世界衛(wèi)生組織關(guān)于嚴(yán)重急性呼吸綜合征的累計(jì)報(bào)告病例數(shù)

1、SARS的診斷與鑒別診斷,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院感染科 謝青,非典型肺炎 定義:,有別于表現(xiàn)為突然發(fā)作,伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、排痰性咳嗽、胸膜炎性肺炎和肺實(shí)變體癥的“經(jīng)典肺炎”,其臨床表現(xiàn)為漸進(jìn)發(fā)作、干咳、以疲憊、惡心嘔吐、腹瀉、咽喉不適等肺外癥狀多見(jiàn)，而肺部體癥輕微的肺炎病例。----至今臨床上多沿用“非典型肺炎”來(lái)描述不是通常細(xì)菌引起的肺炎，或描述一種全身癥狀比其呼吸道癥狀更為明顯的一類肺炎。,與非典型肺炎有關(guān)的病

2、原體,“非典型病原體”,肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團(tuán)菌 其他呼吸道病毒(包括流感病毒A、B、副流感 病毒、呼吸道合胞病毒) 鸚鵡熱和伯納特柯斯體 新的非典型病原體繼續(xù)出現(xiàn)??,流行概況,第一例非典型肺炎于2002年11月中旬在廣東省佛山市首先發(fā)現(xiàn)，流行高峰為11月16日至2003年2月28日，現(xiàn)稱為嚴(yán)重急性呼吸道綜合征（Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS）。,死亡813,共報(bào)道

3、8437例SARS,32個(gè)國(guó)家,截止7月31日,The largest outbreaks occurred in mainland China (5327 cases and 349 deaths) and Hong Kong (1755 cases and 298 deaths).Taiwan eventually had to cope with the third largest outbreak on record, inc

4、luding 674 cases and 84 deaths.,,,,病名的由來(lái)（1）：不明原因肺炎：2002.11.16廣東佛山、12月初廣東河源出現(xiàn)病例，2003.1月接觸河源病人的8位醫(yī)務(wù)人員和家屬先后發(fā)病，因病因不明，當(dāng)時(shí)診斷“不明原因肺炎”。,河源病例（不明原因肺炎）,2002年12月22日一位郭性男病人因發(fā)生不明原因的肺炎被轉(zhuǎn)往廣州呼吸研究所。2002年12月27日病人家屬報(bào)告護(hù)送病人到廣州的醫(yī)生已發(fā)病，隨后，數(shù)名醫(yī)務(wù)

5、人員得病。2002年12月31日廣州呼吸研究所將該病例上報(bào)到廣州越秀區(qū)防疫站軍團(tuán)菌？？ 搶購(gòu)“紅霉素”2002年1月2日廣東省衛(wèi)生廳得到報(bào)告后排出調(diào)查組---原因不明肺炎,,非典型肺炎（Atypical Pneumonia）：2003.1廣東中山出現(xiàn)30余例相同病例，1.21廣東衛(wèi)生廳派鐘南山為組長(zhǎng)的專家組赴中山會(huì)診、救治，次日起草調(diào)查報(bào)告，首次命名本病為“非典型肺炎”，以區(qū)別“炭疽”和“鼠疫”。傳染性非典型肺炎：2003.

6、4.8衛(wèi)生部發(fā)出通知，稱本病為傳染性非典型肺炎（嚴(yán)重急性呼吸道綜合征），并列入法定管理傳染病的范圍。,病名的由來(lái)（2）：,,薩斯（SARS，severe acute respiratory syndrome）：即:嚴(yán)重急性呼吸道綜合癥，2003.3.14 WHO接到加拿大、中國(guó)大陸、香港、印尼、菲律賓、新加坡、泰國(guó)和越南等本病暴發(fā)流行報(bào)告后，命名為薩斯。冠狀病毒肺炎(CVP,Conronavirus Pneumonia )：200

7、3.3.27香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院宣布已從SARS病人中分離出冠狀病毒，并認(rèn)為是SARS病原體，因而命名為冠狀病毒肺炎。,病名的由來(lái)（3）：,SARS病原學(xué),病原體確定：,不明原因：但排除炭疽、鼠疫、鉤端螺旋體、出血熱，并于2003.2.14報(bào)WHO；衣原體：2003.2.20確定是可能病原，并報(bào)WHO；禽流感病毒、副粘病毒：香港的研究最終排除；冠狀病毒： 2003.3.27香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院宣布從SARS病人中經(jīng)細(xì)胞培養(yǎng)分離出冠狀病毒，

