臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)剖析

1、,臨床營養(yǎng)的發(fā)展史,,臨床營養(yǎng)的概念,臨床營養(yǎng)支持( Nutrition Support, NS),定義：經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供全面的營養(yǎng)素分類： 根據(jù)途徑不同分為,腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng),,CSPEN指南，2008,臨床營養(yǎng)治療的意義,營養(yǎng)治療是維護(hù)細(xì)胞、組織、器官的功能，促進(jìn)病人康復(fù)的不可或缺的重要臨床治療手段 滿足機(jī)體營養(yǎng)需求； 改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高對(duì)治療的耐受性； 促進(jìn)傷口愈合； 增強(qiáng)免疫力，減少并發(fā)癥

2、； 降低死亡率，縮短病程。,臨床營養(yǎng)支持指征,存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在營養(yǎng)不良預(yù)計(jì)患者不能進(jìn)食時(shí)間超過7天預(yù)計(jì)口服攝入不足目標(biāo)量的60%超過10天,營養(yǎng)支持禁忌癥,患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,臨床營養(yǎng)的現(xiàn)狀,腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)歐洲 8 ： 1美國 10 ： 1,,20

3、11年最新統(tǒng)計(jì)顯示,EN : PN = 15 : 85，即1 : 5.5,,腸外營養(yǎng)（Parenteral Nutrition）,定義：經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能全腸外營養(yǎng)（TPN）：所有的營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式部分腸外營養(yǎng)：部分營養(yǎng)素經(jīng)腸外途徑獲得，以彌補(bǔ)腸內(nèi)營養(yǎng)的不足,CS

4、PEN指南，2008,腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證,胃腸道功能衰竭胃腸道功能障礙，經(jīng)口服或管飼無法達(dá)到目標(biāo)量的60%,腸外營養(yǎng)的禁忌證,絕對(duì)禁忌證 休克 生命體征不平穩(wěn) 內(nèi)環(huán)境紊亂 嚴(yán)重出凝血障礙 嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡相對(duì)禁忌證胃腸道功能存在，在5-7天內(nèi)可經(jīng)口服或管飼喂養(yǎng)達(dá)到目標(biāo)量，或在EN開始后2-3天攝入量達(dá)到目標(biāo)量的60%重癥患者第1W內(nèi)早期EN無法實(shí)施者，第1W不用PN（ASPEN，2009）入院前無營養(yǎng)不良的重癥患者，1

5、W內(nèi)無需PN （ASPEN，2009）,PN 并發(fā)癥,機(jī)械性 代謝性 感染性,PN 機(jī)械性并發(fā)癥,氣胸 血管損傷、胸導(dǎo)管損傷 空氣栓塞 導(dǎo)管錯(cuò)位或移位 血栓性靜脈炎 …...,,糖代謝異常 電解質(zhì)失衡 淤膽、肝功能異常 高脂血癥、脂肪超載綜合征 過度喂養(yǎng) 再喂養(yǎng)綜合征 …...,PN 代謝性并發(fā)癥,

6、過度喂養(yǎng),脂肪：高甘油三酯血癥 葡萄糖： 高血糖、尿糖 轉(zhuǎn)化為脂肪、脂肪肝、肝功能受損 脫水 容量超負(fù)荷： 充血性心衰 CO2 產(chǎn)生↑? 輔助通氣的需求↑ O2 消耗↑ 并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率↑,在長期饑餓后提供再喂養(yǎng)，所引起的與代謝異常相關(guān)的嚴(yán)重水 - 電解質(zhì)失衡、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏等表現(xiàn)。,再喂養(yǎng)綜合征,首次報(bào)道：Schni

