科室制度課件

1、科室制度培訓,王競軍,科室質控小組組成,組長：王競軍（科主任）副組長：趙琳（科副主任）、李麗（護士長）質控員：劉洪波、褚亞昆、李雪蓮、黃一維、柴亞賢,具體分工,王競軍負責全面醫(yī)療護理質量管理。趙琳負責醫(yī)療質量管理（包括病歷質量、醫(yī)療技術、診斷、安全）。李麗負責全面護理質量管理。劉洪波、黃一維負責院內感染工作。褚亞昆負責科室繼續(xù)教育、帶教、培訓工作。李雪蓮、柴亞賢負責護理文件質量,科室醫(yī)療質量控制小組職責,(1)主要負責制定

2、科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案，包括醫(yī)療質量自查方案?！　?2)結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。　　(3)定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。,,(4)完成每月科室醫(yī)療質量自查，自查內容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面；負責規(guī)范科室醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。(5)參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措

3、施。(6)負責本科室臨床路徑，單病種控制及合理用藥的登記和質量控制。(7)學習三級醫(yī)院評審細則，分解各項條款，做好各項迎評準備工作。,科室質控員職責,其職責為每月負責協(xié)助科主任護士長對科室的醫(yī)療護理工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質控專項會議，在每月的15日前完成科室質控自查報告，以及科室整改措施一起以書面形式上報質控辦。,ICU收治范圍,（一）急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴密監(jiān)護和加強治療短期內可能得到恢復

4、的患者。（二）存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過嚴密的監(jiān)護和有效治療可能減少死亡風險的患者。（三）在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴密監(jiān)護和治療可能恢復到原來或接近原來狀態(tài)的患者。（四）其他適合在重癥醫(yī)學科進行監(jiān)護和治療的患者。,,慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強監(jiān)測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學科的收治范圍。,ICU轉出標準,原發(fā)病有效控制； 生命體征平穩(wěn)：

5、HR<100次/分，R<20次/分，T<38℃，BP正常范圍； 脫離連續(xù)性血液凈化、機械通氣，血管活性藥物停用48小時以上； 肺部情況穩(wěn)定，氧飽和度在95%以上； 晚期腫瘤或無希望治愈的病人，經(jīng)與家屬和?？漆t(yī)生溝通確認后，可轉入普通病房。,ICU患者轉科流程,1、主管醫(yī)師查房，對患者病情評估，確定危及患者生命的疾病已經(jīng)得到控制，生命體征平穩(wěn)，不再需要加強醫(yī)療，在普通病房能夠繼續(xù)鞏固治療，提出轉科建議。2、科室主

6、治醫(yī)師和主任對患者整體情況評估，確定符合轉科條件。3、主管醫(yī)師與接收科室聯(lián)系，接受科室醫(yī)師對患者病情再次做出評估，做出轉科決定。,,4、主管醫(yī)師通知家屬，向家屬介紹病情，說明轉科目的及注意問題，征得家屬同意。5、主管醫(yī)師整理病歷資料，寫出轉科記錄。6、主管護士做好轉科前準備。核對患者信息資料，包括姓名、性別、住院號、腕帶等。7、主管醫(yī)師和主管護士護送患者到接收科室，全程家屬陪同。8、主管醫(yī)師和主管護士向接收科室醫(yī)師和護士詳細交

7、代患者情況及注意問題，包括患者身份信息，確定無誤后，接受科室簽字。9、所有病例資料隨患者一同到接收科室 。,保障患者轉出通暢措施,1、所有ICU患者均為有計劃轉出。2、堅持按專業(yè)轉出患者，杜絕跨專業(yè)轉科。3、堅持多學科聯(lián)合查房制度，和相關專業(yè)醫(yī)師共同查房，制定合理治療方案。4、堅持病情每日評估制度，病情平穩(wěn)后，做轉科準備。,,5、在計劃轉科的前1—2天，聯(lián)系計劃轉入科室醫(yī)師，共同查房，確定轉科時間。6、轉科前1天，通知家屬，介

8、紹病情，做轉科準備。7、轉科當天，早查房再次評估，聯(lián)系專業(yè)科室，確定轉科。8、如轉出困難，上報醫(yī)院，由醫(yī)務科協(xié)調解決。,科室人員緊急替代制度,一、醫(yī)療行為過程中的工作人員，因意外情況不能繼續(xù)完成其工作，需安排人員緊急替代。 二、正常工作日：如因科室工作繁忙而人員不足，或值班醫(yī)務人員因意外情況不能堅持完成工作時，由其下一級醫(yī)師替代完成；若后者沒有能力完成該診療操作，則需向科主任報告，請求派相應人員替代；如有必要，可報醫(yī)務部

9、予以協(xié)調解決。,,三、夜班及節(jié)假日值班：如因人員不足或值班人員因意外情況不能堅持完成工作時，值班人員應聯(lián)系二線聽班人員接替，并報告科主任；如有必要可報告醫(yī)院總值班予以協(xié)調解決。,縮短平均住院日的具體措施,平均住院日是衡量醫(yī)院醫(yī)療質量和綜合管理水平的重要指標之一,是反映醫(yī)院內涵建設和工作效率的重要指標。同時縮短醫(yī)院平均住院日也是今年等級醫(yī)院復審的一項重要內容?，F(xiàn)結合我院和我科實際情況，制定縮短平均住院日具體措施如下：,,1.對于新入科患者

