34,其他因素,體積滲透壓：中心靜脈溫度：38℃濃度pH輸注速度體位時間：24h v.s. 短期配置后穩(wěn)定

18、性,35,36,脂溶性維生素,水溶性維生素,脂肪乳,電解質(zhì)類藥物,,充分混合,葡萄糖,,,磷酸鹽,氨基酸,,,,,,充分混合,全腸外營養(yǎng),,配制的順序,磷酸鹽要較早加入TPN中，而鈣鹽要在配制混合的后期加入，使兩者得到充分稀釋，以免產(chǎn)生沉淀反應(yīng),氨基酸可以緩沖葡萄糖的酸性pH,37,TPN的計算,糖的體積×濃度=克數(shù) ×3.4=熱卡脂肪乳的體積×濃度=克數(shù) ×9或10 =熱卡氨基酸的體積

19、×濃度=克數(shù) ÷ 6.25= 含氮量（N）,非蛋白質(zhì)熱卡（NPC）,熱氮比（NPC：N）,糖脂供能比,并發(fā)癥,1. 技術(shù)性并發(fā)癥 這類并發(fā)癥與中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)。包括穿刺致氣胸、血管損傷，神經(jīng)或胸導(dǎo)管損傷等?？諝馑ㄈ亲顕乐氐牟l(fā)癥，一旦發(fā)生，后果嚴重，甚至導(dǎo)致死亡2. 代謝性并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥從其發(fā)生原因可歸納為三方面補充不足所致： ①血清電解質(zhì)紊亂（再喂養(yǎng)綜合征）； ②微量元素缺乏； ③必需脂肪

20、酸缺乏 (EFAD)糖代謝異常所致： ①低血糖及高血糖； ②肝功能損害（葡萄糖的超負荷引起的肝脂肪變性）腦外營養(yǎng)本身所致： ①膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成； ②膽汁淤積及肝酶譜升高； ③腸屏障功能減退3. 感染性并發(fā)癥（主要與導(dǎo)管有關(guān)）,38,監(jiān)測指標,基線指標體重、生命體征電解質(zhì)葡萄糖尿素氮、肌酐血常規(guī)白蛋白鈣谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、總膽紅素凝血酶原時間甘油三酯, 膽固醇,每日監(jiān)測體重生命體征攝入量和輸出量(液

21、體狀態(tài))葡萄糖 (每6小時指尖血糖然后根據(jù)需要/采用sliding scale胰島素療法者根據(jù)需要測量),39,起始3-5天每天檢測，然后每周2-3次電解質(zhì) (鈉，鉀，氯, 碳酸氫鹽, 鈣, 鎂，磷)尿素氮肌酐,每周監(jiān)測白蛋白24小時尿用于計算氮平衡前白蛋白 (甲狀腺素運載蛋白) 或轉(zhuǎn)鐵蛋白肝功能 (谷草轉(zhuǎn)氨酶, 總膽紅素, 凝血酶原時間, 堿性磷酸酶)甘油三酯 (脂質(zhì)輸注結(jié)束后>8-12小時后檢測),監(jiān)測指標,