臨床營(yíng)養(yǎng)課件

1、第六章 臨床營(yíng)養(yǎng),臨床營(yíng)養(yǎng),臨床營(yíng)養(yǎng)（clinical nutrition）又稱(chēng)病人營(yíng)養(yǎng)，是研究人體處于各種病理狀態(tài)下的營(yíng)養(yǎng)需求和營(yíng)養(yǎng)輸注途徑的科學(xué)。 在正常生理需要量的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的種類(lèi)、病情、病人的營(yíng)養(yǎng)狀況等，合理安排飲食；增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，改善代謝，修補(bǔ)組織，積極地促使疾病的轉(zhuǎn)歸，從而使病人早日康復(fù)。,第六章 臨床營(yíng)養(yǎng),根據(jù)人體的基本營(yíng)養(yǎng)和疾病的治療需要制訂的醫(yī)院病人膳食分類(lèi)：基本膳食，治療膳食，特殊治療膳食，兒科膳食，

2、診斷膳食，代謝膳食。據(jù)供給病人營(yíng)養(yǎng)素的途徑分類(lèi)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)。,第一節(jié) 病人的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià),病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià) 膳食營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)； 人體測(cè)量； 臨床檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查。,（一）膳食調(diào)查 每日進(jìn)餐次數(shù)、用餐時(shí)間、進(jìn)食方式、攝入食 物種類(lèi)、數(shù)量、規(guī)律性 有無(wú)偏食 有無(wú)煙酒嗜好 是否應(yīng)用補(bǔ)品、其種類(lèi)、數(shù)量、服用時(shí)間,一、膳食營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià),（二）影響因素評(píng)估 生理因素：年齡

3、活動(dòng)量 身高和體重 特殊生理狀況 心理社會(huì)文化因素 病理因素：疾病 食物過(guò)敏和不耐受 藥物的使用與飲酒,（三）膳食評(píng)價(jià),膳食模式分析能量及營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量能量分配蛋白質(zhì)食物來(lái)源脂類(lèi)的食物來(lái)源礦物質(zhì)和維生素的食物來(lái)源餐次分配,二、人體

4、測(cè)量? 身高、體重、皮褶厚度等? 毛發(fā)、皮膚、指甲、骨骼肌肉等,血清蛋白血脂轉(zhuǎn)鐵蛋白氮平衡,三、臨床檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）營(yíng)養(yǎng)缺乏病體征檢查（二）實(shí)驗(yàn)室檢查,第二節(jié) 病人膳食管理,基本膳食：與一般健康人日常所用的膳食基本相同，膳食結(jié)構(gòu)、能量與各種營(yíng)養(yǎng)素和餐次均應(yīng)遵守平衡膳食的原則，使能量及營(yíng)養(yǎng)素?cái)?shù)量和質(zhì)量達(dá)到合理營(yíng)養(yǎng)的要求。 基本膳食包括：普通膳食、軟食、半流質(zhì)膳食和流質(zhì)膳食。,普通膳食,適用范圍 適用于咀嚼

5、或消化吸收功能正常、體溫正?；蚪咏?、無(wú)特殊膳食要求，不需限制任何營(yíng)養(yǎng)素的住院者或恢復(fù)期的病人。膳食原則 以平衡膳食和接近正常膳食為原則；保持適當(dāng)體積以滿(mǎn)足飽腹感；品種多樣化；科學(xué)加工烹調(diào)以增進(jìn)食欲、促進(jìn)消化；一日三餐合理分配；忌用刺激性、難消化的食物，如辛辣食物、油炸食物等。,軟食,適用范圍 適用于低熱、咀嚼困難、消化不良或吸收能力差，以及老年人和嬰幼兒病人，及手術(shù)恢復(fù)期病人。 膳食原則膳食構(gòu)成合理：應(yīng)符合平衡膳食原則