8、并認(rèn)為是SARS病原。隨后，北京軍科院也分離出冠狀病毒，并加入到由13個(gè)實(shí)驗(yàn)室組成的國(guó)際合作研究中。 2003.4.16 WHO宣布這種以前在人類從未見(jiàn)過(guò)的冠狀病毒是SARS病原，并命名為SARS病毒。最近上海也分離出冠狀病毒。,Figure 1. Vero E6 cells Inoculated with Oropharyngeal Specimens from Patients with SARS.,The typical ea

9、rly cytopathic effect seen with coronavirus isolates from patients with SARS is shown in Panel A (×40). Infected Vero cells are shown reacting with the serum of a convalescent patient in an indirect fluorescence an

10、tibody assay in Panel B (×400).,The new england journal of medicine 2003.4.10 http://www.nejm.org,Figure 2. Ultrastructural characteristics of SARS-Associated Coronavirus Grown in Vero E6 cells.,The new england jou

11、rnal of medicine 2003.4.10 http://www.nejm.org,Figure 3: Electron microscopy of ultracentrifuged deposit of cell-culture-grown human pneumonia-associated coronavirusNegatively stained with 3% potassium phospho-tungstat

12、e, pH 7·0.,The new england journal of medicine 2003.4.10 http://www.nejm.org,冠狀病毒模式圖,流行病學(xué)特征,聚集性發(fā)?。横t(yī)院內(nèi)和家庭內(nèi)群體發(fā)病遠(yuǎn)距離播散：跨國(guó)、跨洲傳播高速度傳播：短期內(nèi)傳遍六大洲醫(yī)院內(nèi)傳播：醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員、病人、家屬感染超級(jí)傳染源：可感染?10人，甚至百余人；多級(jí)鏈多途徑傳播：呼吸道、接觸，糞-口途徑？成人發(fā)病比例高：

13、20-50歲占73.33%老齡人病死率高：可高達(dá)50%潛伏期短：可1天后發(fā)病，短時(shí)間內(nèi)累積病人多,流行病學(xué)特征：,傳染源：病人，特別是高熱、氣管插管、氣道切開(kāi)、吸引病人,“超級(jí)傳染源”傳染性強(qiáng)傳播途徑：呼吸道傳播：近距離飛沫傳播、氣溶膠傳播？接觸傳播：皮膚，特別是粘膜接觸病人的口腔、呼吸道液、氣道分泌物、血液、糞便、尿液等傳播易感人群：普遍易感，成人(25-70歲）多見(jiàn)，15歲以下兒童少見(jiàn)，醫(yī)護(hù)人員比例高（占1/5）潛伏

14、期：2~11天,SARS的臨床特征,SARS的臨床表現(xiàn),發(fā)熱：>38度全身癥狀：畏寒、不適、乏力、頭痛、肌肉酸痛、頭暈、寒戰(zhàn)、胸痛呼吸道癥狀和體征：喉痛、流涕、咳嗽、干咳為主，少數(shù)病人有血絲痰；嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸加速、氣促、或呼吸窘迫綜合癥（10-20%），肺部羅音或有肺實(shí)變體征消化道癥狀：腹瀉皮疹和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：少見(jiàn),SARS臨床癥狀的發(fā)生頻率,主要癥狀：發(fā)熱>38℃（97％）熱程＜3日 4.8％熱程4～7日

15、 45.8％熱程8～12日 36.1％熱程＞12. 3日 13.3％咳嗽 81.2％頭痛 63.5％乏力 74.1％肺部濕羅音 76.5％,其它：流涕 16.5％咳痰 21.2％胸痛 22.3％氣促 20％咽喉痛 15.3％肌肉痛 41.2％腹瀉 22.3％,（候金林等，廣州第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院感染科）,實(shí)驗(yàn)室檢查,血Rt示：WBC正?；颉?2.4％）Lc計(jì)數(shù)↓（27.

