監(jiān)護(hù)室劉洋病案討論

1、ICU病案討論,劉洋醫(yī)療組2016年11月10日,基本信息,姓 名：馬XX性 別：男年 齡：49歲登記號(hào)：0004133455床 號(hào)：3床病 區(qū)：中心ICU入院時(shí)間：2016-10-23,病歷摘要,主訴嘔吐伴胸悶、氣喘十余小時(shí)。,病歷摘要,現(xiàn)病史十余小時(shí)前，即今晨3時(shí)許，醉酒情況下，出現(xiàn)嘔吐較多咖啡色胃內(nèi)容物，且伴胸悶氣喘。后至我院急診室行頭胸部CT示：兩肺內(nèi)多發(fā)炎癥可能。后回王莊衛(wèi)生院住院治療，

2、具體不詳，效果差，胸悶氣喘持續(xù)加重。,病歷摘要,現(xiàn)病史一小時(shí)前遂轉(zhuǎn)至我院。急診CT檢查示：“兩肺多發(fā)吸入性肺炎可能，病變較前明顯進(jìn)展”，因病情危重，現(xiàn)直接送至我重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步診治。病程中伴低熱，無(wú)咯血、抽搐等不適。目前重度氣喘貌，精神差，尿少。,病歷摘要,既往史無(wú)特殊個(gè)人史飲酒史：白酒：500ml/天x20余年。家族史其兒子十歲智力障礙，現(xiàn)就讀幼兒園。,病歷摘要,體格檢查T(mén)：37.5℃，P：120次/分，R：32次/分，

3、BP：150/95mmHg。神志模糊，急性病容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸靜脈正常。呼吸急促，SPO2 80％雙肺呼吸音低（右下肺著），另可聞及散在濕啰音，心率120次/分，律齊，無(wú)病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。雙下肢不腫，四肢活動(dòng)可，雙病理征陰性。,輔助檢查,輔助檢查血常規(guī)及降鈣素（10-23）血常規(guī):白細(xì)胞:0.60*10^9/L、血紅蛋白:144.00g/L、血小板:17

4、1.00*10^9/L、平均血紅蛋白濃度:360.00g/L、中性細(xì)胞數(shù):0.37*10^9/L、淋巴細(xì)胞數(shù):0.19*10^9/L、單核細(xì)胞:0.02、嗜酸性粒細(xì)胞:0.01、單核細(xì)胞比率:3.34%、嗜堿性粒細(xì)胞比率:1.74%。降鈣素原:26.62ng/mL。生化（10-23） 總蛋白:52.6g/L、球蛋白:17.2g/L、總膽紅素:31.5umol/L、直接膽紅素:14.3umol/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶:93.0U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)

5、肽酶:225.0U/L、尿素氮:14.53mmol/L、尿酸:547.3umol/L、肌酸酶同功酶:18.0U/L、鈉:131.1mmol/L;N端B型鈉尿肽前體:7103.82pg/mL。血?dú)夥治觯?0-23入院1.5小時(shí)后） PH7.26，PO2 171mmHg，PCO2 35.1mmHg ，BE -11.1mmol/L，乳酸 2.5mmol/L （無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，吸氧濃度60％）,10-23（06:52）胸部CT,10-2

6、3（21:24）胸部CT,問(wèn)題,初步診斷？,入院診斷,重癥肺炎 粒細(xì)胞減少癥 應(yīng)激性潰瘍,入科后前期處理,抗感染：左氧氟沙星+更昔洛韋+熱毒寧。（患者循環(huán)穩(wěn)定，夜間無(wú)法青霉素及頭孢皮試，積極送檢痰、血、尿等，搜易病原菌）。呼吸系統(tǒng)：呼吸窘迫，肢脈氧80％，神志模糊，暫無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。循環(huán)系統(tǒng)尚平穩(wěn)，暫無(wú)特殊處理。消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍，防治誤吸，予以暫禁食、安置鼻胃管減壓、PPI應(yīng)用等。,入科后前期處理,營(yíng)養(yǎng)方面：暫禁食。

7、血象粒系減少，追問(wèn)病史無(wú)血液系統(tǒng)原發(fā)病及自身免疫系統(tǒng)疾病，考慮與原發(fā)?。ǜ腥荆┯嘘P(guān)，積極抗感染及升白細(xì)胞對(duì)癥處理，必要時(shí)骨穿等。篩查心電圖、心肌壞死標(biāo)準(zhǔn)物、心臟超聲、血栓等，排除急性心肌梗死等原發(fā)病。D二聚體高，篩查無(wú)腫瘤、骨折、長(zhǎng)期臥床、雙下肢靜脈血栓等高危因素。,治療中病情變化（第一個(gè)10小時(shí)）,呼吸系統(tǒng)：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，氧合指數(shù)逐漸下降：171（60％）-119（60％）-101（70％），氣道痰液無(wú)法引流。循環(huán)系統(tǒng)：血