6、；滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)能量和營(yíng)養(yǎng)素的需要：能量和蛋白質(zhì)略低于普通膳食；食物加工和烹制要細(xì)、軟、爛，不選含膳食纖維多的蔬菜，清淡、少鹽；烹調(diào)的適宜方法為蒸、拌和燉等。,軟食舉例,半流質(zhì)膳食,適用范圍 適用于食欲差、咀嚼、吞咽不便者，發(fā)熱、消化道疾患以及手術(shù)后恢復(fù)期病人。 膳食原則能量供給應(yīng)適宜，尤其是術(shù)后早期或虛弱、高燒者不易供給過(guò)高的能量； 限量多餐次，通常每日供應(yīng)5～6餐。,配膳原則,食物應(yīng)極軟，易于消化，易于咀嚼及吞咽，呈半流動(dòng)

7、液體的食物。少食多餐，通常為每2～3h進(jìn)餐一次，每天5～6次。熱量在1400-2000kcal之間，蛋白質(zhì)40-60g。如有消化道出血的病人，應(yīng)采用少渣半流質(zhì)。對(duì)傷寒、痢疾病人的飲食不能給含纖維及脹氣的食物，如蔬菜、生水果等，對(duì)痢疾病人的飲食不能給牛奶及過(guò)甜脹氣的食品。,食物,米面類(lèi)：大米粥、碎菜肉末粥、豆沙粥、蛋花粥、棗泥粥、魚(yú)生粥、雞末粥、蝦仁粥及肝末粥；面食：面條餛飩、面包、饅頭、麥片、蘇打餅干、蛋糕等軟點(diǎn)心；肉類(lèi)：采用筋

8、少的瘦肉類(lèi)及雞、鴨、魚(yú)蝦、內(nèi)臟等；蛋類(lèi)：煮蛋、炒蛋、蒸蛋、水泡蛋、芙蓉蛋、沖蛋花、鹵蛋、咸蛋，皮蛋等；乳類(lèi)：牛奶、羊奶、煉乳、冰粸淋、奶油、黃油、奶酪及牛奶做成的軟點(diǎn)心；豆?jié){、豆腐腦、豆腐、香干、赤豆、綠豆、蠶豆瓣蘋(píng)果類(lèi)、碎葉菜類(lèi)、煮爛瓜果、土豆、果子水、煮水果等。,流質(zhì)膳食,適用范圍 適用于高熱、食欲差，咀嚼、吞咽極度困難者；急性炎性胃腸疾病、急性腹瀉、惡心、嘔吐者；體質(zhì)重度虛弱者，大手術(shù)后的第1次進(jìn)食的病人。 膳食原則

9、保證一定能量和營(yíng)養(yǎng)素供給； 流體狀態(tài)或進(jìn)入口腔后即溶化成液體的食物，具有易吞咽、易消化、少渣、少油膩、不脹氣的特點(diǎn)；凡腹部手術(shù)者及痢疾病人，為避免脹氣不給牛奶、豆?jié){及過(guò)甜的液體。少量多餐，餐液量200～250ml/次，每日6～7次餐為宜。喉部手術(shù)者，如扁桃體摘除手術(shù)后應(yīng)給予流質(zhì)（冷流質(zhì)），同時(shí)禁用過(guò)酸、過(guò)咸的飲料，以免傷口刺激疼痛；口腔疾病用厚流食；腹部手術(shù)用清流食。凡用鼻管喂入的流質(zhì)，忌用蛋花湯，濃米湯，以免管道堵塞。這種飲

10、食不宜長(zhǎng)期采用，或者使用勻漿膳、要素膳。,流食舉例,治療膳食,治療膳食（therapeutic diet）：指根據(jù)不同的病理與生理狀況，調(diào)整病人膳食的營(yíng)養(yǎng)成分和性狀，治療或輔助治療疾病、促進(jìn)病人康復(fù)的膳食。治療膳食的基本原則：在平衡膳食的前提下，考慮到病人的消化、吸收和耐受力以及飲食習(xí)慣，進(jìn)行治療膳食的制備。,低蛋白膳食,適用對(duì)象 腎臟疾病如急性腎炎、急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭、腎病綜合征、尿毒癥及腎透析，肝臟疾病中的肝性腦病各

