痛風(fēng)及脂代謝異常

1、痛風(fēng)和脂代謝異常,韓亞娟,,（Gout and Dyslipidemia）,痛,來去匆匆不留痕跡,關(guān)節(jié)疼痛,風(fēng),（Gout）,,“ The Gout ” by James Gilray, 1799. Gout depicted as an evil demon attacking a toe.,臨床特征包括高尿酸血癥及尿酸鹽沉積導(dǎo) 致的關(guān)節(jié)、腎臟等的改變。,是由尿酸排泄障礙和/或嘌呤代謝紊亂所導(dǎo)致的一組疾??；,定義,Hy

2、peruricemia — 高尿酸血癥,腎臟對尿酸的排泄,5-磷酸核糖+ATP,,PRPP,次黃嘌呤核苷酸,,次黃嘌呤核苷,黃嘌呤,尿酸,,,腺嘌呤核苷酸,鳥嘌呤核苷酸,PRPP合成酶,黃嘌呤氧化酶,嘌呤代謝尿酸合成,鳥嘌呤,,腺嘌呤核苷,,次黃嘌呤,,,HGPRT,,,,HGPRT,,,遺傳,環(huán)境,病 因,遺傳因素,西班牙 ? 菲力普二世,羅馬帝國 ? 查理五世,1%~2%酶基因缺陷，99％多基因遺傳缺陷,牛 頓,“富貴病”,“光顧

3、智者”,環(huán)境因素,輕度肥胖中老年男性,好發(fā)人群,絕經(jīng)后女性,尿酸排泄障礙 （80％～90％）,嘌呤代謝紊亂,,關(guān)節(jié)炎,,,痛風(fēng)石,10％ ┃20％,發(fā)病機(jī)制,,高尿酸血癥,,,土壤,臨床分期,急性期間歇期慢性期,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（Acute Gouty Arthritis）,尿酸鹽結(jié)晶沉積 在關(guān)節(jié)及周圍組織 引起的急性炎癥反應(yīng)。,,濃 度,溶解度,飲

4、酒,高嘌呤飲食,勞累,受涼,藥物,誘 因,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,尿酸鹽結(jié)晶沉積 在關(guān)節(jié)及周圍組織 引起的急性炎癥反應(yīng)。,,第一跖趾關(guān)節(jié),好發(fā)部位,單關(guān)節(jié)發(fā)作,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,尿酸鹽結(jié)晶沉積 在關(guān)節(jié)及周圍組織 引起的急性炎癥反應(yīng)。,,紅腫熱痛—功能障礙,自限性—數(shù)小時～數(shù)周,發(fā)作間歇完全正常,急性期臨床表現(xiàn),急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,尿酸鹽結(jié)晶沉積 在關(guān)節(jié)及周圍組織 引起的急性炎癥反應(yīng)。,發(fā)作期,,,間歇期,,,

5、,多關(guān)節(jié)受累,痛風(fēng)石（tophi）,慢性期臨床表現(xiàn),,腎臟病變,骨穿鑿樣缺損,人群：誘因：起?。翰课唬罕憩F(xiàn)：病程：,輕度肥胖中年男性,飲酒、海鮮、勞累、受涼、藥物,夜間急性起病,第一跖趾關(guān)節(jié),局部紅腫熱痛，功能障礙,自發(fā)緩解、發(fā)作間歇,重點,臨床特點,診 斷,診 斷,血尿酸水平,關(guān)節(jié)滑囊液檢查 白細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)細(xì)針狀結(jié)晶,,化驗檢查,（確診價值）,一般治療,藥物治療,治 療,休息 局部制動,低嘌呤飲食,一

6、般治療,多飲水 2000～2500ml以上,堿化尿液 NaHCO3 3g/日,休息 局部制動,低嘌呤飲食,去除誘因 戒酒、藥物,一般治療,藥物治療,急性期用藥特效藥：秋水仙堿—診斷性治療,非甾體抗炎藥,糖皮質(zhì)激素,,間歇期/慢性期用藥,藥物治療,小 結(jié),輕度肥胖中年男性飲酒海鮮勞累受涼跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛秋水仙堿特效治療,,脂代謝異常（Dyslipidemia）,主要內(nèi)容,血脂代謝基礎(chǔ)血脂異常與