8、壓下降，乳酸大于2mmol/l，尿量減少等.體溫升高38.8℃。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)障礙逐漸加重，神志模糊-呼之不應(yīng)。,,,問(wèn)題,患者出現(xiàn)了什么問(wèn)題？下一步抗感染治療方案？,休克患者治療的思路,,19,,生理,20,,病理,21,,血管活性藥物,治療,問(wèn)題,該患者為何種休克？,病情加重后處理,病情進(jìn)展考慮重癥肺炎導(dǎo)致感染性(分布性）休克。重點(diǎn)關(guān)注兩大問(wèn)題:1、液體復(fù)蘇問(wèn)題。2、抗感染問(wèn)題。,休克患者液體治療的思路,,25,,液體治

9、療,26,體液分布,Total Body Fluid（BW=75kg)45 L,Extracellular15 L(20%),Intracellular30L(40％),PV3 L,,,,Glucose,Colloid,Saline,RBC2 L,Interstitial10L,,,27,,1、晶體液,生理鹽水：等張液高Na、高Cl性酸中毒其他：高張鹽水（3%）,共性：有擴(kuò)容效應(yīng)，但有限擴(kuò)容時(shí)間短更容

10、易滲漏（血管內(nèi)外）廉價(jià)，容易獲得,平衡液：電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓等----與細(xì)胞外液相近等滲液,28,,2、膠體液,天然膠體：白蛋白血漿紅細(xì)胞懸液血小板冷沉淀,人工膠體：右旋糖酐羥乙基淀粉琥珀酰明膠聚明膠肽,共性：擴(kuò)容效能強(qiáng)擴(kuò)容時(shí)間長(zhǎng)所需液體量少減輕水腫,風(fēng)險(xiǎn)：腎損害凝血功能過(guò)敏血播性疾病……,29,,1、清除能力：明膠>HES>右旋糖酐2、腎功能損害：右旋糖酐>HES>

11、明膠3、凝血功能影響：右旋糖酐>HES>明膠,30,擴(kuò)容效力與持續(xù)時(shí)間,,晶體 VS 膠體,擴(kuò)容效果：擴(kuò)容時(shí)效：滲漏：所需容量：價(jià)格：風(fēng)險(xiǎn)：,膠體>晶體膠體>晶體膠體晶體各有風(fēng)險(xiǎn)，但總體膠體>晶體,32,,Q：如何選擇？,Q：液體治療的目的？,,33,,液體治療：糾正因“重癥”引起的體液失衡量的失衡：有效容量質(zhì)的失衡：滲透壓、貧血等分布失衡：滲漏,,1、舉例--

12、--低血容量休克：,大出血？嚴(yán)重腹瀉？被困沙漠7天的人？尿崩/腦耗鹽？,丟失全血脫水?dāng)z入不足？失水失鈉,35,,2、舉例----感染性休克：,存在哪些失衡？量的失衡：血管擴(kuò)張，有效容量減少質(zhì)的失衡：蛋白滲漏，低蛋白血癥分布失衡：毛細(xì)血管通透性增加，滲漏增加，血管內(nèi)外分布異常,36,理論上的好液體？,能減輕毛細(xì)血管滲漏能維持在血管內(nèi)，提高有效循環(huán)血容量能不明顯增加重要臟器及全身間質(zhì)水腫對(duì)重要臟器功

13、能無(wú)影響對(duì)凝血機(jī)制無(wú)影響無(wú)明顯蓄積，無(wú)過(guò)敏,膠體膠體膠體晶體晶體晶體,,,效率,安全,到底輸什么？,2012嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克管理指南,2002年10月在西班牙巴塞羅那召開(kāi)的歐洲危重癥學(xué)術(shù)會(huì)議上，歐洲危重癥學(xué)會(huì)和美國(guó)危重癥學(xué)會(huì)共同發(fā)表了巴塞羅那宣言，計(jì)劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%，并于2004年制定了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南根據(jù)多個(gè)研究統(tǒng)計(jì)表明，至2010年，膿毒癥患者死亡率從38.8%下降至31

14、%，在38%的基礎(chǔ)上下降率達(dá)到20.1%。2012年10月13-17日第25屆歐洲危重癥年會(huì)在葡萄牙首都里斯本召開(kāi)，會(huì)議更新了2012年SSC指南。,液體治療,首選晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇(1B)；反對(duì)使用羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇(1B)；要求大量晶體液復(fù)蘇時(shí)可加用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇(2C)；懷疑低血容量所致組織低灌注患者，早期晶體復(fù)蘇至少30ml/kg（或等量蛋白），部分患者可能需要更快更大量的液體(1C)；在液體復(fù)蘇中，如果基于動(dòng)態(tài)

15、（如PPV、SVV）或靜態(tài)（如ABP、HR、CVP）的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)改善，液體復(fù)蘇應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行(UG)。,液體治療的策略,早期：初始恰當(dāng)液體復(fù)蘇早：早發(fā)現(xiàn)、快判斷、早開(kāi)始快：盡快恢復(fù)，30ml/kg.h目標(biāo)導(dǎo)向：制定目標(biāo)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)后期：限制性液體管理控制液體入量減少液體蓄積促進(jìn)器官功能恢復(fù),,Q：液體復(fù)蘇越多越好？,液體過(guò)負(fù)荷危害：1、水腫2、凝血功能障礙3、低體溫……,43,43,左圖為正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（?）