7、tker et al. Ann Intern Med 1951; 35: 69-96. 二戰(zhàn)后遠(yuǎn)東地區(qū)囚犯，較長期饑餓后恢復(fù)進(jìn)食 主要表現(xiàn)：水腫、心衰、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及代謝紊亂等,再喂養(yǎng)綜合征多發(fā)生于再喂養(yǎng)開始后 4~7d 內(nèi),,PN 感染性并發(fā)癥,穿刺部位感染 導(dǎo)管性感染或膿毒癥 腸源性感染,腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition）,定義：經(jīng)消化道給予全面的營養(yǎng)素（包括口服補(bǔ)充和管飼）分類,整蛋白型

8、預(yù)消化型（如：百普力/素）,標(biāo)準(zhǔn)型（如：能全力/素）疾病導(dǎo)向型（如：康全力/甘）,,,CSPEN指南，2008,EN制劑與徑路的發(fā)展史,1957年為解決宇航員飲食問題，美國科學(xué)家Greenstein 發(fā)明要素膳，其成分為不需消化即可吸收的單體物質(zhì) ( 當(dāng)時(shí)為氨基酸，單糖，必需脂肪酸，礦物質(zhì)及維生素 )。1970年將Greenstein研究的“太空飲食”(space diet) “要素膳”(elemental diet)應(yīng)用

9、于臨床1973 年Delany 等介紹于腹部手術(shù)后作導(dǎo)管針空腸造口術(shù) (Needle-catheter jejunostomy, NCJ )20世紀(jì)80年代后，以精制的二肽的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，可經(jīng)腸粘膜吸收,腸道功能的重新認(rèn)識(shí),1980s以前－機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道處于“休眠狀態(tài)”1980s以后－機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道是一中心器官－腸道是一免疫器官，含有全身60% 的淋巴細(xì)胞,1980s首次發(fā)現(xiàn)燒傷病人出現(xiàn)腸源性感染,腸粘膜具有屏

10、障功能,細(xì)菌易位Bacterial Translocation,,損害,為什么要盡可能用腸內(nèi)營養(yǎng)？,只有腸內(nèi)營養(yǎng)，才能維持和保護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性，尤其是保護(hù)腸道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障和生物屏障）,腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)？,If the gut works, use it !,只要胃腸道有功能，就要使用它！,胃腸道完全喪失功能時(shí);胃腸道功能有限，需要補(bǔ)充時(shí),腸外營養(yǎng)僅用于：,,腸內(nèi)營養(yǎng)在中國的發(fā)展,1984年，中華外

11、科學(xué)分會(huì)組織“營養(yǎng)支持”專題討論會(huì)1990年，中華外科學(xué)分會(huì)的“營養(yǎng)支持學(xué)組”成立1991年起，北京國際交流中心、北京醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)科院國際會(huì)議中心等先后合作主辦了北京國際腸外腸內(nèi)營養(yǎng)研討會(huì)(BISPEN)，后來發(fā)展為衛(wèi)生部國際交流中心、中華醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)科院國際會(huì)議中心聯(lián)合主辦中國國際腸外腸內(nèi)營養(yǎng)研討會(huì)（CSPEN），每年舉行一次1993年《中國臨床營養(yǎng)雜志》創(chuàng)刊，由中華人民共和國衛(wèi)生部主管，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院主辦1994年《腸外與腸內(nèi)營

12、養(yǎng)》創(chuàng)刊，由南京軍區(qū)聯(lián)勤部衛(wèi)生部主管，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科研究所主辦,腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證,當(dāng)病人不能或不愿經(jīng)口攝食，或攝食量不足以滿足需要（60%）時(shí)，如胃腸道功能允許而又可耐受時(shí)，首先應(yīng)考慮采用腸內(nèi)營養(yǎng)如：吞咽困難、意識(shí)障礙、消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸病、SAP、慢性消耗性疾病、圍術(shù)期、肝腎功能障礙等,腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 完全性腸梗阻消化道活動(dòng)性出血高流量小腸瘺 嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐和嚴(yán)重吸收不良等嚴(yán)重