7、動脈粥樣硬化血脂異常的分型調(diào)脂目標(biāo)調(diào)脂治療,,,,【血脂代謝基礎(chǔ)】－血脂組成成分,血脂,中性脂肪,類脂,甘油三酯,膽固醇,磷脂、糖脂、固醇、類固醇,,參與能量代謝,,,,,,,,參與合成細(xì)胞漿膜、類固醇、膽汁酸,Apoprotein（APO）,種類：20余種功能：1. 運輸TG和CHOL； 2. 作為配體與脂蛋白受體結(jié)合； 3. 作為脂代謝酶的激活或抑制物。,ApoC

8、Ⅱ——LPL激活劑 ApoC Ⅲ——LPL抑制劑,【血脂代謝基礎(chǔ)】－載脂蛋白,膽固醇,磷脂,C,膽固醇酯,甘油三酯,E,B-100,,,,,,,【血脂代謝基礎(chǔ)】－脂蛋白結(jié)構(gòu),,,,,,,,電泳法（已不常用）,超速離心法,原位,CM,,,前ß,VLDL,ß,IDL,低密度脂蛋白,前a,,,脂蛋白(a),a,高密度脂蛋白2、3,極低密度脂蛋白,乳糜微粒,中間密度脂蛋白,LDL,[Lp(a)

9、],HDL2,HDL3,,,,,顆粒漸小,密度漸大,TG含量漸少,CHOL含量漸增,,【血脂代謝基礎(chǔ)】－脂蛋白的分類,,,,,,,,,,,,0.95,1.006,1.02,1.10,1.15,1.20,20,40,60,80,500,直徑 (nm),5,10,,,VLDL,HDL2,乳糜微粒,LDL,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HDL3,,CM,,,,IDL,,,,Lp(a),CM殘粒,密度 (g/ml),【血脂代謝

10、基礎(chǔ)】－脂蛋白的大小,,,,,,,,,,,,,,,,,,,TG,CE,FC,Apo,90~95%,50~65%,2~4%,8~14%,2~6%,12~16%,~1%,4~7%,1~2%,6~10%,80~1000nm,30~80nm,【富含TG的脂蛋白】,,,,,,,,,,CM,VLDL,,,,,PL,,,,,,,,,,,,,,LDL,HDL,5~6%,22~26%,35~45%,6~15%,22~25%,~7%,10~20%,25%,

11、~5%,~45%,20~25nm,8~13nm,【富含膽固醇的脂蛋白】,,,,,,TG,CE,FC,Apo,PL,,,,,,,,,,,,,,脂蛋白脂酶（LPL）肝臟甘油三酯脂酶（肝脂酶，HL）,【脂蛋白代謝的酶】,,,+ 3H2O,,,R1COOH+ R2COOHR3COOH,LPL,甘油三酯,,LPL,FFA,甘油二酯,,LPL,甘油單酯,,LPL,甘油,FFA,FFA,,,,,,【LPL、HL催化TG分解】,【CM

12、的代謝途徑】,,TG,CE,TG,FC,PL,FFA,,,,,,,,,,,,,,,ApoE-R,腸壁細(xì)胞,,,,,,,,,,FC,HDL,CM,CM殘粒,LPL,,,,激活,,,,,,FFA,,,【VLDL、IDL、LDL的代謝途徑】,,CM殘粒GLU脂肪動員肝臟合成,,CM殘粒LDL轉(zhuǎn)運肝臟合成,,,,,,LPL,CETP,,FFA,,,,,,,B-RE-R,,,,,組裝,,,HDL,VLDL,IDL,LDL,FFA,L

13、PL,,,肝外細(xì)胞,,LDL-R,LDL-R,,,,,,【脂蛋白的功能和意義】,主要內(nèi)容,血脂代謝基礎(chǔ)血脂異常與動脈粥樣硬化血脂異常的分型調(diào)脂目標(biāo)調(diào)脂治療,LDL在AS形成中的作用,,,,LDL,LDL,內(nèi)皮細(xì)胞,管腔,單核細(xì)胞,,,,,巨噬細(xì)胞,泡沫細(xì)胞,,內(nèi)膜,oxLDL,,PDGFFGFM-CSFEF-1,細(xì)胞增殖、退化,,,,,Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126.,MCP-1

14、,,,穿越,,VCAM-1ICAM-1,,粘附,,,,SR,,,,,,,LDL,LDL,Miyazaki A et al. Biochim Biophys Acta 1992;1126:73-80.,Endothelium,Vessel Lumen,Monocyte,,,,Modified LDL,,Macrophage,MCP-1,,AdhesionMolecules,Cytokines,HDL Prevent Formation