16、右圖為肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿(mǎn)粉染的水腫液（?）,?,?,?,?,?,?,?,?,大量輸注晶體液導(dǎo)致組織水腫,44,,液體過(guò)多，增加組織器官水腫，影響器官功能,液體治療,該患者感染性休克的第一個(gè)24小時(shí)液體是補(bǔ)多了，少了，還是剛好？,液體治療,該患者感染性休克的第二個(gè)24小時(shí)此時(shí)容量狀態(tài)如何？,氣少了水多了—B線(xiàn),容量評(píng)估,容量評(píng)估,下腔靜脈及心腔初查,明確的容量超負(fù)荷,心腔尺寸擴(kuò)大下腔靜脈直徑>2cm,,下腔靜脈及心腔初

17、查,下腔靜脈及心腔初查,直接液體復(fù)蘇,明確的低血容量,明確的容量超負(fù)荷,進(jìn)一步評(píng)估,容量狀態(tài)不明確,,二、血管活性藥物,52,,1、常用藥,,受體分類(lèi)及作用,54,,內(nèi)源性?xún)翰璺影?55,,合成兒茶酚胺類(lèi)----多巴酚丁胺,β1，β2β1作用，正性肌力作用較多巴胺強(qiáng)β2作用，較弱的血管擴(kuò)張作用增加CO HRBP變化不大或者下降降低肺血管阻力，改善右心功能心源性休克可選用,,激素類(lèi)----血管加壓素,血管加壓素受體，G蛋白

18、介導(dǎo)強(qiáng)大的縮血管作用沒(méi)有正性肌力和變時(shí)效應(yīng)代表：垂體后葉素 特利加壓素增加BP替代治療（休克早期，機(jī)體大量釋放，濃度?，后期?）可減少兒茶酚胺類(lèi)用量小劑量使用,,常用劑量,58,,分類(lèi),,2、其他正性肌力藥,磷酸二酯酶III抑制劑------氨力農(nóng) 米力農(nóng)抑制PDE-III ? 內(nèi)皮細(xì)胞cGMP? ? 心肌收縮力?，改善舒張功能，血管張力?米力農(nóng)：先負(fù)荷劑量 50ug/kg

19、持續(xù)輸注 0.25-1.0ug/kg.min風(fēng)險(xiǎn)：低血壓，心動(dòng)過(guò)速,60,,3、血管擴(kuò)張劑,硝甘類(lèi)α-受體阻滯劑（酚妥拉明）M-膽堿能受體阻滯劑（6542）擴(kuò)張容量血管（解除血管痙攣，改善微循環(huán)）減輕心臟前負(fù)荷，減少心肌耗氧，改善心功能,抗生素治療,應(yīng)在一小時(shí)內(nèi)靜脈使用有效抗生素進(jìn)行抗感染治療(1B) ；初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)使用一種或一種以上對(duì)所有可能病原體（包括細(xì)菌、真菌、病毒）有效的抗生素盡可能覆蓋病原微

20、生物，且能穿透達(dá)到足夠的組織濃度(1B)；應(yīng)該每天評(píng)價(jià)抗生素處方降階梯的可能性(1B)；使用低水平PCT及相關(guān)生物標(biāo)志物協(xié)助醫(yī)生在初始懷疑感染，但缺乏后續(xù)感染證據(jù)的患者應(yīng)停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療(2C)。,抗生素治療,經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療用于中性粒細(xì)胞缺乏患者和難治性多重耐藥菌感染患者（如不動(dòng)桿菌屬、假單胞菌屬）。嚴(yán)重感染相關(guān)的呼吸衰竭和感染性休克患者，銅綠假單胞菌血癥建議使用廣譜β內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)/氟喹諾酮類(lèi)，肺炎鏈球菌血癥感染建議使

21、用β內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(2B) 。經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療不應(yīng)該超過(guò)3-5天，藥敏一旦確定，應(yīng)盡快降階梯至最適合的單藥治療(2B) 。,抗生素治療,抗生素療程一般為7-10天，長(zhǎng)療程適用于臨床反應(yīng)緩慢、局部不能引流、金葡菌菌血癥、部分真菌和病毒感染以及免疫缺陷患者(2C) 。病毒所致嚴(yán)重 膿毒癥和感染性休克患者，抗病毒治療應(yīng)盡早(2C) 。非感染所致的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)患者，不應(yīng)使用抗生素(UG)。,早期應(yīng)用抗生素與感染患者病死率,前6小時(shí)，

22、每延遲使用抗生素1小時(shí)，病死率增加7.6%,Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596,www.thelancet.com Published online January 23, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1,背景：在ICU治療中縮短抗生素療程可能會(huì)造成具有多重抗藥性細(xì)菌的出現(xiàn)。旨在建立一個(gè)有效的基于生物標(biāo)記物降鈣素的運(yùn)算法則以降低抗生素用量。共630例患者納入研