16、1％）ALT↑（44.7%）AST↑（57.6％）LDH↑（49.4％）,（候金林等，廣州第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院感染科）,胸部X－線攝片檢查,肺部X－線攝片主要表現(xiàn)為（胸片異常常比呼吸道癥狀出現(xiàn)早）片狀或斑片狀炎癥滲出（85.9％），少數(shù)為間質(zhì)性炎癥改變（14.1％）；炎癥多位于雙側(cè)下肺/中下肺（51.8％），其次為單側(cè)下肺/中下肺（36.5％）；發(fā)病至炎癥滲出完全吸收的平均時(shí)間為20.3±8.4天，熱退至炎癥

17、滲出完全吸收的平均時(shí)間為13.1±6.9天；,（候金林等，廣州第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院感染科）,On March 14,On March 17,On March 20,76歲男性患者,3/7 接觸SARS患者3/10 發(fā)熱、乏力3/16 抗菌無(wú)效，干咳，進(jìn)行性氣促，進(jìn)ICU3/20 因呼吸窘迫，行氣管插管和機(jī)械通氣，進(jìn)行性呼吸困難，胸片影像學(xué)惡化3/21 死亡,右肺上葉和二側(cè)基地部間質(zhì)性浸潤(rùn),雙側(cè)Air-S

18、pace病，見(jiàn)于右肺底部和左上肺葉,肺功能惡化,24-year-old Filiping nursing aid from nursing home with one week history of fever, dry cough and myalgia. Day 1 - CXR showed subtle left lower zone airspace infiltrates. D

19、ay 5 - CXR showed left lower zone consolidation became more obvious. Day 7 - Patient became hypoxic & required subsequent intubation. CXR showed bilateral widespr

20、ead airspace infiltrates.,1.單片狀或多片狀密度不均陰影，呈毛玻璃狀或?qū)嵶?，伴有或不伴小葉內(nèi)或小葉間間質(zhì)增寬；2.實(shí)變；3.病變多見(jiàn)于胸膜下，少見(jiàn)鈣化、空洞、胸腔積液、淋巴結(jié)病變。,高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描（HRCT）特征,Fig 1: (day 3 after onset of symptoms)Ill-defined consolidation with air-bron

21、chogram in apical segment of right lower lobe,Fig 2: (day 5 after onset of symptoms)Multi-focal peripheral consolidation in posterior basal segments of both lower lobes and an area of ground-glass opacification in left

22、lingular segment,Fig 3: (day 5 after onset of symptoms)Patchy, multi-focal, ground-glass opacification and consolidation in both upper lobes,SARS的臨床診斷,1.流行病學(xué)史1.1 與發(fā)病者有密切接觸史，或 屬受傳染的群體發(fā)病者之 一，或有明確傳染他人的證據(jù)1.2

23、發(fā)病前2周內(nèi)曾到過(guò)或居住于 報(bào)告有傳染性非典型肺炎病人 并出現(xiàn)繼發(fā)感染疫情的區(qū)域,2.癥狀與體征起病急，以發(fā)熱為首發(fā) 癥狀，體溫一般＞38℃可伴有頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、 肌肉酸痛、乏力、腹瀉常無(wú)上呼吸道卡他癥狀； 可有咳嗽，多為干咳、 少痰，偶有血絲痰可有胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn) 呼吸加速，氣促，或明 顯呼吸窘迫肺部體征不明顯，部分 病人可聞少許濕羅音， 或有肺實(shí)變體征,3.實(shí)驗(yàn)室檢查早期血WBC計(jì)數(shù)不升高

24、,或降低； 常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。,4.肺部影像學(xué)檢查肺部不同程度的片狀、斑片狀 浸潤(rùn)性陰影或呈網(wǎng)狀樣改變。部分病人進(jìn)展迅速，呈大片狀 陰影；常為雙側(cè)改變，陰影吸 收消散較慢肺部陰影與癥狀體征可不一致。 若檢查結(jié)果陰性，于1-2天 后復(fù)查。,“非典”（最新）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）,（2003.5.3.）,5.抗菌藥物治療無(wú)明顯效果,臨 床確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn),疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn),1.1+2+3 或1.2

25、+2+4 或2+3+4,1.1+2+4 或1.2+2+3+4 或1.2+2+4+5,,,備 注,1. 密切接觸是指護(hù)理或探視非典型肺炎病例、與病例曾居住在一起（包括住院）或直接接觸過(guò)病例的呼吸道分泌物和體液。2. 非典型肺炎流行區(qū)是指有原發(fā)非典型肺炎病例，并造成傳播的地區(qū)，不包括已明確為輸入性病例，并由該輸入性病例造成一定傳播的地區(qū)。,（中國(guó)疾病預(yù)防控制中心， http://www.chi