13、腸功能障礙,腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥,腹瀉腹脹嘔吐喂養(yǎng)管堵塞吸入性肺炎,各科室應(yīng)用PN和EN的比例,各科室的PN均比EN應(yīng)用比例高，尤其在普外科和消化內(nèi)科存在PN濫用現(xiàn)象,占住院患者的比例,PN與EN的每日藥品費(fèi)用,PN的基礎(chǔ)費(fèi)用超過400元/天EN的基礎(chǔ)費(fèi)用低于200元/天,EN vs. PN-----降低并發(fā)癥的發(fā)生率,相對(duì)于PN早期EN顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達(dá)30% (95% CI -57% to -3%) 早期E

14、N顯著降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)8% (p=0.001),EN vs. PN ----- 縮短住院時(shí)間,早期EN較PN顯著縮短住院時(shí)間1.2天 (p=0.004),并發(fā)癥直接影響住院時(shí)間。EN相對(duì)于PN可減少下述疾病的感染性并發(fā)癥的發(fā)生率：外科或術(shù)后、膿毒血癥、腫瘤、胰腺炎,EN vs. PN-----減少20%的醫(yī)療費(fèi)用,EN的醫(yī)療費(fèi)用僅是PN的1/7,EN減少醫(yī)療總費(fèi)用的20%,降低醫(yī)療費(fèi)用，EN是首選,1. 全面、均衡，更

15、符合生理，操作簡(jiǎn)便；2. 維護(hù)胃腸道功能，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)和胃腸激素分泌，保護(hù)腸屏障，防止細(xì)菌移位，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)；3. 有利于改善肝膽功能，沒有TPN長期應(yīng)用導(dǎo)致的肝臟功能障礙；4. 有利免疫調(diào)控5. 經(jīng)濟(jì)又安全；6. 較PN更易控制血糖,EN 優(yōu)點(diǎn),有人認(rèn)為只給EN，不能提供機(jī)體足夠的能量，盡快糾正負(fù)擔(dān)平衡到底用EN還是PN呢？,最新一項(xiàng)大規(guī)模的臨床研究中，2312例ICU患者48h內(nèi)給予EN+PN；2328例ICU患者

16、給予早期EN，8天后才給予PN，觀察早期PN和晚期PN對(duì)臨床結(jié)局的影響,Casaer MP, et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med,2011;365(6):506-17.,,,,,,,,,,晚期PN組患者存活出ICU比例高,HR：1.0695%CI：1.00～1.13P=0.04,晚期PN組患者存活

17、出院比例高,HR： 1.0695%CI：1.00～1.13P=0.04,首選EN，EN為主，PN必要時(shí)作補(bǔ)充,有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但無營養(yǎng)不良的患者入住ICU開始早期EN，如果7d內(nèi)無法達(dá)到目標(biāo)量時(shí)，第8天開始聯(lián)用PN ———Casaer MP, et al. N Engl J Med, 2011如果患者入ICU前身體健康且沒有營養(yǎng)不良，腸外營養(yǎng)應(yīng)

18、在住院7d后才開始。EN達(dá)到攝入量的60%以上，不必聯(lián)用PN,ASPEN 2009,ASPEN 2009,什么時(shí)候用PN？,患者已存在營養(yǎng)不良，但消化道不能耐受EN時(shí)，可用PN患者已存在營養(yǎng)不良，EN不能很快達(dá)到目標(biāo)量，應(yīng)同時(shí)開展EN和PNEN開始后在5～7天后，仍無法達(dá)到目標(biāo)量的60%，應(yīng)以PN做補(bǔ)充（SPN）,,盡快達(dá)到目標(biāo)量是否正確？,EN的目標(biāo)量,能量,蛋白質(zhì),Singer P, et al. The tight ca

19、lorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med,2011;37(4):601-9.,一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究中，入選130例ICU患者，隨機(jī)分為兩組，一組按每48h直接測(cè)熱法結(jié)果，給予營