11、期。膳食原則 每日膳食中的能量應(yīng)供給充足；調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，一般建議20～40g/d，選擇富含必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物，提高蛋白質(zhì)生物利用率；維生素、無(wú)機(jī)鹽等營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)充分供給。,低鹽膳食,適用對(duì)象 高血壓、心力衰竭、急性腎炎、妊娠期高血壓疾病，各種原因引起的水、鈉潴留患者。膳食原則 食鹽量以克為單位計(jì)算，限制每日膳食中的含鹽量在1～4g；根據(jù)具體病情確定每日膳食中的具體食鹽量，如水腫明顯者食鹽量為1g/d，一般高血壓病

12、患者為4g/d；合理烹調(diào)方法，提高病人食欲。,低脂膳食,適用對(duì)象 急慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、膽囊疾患、胰腺炎、高脂血癥、冠心病、高血壓、肥胖癥。膳食原則 食物配制以清淡為原則；限制膳食中脂肪含量；保持其他營(yíng)養(yǎng)素間的平衡，可適當(dāng)增加豆類(lèi)、豆制品、新鮮蔬菜和水果的攝入量；宜選用蒸、煮、燉、煲和燴等方法。,低嘌呤膳食,適用對(duì)象 痛風(fēng)病人、無(wú)癥狀高尿酸血癥者、尿酸性結(jié)石患者。膳食原則 限制嘌呤攝入量；限制總能量和脂肪的攝

13、入；適量限制蛋白質(zhì)攝入量，保證碳水化合物供給；保證蔬菜水果的攝入；培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，改進(jìn)烹調(diào)方法；每日入水量保持2000～3000ml，以增加尿酸的排出。,診斷和代謝膳食,診斷膳食：通過(guò)調(diào)整膳食成分的方法協(xié)助臨床診斷，即在短期的試驗(yàn)期間，在病人膳食中限制或增添某種營(yíng)養(yǎng)素，并結(jié)合臨床檢驗(yàn)和檢查的結(jié)果，以達(dá)到明確診斷的目的。 代謝膳食：臨床上用于診斷疾病，觀(guān)察療效或研究機(jī)體代謝反應(yīng)等情況的一種方法，是一種嚴(yán)格的稱(chēng)重膳食。,糖耐量

14、試驗(yàn)膳食,適用對(duì)象 疑有糖尿病者（如有糖尿病家族史，屢發(fā)瘡癤癰腫及40歲以上的肥胖患者等）；糖耐量異常和空腹血糖受損者。膳食要求試驗(yàn)前一天晚餐后禁食、忌喝咖啡或茶；試驗(yàn)當(dāng)日晨抽取空腹血，同時(shí)留尿標(biāo)本；口服75g葡萄糖水（200～400ml），于服后30、60、120和180分鐘各抽血一次，同時(shí)留尿標(biāo)本，做血糖定量和尿糖定性測(cè)定。,膽囊造影檢查膳食,適用對(duì)象 慢性膽囊炎、膽石癥、疑有膽囊疾病者、檢查膽囊及膽管功能者。 膳食要

15、求檢查前一天的午餐攝入高脂肪膳食，脂肪含量不少于50g，如油炒或煎蛋2個(gè)、肥肉等；晚餐則進(jìn)食無(wú)脂肪高碳水化合物的少渣膳食；晚餐后口服造影劑，以后禁食和禁止抽煙。檢查當(dāng)日早晨禁食，服造影劑14小時(shí)后開(kāi)始攝片。檢查過(guò)程中按指定時(shí)間進(jìn)食高脂膳食。,氮平衡膳食,適用對(duì)象 需要評(píng)定蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況者。 膳食要求采用稱(chēng)重法，準(zhǔn)確記錄和計(jì)算5～7d食物攝入量、蛋白質(zhì)和其他途徑攝入的含氮營(yíng)養(yǎng)素的實(shí)際攝入量，并同時(shí)測(cè)定尿中尿素氮量，計(jì)算出氮的排