26、nacdc.net.cn ）,,符合醫(yī)學(xué)觀察標(biāo)準(zhǔn)的病人，如條件允許應(yīng)在指定地點(diǎn)接受隔離觀察；也可允許患者在家中隔離觀察。在家中隔離觀察時(shí)應(yīng)注意通風(fēng)，避免與家人的密切接觸，并由疾病控制部門進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，每天測(cè)體溫。觀察中的病人病情符合疑似或臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)要立即由專門的交通工具轉(zhuǎn)往集中收治傳染性非典型肺炎和疑似病人的醫(yī)院進(jìn)行隔離治療。,醫(yī)學(xué)觀察診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合上述1.2+2+3條,重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn),非典型肺炎病例符合下列標(biāo)準(zhǔn)的其中1條可診斷

27、為非典型肺炎的重癥病例：1.多葉病變且病變范圍超過(guò)1/3或X線胸片顯示48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展>50% 2.呼吸困難，呼吸頻率>30次/分；3.低氧血癥，吸氧3～5升/分條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）50歲。,（中國(guó)疾病預(yù)防控制中心， http://www.chinacdc.net.cn ）,SARS實(shí)驗(yàn)室診斷,第一種測(cè)試方法是免疫檢測(cè)法，它能夠可靠地測(cè)定抗體，但只能在臨床癥狀發(fā)作20天后才能測(cè)到。因此不能用于防止他們把疾

28、病傳染給其他人的早期病例診斷。 第二種測(cè)試方法是熒光免疫檢驗(yàn)法，此法在感染后的第10天即能準(zhǔn)確地測(cè)定到抗體，但它是一種相對(duì)較慢的測(cè)試方法，要求病毒的生長(zhǎng)需要通過(guò)細(xì)胞培養(yǎng)。第三種方法是多聚酶鏈反應(yīng)分子測(cè)試法，用于測(cè)定嚴(yán)重急性呼吸綜合征病毒的基因，這在感染的早期十分有用，但是結(jié)果中有很多的假陰性。這就意味著許多實(shí)際攜帶著病毒的人不能被檢測(cè)到，這對(duì)于一種很容易通過(guò)人與人之間的密切接觸傳播的疾病而言，不真實(shí)的安全感是十分危險(xiǎn)的。,SARS的

29、鑒別診斷,上感、流感、細(xì)菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、軍團(tuán)病、肺結(jié)核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎臨床表現(xiàn)類似的呼吸系統(tǒng)疾患。,（中國(guó)疾病預(yù)防控制中心， http://www.chinacdc.net.cn ）,注意排除,相對(duì)于經(jīng)典的大葉性肺炎而言，早年肺炎支原體肺炎病原體尚未完全明確時(shí)，因其表現(xiàn)不夠典型而用此稱?，F(xiàn)主要指肺炎支原體、肺炎衣原體和軍

30、團(tuán)桿菌引起的肺炎，這些病原體亦稱非典型病原體?！胺堑湫头窝住敝Q在概念上有欠準(zhǔn)確和規(guī)范，仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)具體的病原學(xué)診斷。,1、非典型肺炎,是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,2、社區(qū)獲得性肺炎,(community acquired pneumonia, CAP),,1） 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病 癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛 2） 發(fā)熱

31、 3） 肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音 4） WBC>10×109/L或<4×109/L5） 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影 或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。,CAP的臨床診斷依據(jù),(hospital acquired pneumonia, HAP) 亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎 (nosocomical pneumonia, NP)， 是指患者

32、入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48 h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。,3、醫(yī)院獲得性肺炎,國(guó)際上多數(shù)報(bào)道HAP發(fā)病率0.5%～1.0%， 在西方國(guó)家居醫(yī)院感染的第2～4位； ICU內(nèi)發(fā)病率15%～20%，其中接受機(jī)械 通氣患者高達(dá)18%～60%，病死率超過(guò) 50%。我國(guó)HAP發(fā)病率1.3%～3.4%，是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染(占29.5%)。,,肺結(jié)核與傳染性非典型肺炎（非典）鑒別要點(diǎn)： 1

33、）病原體    肺結(jié)核：結(jié)核分枝桿菌    非 典： 冠狀病毒2）傳播途徑    相同點(diǎn)：呼吸道近距離飛沫傳染    不同點(diǎn)：肺結(jié)核：空氣    非 典：病人分泌物接觸比肺結(jié)核 更具重要性