20、養(yǎng)支持，另一組按25kcal/kg/d給予營養(yǎng)支持,用公式法和測(cè)熱法計(jì)算目標(biāo)量,高能高蛋白VS低能低蛋白,EN早期給予ICU患者25kcal/kg/d，即相對(duì)于直接測(cè)熱法結(jié)果，低熱卡低蛋白的營養(yǎng)支持，可減少機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和感染發(fā)生例數(shù)，但急性期后仍給予25kcal/kg/d ，可增加死亡率，提示急性期應(yīng)給予低氮低熱卡喂養(yǎng)，康復(fù)期應(yīng)逐漸增加能量和蛋白的攝入。,Singer P, et al. The tight calori

21、e control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med,2011;37(4):601-9.,無需急著達(dá)到目標(biāo)量,患者在經(jīng)歷創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克等應(yīng)激后，機(jī)體的消化吸收、合成代謝需要一段時(shí)間恢復(fù)，所需時(shí)間與

22、應(yīng)激程度相關(guān)過快達(dá)到能量和蛋白的目標(biāo)量，于預(yù)后無益，甚至有害當(dāng)應(yīng)激過后，機(jī)體的合成代謝增強(qiáng)，對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需求增加時(shí)，應(yīng)及時(shí)增加，以滿足機(jī)體需求EN由慢到快，由少到多的輸注方式正好符合人體對(duì)營養(yǎng)的需求，這也是沒有營養(yǎng)不良的患者無需早期給予PN的原因,,腸內(nèi)營養(yǎng)的配方,宏量營養(yǎng)素：蛋白質(zhì)、脂類、碳水化合物（糖類）微量營養(yǎng)素： 維生素脂溶性維生素 水溶性維生素 礦物質(zhì) 常量元素微量元素其他

23、膳食成分：膳食纖維，水， 植物化合物等,營養(yǎng)素基本分類,DRIs (Dietary Reference Intakes) 指平均每日膳食營養(yǎng)素?cái)z入量的參考值，包括4項(xiàng)內(nèi)容：平均需要量(Estimated Average Requirement,EAR)推薦攝入量(Recommended Nutrient Intake, RNI)適宜攝入量(Adequate Intake, AI)可耐受最高攝入量

24、(Tolerable Upper Intake Level, UL),中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)編著. 中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量. 北京：中國輕工業(yè)出版社. 2001,膳食營養(yǎng)素參考攝入量(DRIs),膳食參考攝入量,平均需要量：是某一特定性別、年齡及生理狀況群體中對(duì)某營養(yǎng)素需要量的平均值推薦攝入量：相當(dāng)于傳統(tǒng)使用的RDA。它可以滿足某一特定群體中絕大多數(shù)(97%-98%)個(gè)體的需要適宜攝入量：通過觀察或?qū)嶒?yàn)獲得的健康人群某種營養(yǎng)素的攝入量

25、可耐受最高攝入量：平均每日可以攝入該營養(yǎng)素的最高量，這個(gè)量對(duì)一般人群中的幾乎所有個(gè)體都不致于損害健康,適用于正常健康人群,營養(yǎng)素?cái)z入不足或過量的危險(xiǎn)性圖解,中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)編著. 中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量. 北京：中國輕工業(yè)出版社. 2001,機(jī)體的能量儲(chǔ)備與消耗,機(jī)體的能量儲(chǔ)備主要是糖和脂肪蛋白質(zhì)在體內(nèi)無儲(chǔ)備，是各組織器官的組成成分蛋白質(zhì)不能作為能源被消耗，否則會(huì)使器官功能受損,饑餓狀態(tài)下的能源轉(zhuǎn)換,飽腹?fàn)顟B(tài)下，能量主要靠糖原分