16、出量。采用以下簡(jiǎn)要公式：氮平衡(g/d)=蛋白質(zhì)攝入量(g/d)/6.25-(尿中尿素氮g/d+3.5g)。,第三節(jié) 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng),圍手術(shù)期（perioperation）是指從確定手術(shù)起到與手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，即術(shù)前5～7d至術(shù)后7～12d。 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)：能夠提高病人抵抗力，減少并發(fā)癥，促進(jìn)手術(shù)病人傷口愈合和痊愈，降低營(yíng)養(yǎng)不良病人的術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率,并縮短其住院時(shí)間。,圍手術(shù)期病人的營(yíng)養(yǎng),能量：手術(shù)耐受性、傷口愈

17、合、體重的穩(wěn)定及康復(fù)直接受到能量攝入水平的影響，但能量的補(bǔ)充應(yīng)該因人而異。 碳水化合物：為增加肝糖原的貯存量，應(yīng)供給充足而易消化的碳水化合物。蛋白質(zhì)：應(yīng)該保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)充足。脂肪：應(yīng)保證一定量脂肪的攝入，有助于脂溶性維生素的吸收和利用，保證能量供給。維生素：由于創(chuàng)傷后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，各系統(tǒng)代謝旺盛，維生素的參考攝入量應(yīng)適當(dāng)增加。礦物質(zhì)：需要根據(jù)生化檢查結(jié)果隨時(shí)調(diào)整礦物質(zhì)的攝入量。,第四節(jié) 腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng),臨床營(yíng)養(yǎng)支持（cl

18、inical nutrition support）分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN） 。 選擇的基本原則對(duì)于胃腸道有一定消化吸收功能者，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式，但在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)足；如需要大量營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充或希望在較短的時(shí)間內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)，可選用腸外營(yíng)養(yǎng)。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：指具有胃腸道消化吸收功能的病人，因機(jī)體病理、生理改變或一些治療

19、的特殊要求，需要從口服或管飼等方式給予要素制劑，經(jīng)胃腸道消化吸收，提供能量和營(yíng)養(yǎng)素，以滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要的營(yíng)養(yǎng)支持療法。 優(yōu)點(diǎn)：此法費(fèi)用較省，使用較安全，監(jiān)護(hù)較易，并由于膳食的機(jī)械刺激與刺激消化道激素的分泌而加速胃腸道功能與形態(tài)的恢復(fù)。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的分類(lèi),根據(jù)供給方式分類(lèi)：口服管飼根據(jù)供給次數(shù)和動(dòng)力方式分類(lèi)：一次性推注間歇性重力滴注連續(xù)性經(jīng)泵輸入,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑種類(lèi),要素膳：一般以氨基酸（或游離氨基酸和短肽）為氮源，以葡萄糖、蔗

20、糖或糊精為碳水化合物來(lái)源，以植物油為脂肪來(lái)源，含有多種礦物質(zhì)和維生素。非要素膳：是由大分子營(yíng)養(yǎng)素組成的多聚體膳，以未加工蛋白（酪蛋白、大豆蛋白）或水解蛋白為氮源，滲透壓接近等滲，口感較好，適用于胃腸功能較好病人的口服或管飼。組件膳：以某種或某類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，屬于不完全配方膳食。特殊營(yíng)養(yǎng)膳：針對(duì)病人特殊需要而專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)膳食，也屬于不完全配方膳食。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證,無(wú)法經(jīng)口攝食、攝食不足或有攝食禁忌者，如口腔和咽喉炎癥