34、3）易感人群    相同點(diǎn)：密切接觸者, 機(jī)體抵抗力低下者,4、肺結(jié)核,,4）臨床表現(xiàn)相同點(diǎn)：咳嗽、咯血痰、呼吸困難。不同點(diǎn)：肺結(jié)核：發(fā)病多為慢性過(guò)程，咳嗽時(shí)間長(zhǎng)，多 伴咳痰，進(jìn)展慢，以低熱為主，常伴 有盜汗、乏力、食欲減退等癥狀。粟 粒結(jié)核與結(jié)核性胸膜炎可表現(xiàn)為高熱。非 典：多為干咳，病情進(jìn)展快，發(fā)熱以高熱為 主（大于38℃），常伴有全身酸痛癥

35、狀。,5）X線檢查    相同點(diǎn)：均為有浸潤(rùn)性病變。   不同點(diǎn)： 肺結(jié)核：密度不均形態(tài)多樣的陰影，部 位多為中上葉。粟粒結(jié)核為彌 漫性點(diǎn)狀陰影。結(jié)核性胸膜炎 為反拋物線狀陰影。    非 典：炎性及網(wǎng)狀陰影，進(jìn)展較快。,SARS處理思路,,Interim Domestic G

36、uidance on Persons Who May Have Been Exposed to Patients with Suspected Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)April 13, 2003, 2:30 PM ET,GUIDELINES AND RECOMMENDATIONS,SARS的診斷依靠,流行病學(xué)背景+臨床癥侯群+排除診斷+病原學(xué)診斷,SARS的診斷目前

37、基本為臨床診斷診斷分為三個(gè)層面： 疑似診斷 suspencted case -可疑病例 臨床診斷 probable case -可能病例 確定診斷diagnosed case - 確診病例不可將臨床診斷理解為作為“確診”,,,有接觸史者,10天內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸道癥狀（如：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)）,10天內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱或呼吸道癥狀（如：不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)）,10天內(nèi)無(wú)發(fā)熱、呼吸道癥狀,預(yù)防隔

38、離72小時(shí),隔離治療，直到退熱后10天,癥狀發(fā)展到符合診斷標(biāo)準(zhǔn),癥狀發(fā)展不符合診斷標(biāo)準(zhǔn),無(wú)需繼續(xù)隔離,無(wú)需預(yù)防隔離,Management of Person Who May Have Been Exposed to SARS,From CDC.web site,April 13, 2003, 2:30 PM ET,不是—排除不似—醫(yī)學(xué)觀察疑似—留觀（單獨(dú)病房）臨診—收治定點(diǎn)醫(yī)院，居單間房間確診—收治定點(diǎn)醫(yī)院，可居多人

39、房間 --傳染他人 --確切病原學(xué)依據(jù)臨床診斷（“確診”）：疑診=1：3~4,上海發(fā)熱患者就醫(yī)處理程序,發(fā)熱患者,門診預(yù)檢,六問(wèn),<38度、六問(wèn)可疑,>38度、六問(wèn)排除,>38度、六問(wèn)可疑,專人陪同、專用通道,發(fā)熱門診,進(jìn)一步檢查,根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷,排除SARS、常規(guī)處理,疑似病例,專家會(huì)診,,隔離留觀,報(bào)區(qū)CDC,,三區(qū)分離,血常規(guī)、胸片,流行病史、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)檢查、胸片、抗菌療效,1.2周內(nèi)是

40、否探視或護(hù)理過(guò)SARS病人或疑似病人；2.是否接觸過(guò)發(fā)熱病人；3是否到過(guò)外地；4.是否坐過(guò)飛機(jī)、火車、輪船、長(zhǎng)途汽車、出租車；5.是否到過(guò)空氣污染、人口擁擠的公共場(chǎng)所和地方；6.是否接觸過(guò)家養(yǎng)或野生動(dòng)物,發(fā)口罩、測(cè)體溫,,非典型肺炎出院診斷參考標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)具備下列三個(gè)條件：1、未用退熱藥物，體溫正常7天以上；2、呼吸系統(tǒng)癥狀明顯改善；3、胸部影像學(xué)有明顯吸收。,（中國(guó)疾病預(yù)防控制中心， http://www.chinacdc.ne