26、解胰島素濃度降低，糖原合成受抑胰高血糖素升高，刺激糖原分解饑餓狀態(tài)下，胰島素抵抗，酮體供能增加葡萄糖轉(zhuǎn)化率增加糖原儲(chǔ)存減少胰島素 ，胰高血糖素 ，糖皮質(zhì)激素 ，生長激素 ，導(dǎo)致糖異生增加肌肉分解產(chǎn)生AA，合成糖原作能源儲(chǔ)備胰島素抵抗，葡萄糖利用率下降脂肪氧化增加，酮體產(chǎn)生增多，大腦等器官逐漸耐受酮體作能源,饑餓狀態(tài)下，機(jī)體會(huì)增加脂肪氧化，甚至犧牲結(jié)構(gòu)蛋白，以維持機(jī)體的能量供應(yīng),疾病狀態(tài)下的代謝變化,擇期手術(shù)患者不存在能

27、量代謝顯著增高 膿毒血癥患者的代謝僅輕度增加 只有重大創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染患者的能量消耗在一定時(shí)間內(nèi)增加20-40%,CSPEN指南，2008,56,正常成人膳食能量參考攝入量,中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量，2000,57,能量計(jì)算方法,指南推薦,在膿毒血癥或創(chuàng)傷的急性代謝期，不主張采用高熱卡營養(yǎng)支持獲得正氮平衡或氮平衡（C）過度喂養(yǎng)增加臟器負(fù)荷，即使腸瘺和燒傷患者每天攝入量 ≤ 2000 kcal/d不同疾病患者對(duì)能量的需求不同允

28、許性低攝入（15-20 kcal/kg.d）在急性期可改善圍手術(shù)期、老年、糖尿病等患者的臨床結(jié)局,CSPEN指南，2008,不同疾病患者的能量需求,允許性低攝入（15-20 kcal/kg.d）有意于圍手術(shù)期患者的臨床結(jié)局危重癥患者急性應(yīng)激期的能量目標(biāo)為20-25kcal/(kg.d)；應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量增至25-30kcal/(kg.d) 肝臟疾病的目標(biāo)攝入量為35-40kcal/(kg.d)神經(jīng)外科危重昏迷患者的總熱量

29、：30kcal/kg.d；癱瘓者：25kcal/kg.d神經(jīng)內(nèi)科輕癥(GCS>12分或APACHE II≤16分)非臥床患者：25～35 kcal/kg·d，輕癥臥床患者：20～25 kcal/kg·d；重癥急性應(yīng)激期患者：20一25 kcal/kg·dICU的AKI成年患者：1500-2000kcal/d穩(wěn)定的慢性腎功能不全，體重在正常范圍者：35kcal/kg.d肥胖，BMI>30k

30、g/m2者：11-14 kcal/kg.d，或不超過實(shí)際體重目標(biāo)量的60-70%，或22-25 kcal/kg.d（按理想體重計(jì)算）,CSPEN指南，2008神經(jīng)外科危重昏迷患者腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識(shí)，2010神經(jīng)系統(tǒng)疾病EN支持操作規(guī)范共識(shí),2009,蛋白質(zhì),60,蛋白質(zhì)中的氮,61,蛋白質(zhì)中主要原子是氮 (N). 一般 標(biāo)準(zhǔn)蛋白質(zhì)含氮量大約為 16%,含氮量（克） x 6.25 = 蛋白質(zhì)量（克）,反應(yīng)蛋白質(zhì)或含氮量的指標(biāo)：蛋白質(zhì)的

31、供能比、熱氮比,蛋白質(zhì)的質(zhì)量,62,取決于在體內(nèi)的生物利用度(BV)生物利用度由蛋白質(zhì)所含的氨基酸譜和其中必需氨基酸的含量決定,高生物 利用度(HBV)所有必需氨基酸的充足供給.例：動(dòng)物蛋白，尤其是乳清蛋白、酪蛋白,,,低生物利用(LBV) 度一種（或多種）必需氨基酸供給不足: 既所謂 “限制氨基酸”. 例：谷物、谷類植物和大豆類,優(yōu)質(zhì)蛋白：酪蛋白,63,和大豆蛋白相比，酪蛋白具有更高的生物學(xué)價(jià)值，屬于優(yōu)質(zhì)蛋白