21、或食道腫瘤術(shù)后、燒傷、化學(xué)性損傷等造成咀嚼困難或吞咽困難；大面積燒傷、創(chuàng)傷、甲亢、艾滋病等導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)素需要量增加而攝食不足；胃腸道疾病者：胃腸道瘺（如低位小腸瘺、結(jié)腸瘺及胃十二指腸瘺）、短腸綜合征、炎性和潰瘍性腸炎、胃腸癌癥及其手術(shù)者等； 胃腸道外疾?。盒g(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持、腫瘤化療放療的輔助治療、肝腎功能衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷病、神經(jīng)性厭食癥、抑郁癥以及腦血管疾病等。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證,胃腸瘺，無(wú)論瘺上端或下端有滲漏現(xiàn)象者；嚴(yán)重應(yīng)

22、激狀態(tài)、上消化道出血、應(yīng)激性潰瘍、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期、急性胰腺炎； 嚴(yán)重吸收不良綜合征及長(zhǎng)期少食者；小腸廣泛切除后4～6周以?xún)?nèi)；年齡小于3月齡嬰兒。,腸外營(yíng)養(yǎng),腸外營(yíng)養(yǎng)：指通過(guò)腸道以外的通路即靜脈途徑輸注能量和各種營(yíng)養(yǎng)素，以達(dá)到糾正或預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良、維持營(yíng)養(yǎng)平衡目的的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方式。 要求：腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的pH值在人體血液緩沖能力范圍內(nèi)，有適當(dāng)?shù)臐B透壓，無(wú)菌、無(wú)致熱源、無(wú)毒性，微粒異物不能超過(guò)規(guī)定的范圍。,腸外營(yíng)養(yǎng)液的置管方式

23、,中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（central parenteral nutrition，CPN）：又稱(chēng)完全靜脈營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN），是指將全部營(yíng)養(yǎng)素通過(guò)大靜脈輸入的方法。主要適用于長(zhǎng)期無(wú)法由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑提供機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，且周邊靜脈營(yíng)養(yǎng)無(wú)法提供大量營(yíng)養(yǎng)素的患者。 外周靜脈營(yíng)養(yǎng)（peripheral parenteral nutrition，PPN） ：指將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由外周靜脈輸入的方法。PPN采用的時(shí)

24、間不應(yīng)超過(guò)2周，主要是改善患者手術(shù)前后的營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正疾病所致的營(yíng)養(yǎng)不良。,腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的組成,氨基酸制劑：氮源是L-氨基酸溶液，其中9種必需氨基酸占總氮量的40%，也需要一定比例的支鏈氨基酸。脂肪制劑：主要以大豆油和紅花油為原料，滿(mǎn)足機(jī)體能量、必需脂肪酸和脂溶性維生素的需要。葡萄糖溶液：高濃度的葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)的主要能量來(lái)源，一般葡萄糖每日供給200～300g。維生素制劑：一般情況下，提供維生素的生理需要量。微量元素制劑：需要

25、根據(jù)病人實(shí)際情況，進(jìn)行微量元素需要量的調(diào)整，尤其要注意適量補(bǔ)充鋅、鉻、鐵、硒等元素。,腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證,非外科疾?。籂I(yíng)養(yǎng)不良伴胃腸功能紊亂或障礙、神經(jīng)性厭食或頑固性嘔吐、腸道疾?。ň窒扌曰驖冃越Y(jié)腸炎、腸結(jié)核、放射性腸炎等）、化療與放療輔助治療期間、肝腎疾病、嚴(yán)重感染和敗血癥等； 外科疾?。何改c道梗阻、胃大部切除及胃腸吻合術(shù)、大手術(shù)創(chuàng)傷及復(fù)合性外傷、消化道瘺、急性胰腺炎、臟器或骨髓移植后功能尚未恢復(fù)、大面積燒傷和重度感染。,腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