15、 of Foam Cells,,,,,,Intima,,HDL Promote Cholesterol Efflux,,,,Foam Cell,,,,,HDL Inhibit Adhesion Molecule Expression,血脂異常（dyslipedemia）,非HDL-C脂蛋白 或 HDL-C診斷依據(jù)：主要考慮血漿膽固醇水平升高與冠心病危險性增加及是否需要治療決定。,,,【高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)】,NCEP ATP

16、III (2001),USA,【高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)】,高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(1997),中國,主要內(nèi)容,血脂代謝基礎(chǔ)血脂異常與動脈粥樣硬化血脂異常的分型調(diào)脂目標(biāo)調(diào)脂治療,,【病因分型】--原發(fā)性高脂血癥,在排除了由于全身性疾病所致的繼發(fā)性高脂血癥后，所有血脂升高均統(tǒng)稱為原發(fā)性高脂血癥。是環(huán)境因素與遺傳基因異常相互作用的結(jié)果。環(huán)境因素：主要是飲食因素, 其次生活方式?；虍惓? LDL受體突變, Apo B100缺陷,

17、 Apo E突變, LPL和Apo CII異常等。,【病因分型】-- 繼發(fā)性高脂血癥,,指由于系統(tǒng)性疾病或藥物所引起的血脂異常。常見疾?。杭谞钕俟δ軠p退癥、糖尿病、腎病綜合征、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病等。某些藥物：利尿劑、β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可引起繼發(fā)性血脂升高。,高脂蛋白血癥的WHO分型,高CM血癥的血漿外觀,奶油樣蓋,主要內(nèi)容,血脂代謝基礎(chǔ)血脂異

18、常與動脈粥樣硬化血脂異常的分型調(diào)脂目標(biāo)調(diào)脂治療,調(diào)脂治療的首要目標(biāo)：降低LDL-C水平,根據(jù)患者發(fā)生冠心病危險確定LDL目標(biāo)值,根據(jù)冠心病危險分層確定LDL-C目標(biāo),,,3.64,4.16,3.12,2.60,無AS,有AS,,,有RF,,無RF,LDL-C,血脂異常的防治目標(biāo)（LDL-C）,調(diào)脂治療的首要目標(biāo)：降低LDL-C水平,HDL-C水平升高至>1.15mmol/L,最后應(yīng)將TG控制在<1.5mmol/L,,,

19、主要內(nèi)容,血脂代謝基礎(chǔ)血脂異常與動脈粥樣硬化血脂異常的分型調(diào)脂目標(biāo)調(diào)脂治療,治療性生活方式改變藥物治療病情監(jiān)測,調(diào)脂治療,飲食治療體育鍛煉控制體重, 保持合適的BMI戒煙飲酒應(yīng)適量，禁飲烈性酒,治療性生活方式改變藥物治療,調(diào)脂治療,樹脂（膽酸螯合物）煙酸貝特類（纖維酸衍生物）他汀類（HMG-CoA還原酶抑制劑）魚油制劑其它調(diào)脂藥物,,樹脂類（膽酸鰲合物）,,,,,,,,LDL,LDL,LDL,LDL,乙酰

20、輔酶A,膽固醇,膽酸,膽固醇,膽酸,,,,,,,,正常,樹脂類,,,,血漿,肝細(xì)胞,腸,,,乙酰輔酶A,,LDL,,,LDL,增加 LDL受體數(shù)量,阻斷腸肝膽酸循環(huán),LDL,,,,,,COOH,N,煙酸（吡啶-3-羧酸）及其衍生物,煙酸及其衍生物的作用機(jī)制,脂肪組織中cAMP介導(dǎo)的激素敏感TG水解酶,,（－）,FFA↓,,VLDL合成↓,,煙尿酸,,甘氨酸,CoA消耗,CHOL合成↓,,LPL活性,,（+）,TG↓,,TG分解,,,

21、副作用：高尿酸，糖耐量減低，誘發(fā)或加重消化道潰瘍，肝功能損害,,LPL活性,ApoC-Ⅲ合成,貝特類的作用機(jī)制,,,,激活PPARα,TG,他汀類－作用機(jī)制,無藥物,HMG CoA 還原酶抑制劑,轉(zhuǎn)氨酶升高 肌病,他汀類－不良反應(yīng),與以下藥物聯(lián)合時需警惕肌病，甚至橫紋肌溶解癥。 如：華法令、鈣拮抗劑、地高辛， 茶堿、環(huán)孢素、 貝特類等。,QUIZ,富含TG和CHOL的脂蛋白分別為？哪種CHOL最易致動脈粥樣硬化