32、的一種。,能全力：含100%優(yōu)質(zhì)酪蛋白。,2~10個(gè)氨基酸組成寡肽，即短肽 10~50個(gè)氨基酸組成多肽 >50個(gè)以上的氨基酸組成蛋白質(zhì) 吸收: 游離氨基酸; 短肽. 代謝: 氨基酸的轉(zhuǎn)換; 蛋白質(zhì)的合成; 分解供能，最終產(chǎn)生H2O、CO2、尿素,蛋白質(zhì),蛋白質(zhì)的消化吸收,蛋白質(zhì)消化的終產(chǎn)物為氨基酸和短肽(主要

33、為二肽、三肽)---被動(dòng)擴(kuò)散，不耗能氨基酸通過耗能需Na+的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)和?-谷氨?；h(huán)吸收入小腸粘膜細(xì)胞---耗能短肽通過載體進(jìn)入小腸粘膜細(xì)胞后，即被胞質(zhì)中的肽酶(二肽酶、三肽酶)水解成游離氨基酸，然后進(jìn)入血循環(huán),66,吸收速度*,短肽的吸收速度比氨基酸和整蛋白快,腸粘膜上皮細(xì)胞上二肽、三肽受體占2/3氨基酸受體占1/3,短肽制劑較氨基酸制劑吸收更快，利用更完全,蛋白質(zhì)的需要量,2008版CSPEN指南最低量：0.75 g/k

34、g﹒d植物蛋白為主者，1.2-1.5 g/kg﹒d因病情而定，個(gè)別可達(dá) 2 g/kg﹒d2000版中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量成人：0.8g/kg﹒d即可滿足需求老年人： 1-1.5 g/kg﹒d 供能比（En%） ≥ 15%,脂肪,68,脂肪酸的分類,按脂肪酸鏈的長度分類長鏈脂肪酸(C2-C6)中鏈脂肪酸(C8-C12)短鏈脂肪酸(C14-C24)按不飽和雙鍵的個(gè)數(shù)分類飽

35、和脂肪酸：無雙鍵，中鏈脂肪酸屬于此類單不飽和脂肪酸：只有1個(gè)雙鍵，以油酸為代表多不飽和脂肪酸：至少有2個(gè)雙鍵，又分為n-6和n-3系兩類,長鏈甘油三酯 (LCT),70,由長鏈飽和的和不飽和的脂肪酸組成 (C14-C24) LCT 的來源是由魚等海產(chǎn)品、植物油和人造黃油提供 它們不易溶于水 需要膽汁酸乳化、脂肪酶催化分解和肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)，完成消化、吸收、分解、代謝 與中鏈甘油三酯比較，難于被吸收 其中包含有必需脂肪酸,中鏈甘

36、油三酯 (MCT),71,由中鏈脂肪酸組成(C8 - C12)，屬于飽和脂肪酸（SFA） MCT的天然來源是椰子脂肪鏈較短，相對(duì)易溶于水，可直接吸收入血，不必像LCT一樣經(jīng)淋巴途徑才能入血不需肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)，直接進(jìn)入線粒體氧化供能適用于脂肪吸收障礙的患者，尤其是重癥患者。用于不恰當(dāng)?shù)幕颊?，只?huì)增加飽和脂肪酸的比例，帶來負(fù)面效果,短鏈脂肪酸 (SCFA),72,由膳食纖維在結(jié)腸內(nèi)經(jīng)正常菌群酵解產(chǎn)生主要是醋酸鹽、丙酸鹽、丁酸鹽短鏈脂

37、肪酸的主要作用可作為免疫調(diào)節(jié)劑，吸收前致癌劑抑制有害酵母和細(xì)菌生長改善礦物質(zhì)吸收減少食物的不耐受和過敏促進(jìn)健康腸道菌群的生長減少不良化合物，如氨、胺、苯酚、次級(jí)膽酸生成營養(yǎng)素和消化酶丁酸鹽是結(jié)腸上皮細(xì)胞的首選能源，是決定代謝活動(dòng)和細(xì)胞成長的關(guān)鍵營養(yǎng)物質(zhì),飽和脂肪酸（SFA）,正常成人攝入不宜超過總脂肪量的25%過高導(dǎo)致細(xì)胞膜、核膜流動(dòng)性降低，影響信號(hào)傳導(dǎo)血管彈性下降，動(dòng)脈硬化脂質(zhì)代謝障礙,市售EN制劑配方比較--

38、-飽和脂肪酸含量,,高飽和脂肪酸配方,單不飽和脂肪酸（MUFA）,75,富含MUFA的膳食明顯降低血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇降低2型糖尿病患者的血糖水平，尤其對(duì)餐后血糖水平的降低更加明顯在保證必需脂肪酸供給的前提下，應(yīng)盡可能提高M(jìn)UFA含量，正符合地中海飲食中脂肪的標(biāo)準(zhǔn)正常成人攝入應(yīng)超過總脂肪量的50%,市售EN制劑配方比較---MUFA,,高單不飽和脂肪酸配方,,高單不飽和脂肪酸配方,脂肪的需要量,占非蛋白熱量的

39、30-50%（糖脂比7:3～5:5）；如果蛋白質(zhì)的供能比為15%，則脂肪的供能比應(yīng)為26-43%脂肪比例過高、糖脂比倒置，易導(dǎo)致脂代謝紊亂，尤不適長期應(yīng)用提供必需脂肪酸亞油酸占總能量的3-5%亞麻酸占總能量的0.5-1.0%如果LCT/MCT，劑量按比例增加,2008版CSPEN指南,市售EN制劑配方比較---脂肪,,高脂配方,,高脂配方,碳水化合物,79,葡萄糖、果糖、蔗糖,乳糖,蔗糖,淀粉、多聚糖、麥芽糖,碳水化合物的分類

40、,80,,,單糖 雙糖,葡萄糖,果糖,半乳糖,麥芽糖,蔗糖,乳糖,低聚糖(最多達(dá)到 10個(gè)),多聚糖(10 - 100.000),,,,例. 淀粉, 麥芽糖糊精,血糖指數(shù),Am J Clin Nutr 2002;76(suppl):266S–73S,血糖指數(shù)（GI）用于比較不同碳水化合物對(duì)人體餐后血糖反應(yīng)的影響。定義為進(jìn)食恒量的某種碳水化合物類食物后（通常為1份50g碳水化合物的食物），

41、2到3小時(shí)內(nèi)的血糖曲線下面積相比空腹時(shí)的增幅除以進(jìn)食某種標(biāo)準(zhǔn)食物（通常為葡萄糖或白面包）后的相應(yīng)增幅。,低GI配方,高GI配方,市售EN制劑配方比較---碳水化合物,,雖含緩釋淀粉，但碳水化合物總量較高,膳食纖維,83,膳食纖維（DF）,可溶性纖維 --- 酵解產(chǎn)生短鏈脂肪酸. --- 降低單糖吸收速度, 改善糖耐量. 不溶性纖維 -

42、-- 吸收水分, 增加糞便. --- 促進(jìn)腸蠕動(dòng), 改善腸道功能.,如：菊粉、低聚果糖、阿拉伯膠,如：大豆纖維、耐消化淀粉、纖維素,膳食纖維的生理作用,為腸道細(xì)菌供能，促進(jìn)益生菌生長，維持菌群平衡被酵解為短鏈脂肪酸(SCFA)，為腸黏膜細(xì)胞供能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防治便秘調(diào)節(jié)血脂，減少血中LDL-C水平延緩碳水化合物的吸收，減少血糖波動(dòng)延緩胃排空，防治傾倒綜合征,膳食纖維劑

43、量和種類,EN制劑膳食纖維含量5～18g/L美國推薦劑量10～17g/1000kcalDF超過40g/d可抑制銅、鐵的吸收，促進(jìn)鈣、鎂、鋅的吸收混合性DF較大豆DF給人體帶來更多利益,益生元,益生元（Prebiotics）定義：它是一種膳食來源， 通過選擇性的刺激一種或少數(shù)種菌落中的細(xì)菌的生長與活性而對(duì)宿主產(chǎn)生有益的影響，從而改善宿主健康的不可被消化的食品成分最基本的益生元為碳水化合物，但定義并不排除被用作益生元的非碳水化合物物

44、質(zhì)。理論上來講，任何可以減少現(xiàn)在有害菌種，而有益于促進(jìn)健康的菌種或活動(dòng)的抗生素都可以叫做益生元,益生元的作用,延緩消化吸收由腸道細(xì)菌酵解，維持菌群平衡產(chǎn)生SCFA增強(qiáng)免疫功能，維護(hù)腸道免疫屏障促進(jìn)礦物質(zhì)吸收,上述正是可溶性膳食纖維的作用,益生元的分類,多聚糖菊粉抗性淀粉低聚糖低聚果糖大豆低聚糖低聚木糖低聚半乳糖雙糖乳果糖乳糖醇,最佳合生元組合 雙歧桿菌 乳酸桿菌GG

45、 低聚果糖 菊粉,,大豆膳食纖維,主要包括纖維素、果膠質(zhì)、木聚糖、甘露糖等調(diào)節(jié)血脂、降低膽固醇作用延緩葡萄糖的吸收易產(chǎn)生飽腹感，有助節(jié)食，但可能產(chǎn)生腹脹感吸附雜環(huán)胺化合物并降低其生物活性降低營養(yǎng)素的利用率,有益菌酵解,乙酸鹽,丁酸鹽,丙酸鹽,結(jié)腸內(nèi)的可溶性膳食纖維,SCFA,短鏈脂肪酸SCFA的生成,SCFA的生理作用,SCFA促進(jìn)小腸隱窩細(xì)胞更新和遷移，抑制過度增殖促進(jìn)水鈉吸收，

46、防止腹瀉擴(kuò)張結(jié)腸血管，增加結(jié)腸血流可達(dá)24%，改善結(jié)腸和回腸末端的微循環(huán)促進(jìn)腸高糖素、酪酪肽（PYY）、胰高血糖素、胰島素的分泌刺激迷走神經(jīng)、交感神經(jīng),SCFA,人體不能合成SCFA，只能由可溶性膳食纖維酵解產(chǎn)生結(jié)腸上皮細(xì)胞70%的能量來源于SCFA，SCFA為機(jī)體提供總能量的3～9%丁酸是結(jié)腸首選能源物質(zhì)D-葡萄糖和谷氨酰胺主要為近端結(jié)腸供能，丁酸主要為遠(yuǎn)端結(jié)腸供能,SCFA在消化外科的應(yīng)用,口服增強(qiáng)腸吻合口的強(qiáng)度：增加血

47、供，促進(jìn)細(xì)胞更新、移行灌腸緩解曠置性結(jié)腸炎：平衡菌群逆轉(zhuǎn)禁食所致的腸粘膜萎縮口服治療短腸綜合征灌腸可緩解潰瘍性結(jié)腸炎盲腸切除術(shù)后灌腸可緩解腹瀉,市售EN制劑配方比較---膳食纖維,DF：膳食纖維,,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑與勻漿膳的比較,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 勻漿膳配方完全均衡，成份確切。 配方不完整，成分不確切。不含乳糖。

48、不能去除乳糖，容易造成腹瀉。安全衛(wèi)生。 制備過程容易發(fā)生微生物污染。滲透壓低。 滲透壓高，容易造成高滲性腹瀉。質(zhì)地均勻細(xì)膩，便于管飼。 溶解度差，易結(jié)塊，管飼時(shí)易堵管。保存期長，不易受污染。 不能保存，易受污染、變質(zhì)。操作方便。 操作麻煩，不安