10、，接診醫(yī)師要進行詳細問診、查體、檢查結果的分析，做好接診工作，保證入院診斷正確率。 2.規(guī)范診療行為，制定詳細、完整的治療計劃，合理診療，杜絕延誤治療。 3.嚴格無菌操作，控制醫(yī)院感染的發(fā)生，減少并發(fā)癥，縮短住院時間。,,4.嚴格執(zhí)行三級查房制度，每日病情評估制，保證診療的及時性。 5.提高科間會診質量及效率，嚴禁出現(xiàn)推諉、推責和以大量輔助檢查代替會診意見的現(xiàn)象。 6.提高床位有效使用率。出院前復查有計劃進行，避免盲目性。

11、 7.對于氣管插管行呼吸機治療患者，堅持每日呼吸功能評估，及時撤機。,,8.嚴格執(zhí)行醫(yī)院制定的相關醫(yī)療質量與安全核心制度，監(jiān)督管理落實，根據(jù)落實情況，實施相應的獎懲制度。 9. 護理人員要轉變服務觀念，提高主動服務意識，確保“以病人為中心”的措施落到實處。醫(yī)院要加強護士“三基”培訓，提高業(yè)務和技術水平，確保護理安全。加強病情觀察和健康教育，保證病人得到高效、優(yōu)質的護理服務，減少醫(yī)院感染和并發(fā)癥發(fā)生。,,10.和臨床科室搞好協(xié)作，保

12、證科室患者轉出入通道暢通11.充分配合醫(yī)技科室工作，提高輔助診斷的時效性。 12.執(zhí)行院間檢驗檢查互認制度，減少不必要的重復檢查。,呼吸機相關性肺炎（VAP）的診斷、防治規(guī)范及操作流程,定義呼吸機相關性肺炎是指機械通氣48小時后或拔除人工氣道48小時內發(fā)生的院內獲得性肺炎，其中機械通氣≤4天內發(fā)生者為早發(fā)性，≥4天發(fā)生者為晚發(fā)性。,VAP診斷標準,臨床診斷：X線胸片出現(xiàn)新的浸潤性陰影或原有浸潤陰影擴大同時具有下列三項中的兩項：

13、體溫＞38℃或36℃；白細胞計數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L膿性痰,微生物學診斷,保護性毛刷分泌物定量培養(yǎng)＞103CFU/ml支氣管肺泡灌洗液定量培養(yǎng)＞104CFU/ml氣管內抽吸分泌物定量培養(yǎng)＞105CFU/ml,醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）及呼吸機相關性肺炎（VAP）最常見的危險因素,年齡＞70歲慢性肺疾病意識程度下降誤吸胸部手術放置顱內壓監(jiān)測裝置放置鼻胃管使用提高胃液PH值的藥物（H

14、2受體阻斷劑，抗酸劑，質子泵抑制劑）,,從ICU轉運病人行檢查或治療之前應用抗生素，尤其是三代頭孢類再插管及插管時間過長秋冬季住院機械通氣治療ARDS頻繁更換呼吸機管路使用肌松藥物基礎疾病,預防,4.1一般性措施4.1.1手部清潔，針對特殊感染的病人戴手套和穿隔離衣；4.1.2避免過度鎮(zhèn)靜，每日喚醒；4.1.3床頭抬高300~450;4.1.4氯己定口腔護理（2~3次/日）；4.1.5持續(xù)聲門下吸引。,,4.2消

15、化道相關措施4.2.1如無應激性潰瘍高危因素，應避免使用H2受體阻斷劑和質子泵抑制劑；4.2.2經(jīng)口放置胃管或空腸管；4.2.3需要長時間進行胃腸營養(yǎng)的病人應考慮經(jīng)皮胃造瘺或使用空腸營養(yǎng)。,,4.3人工氣道相關措施4.3.1嚴格掌握氣管插管指征；4.3.2如有可能，盡量使用無創(chuàng)呼吸機；4.3.3維持合適的氣囊壓力（25~30cmH2O）；4.3.4選擇適當?shù)臍獾罎窕椒ǎＷC充分的痰液引流；4.3.5每日評估脫機，執(zhí)行程

16、序化脫機。達到脫機拔管條件應及時拔除人工氣道；4.3.6避免經(jīng)鼻氣管插管。,,4.4呼吸機設備及管路相關措施4.4.1呼吸機內部回路實行終末消毒；4.4.2呼吸機管路及濕化裝置實行終末更換消毒，如有污染或破損應及時更換消毒；4.4.3及時清除管路中的冷凝水，放置倒流；4.4.4密閉式吸痰裝置無需每日更換，如破損或污染應及時更換；4.4.5對疑似或確診為呼吸道傳染性疾病（如肺結核、高致病性流感等）的機械通氣患者，應在呼吸管路端

17、放置細菌過濾器，避免污染呼吸機和周圍環(huán)境。4.5纖維支氣管鏡：嚴格管理內鏡的消毒、滅菌和維護。4.6早期康復治療,VAP治療,5.1.VAP的抗菌藥物治療 VAP患者應盡早進行抗菌藥物的經(jīng)驗性治療，一旦明確病原菌，應及時調整為目標治療。 5.1.1VAP抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療原則 （1）早發(fā)VAP（≤4天）、不存在或存在多重耐藥感染危險是： 可能發(fā)生的病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、抗菌藥物敏感的革蘭氏

18、陰性腸桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌、沙雷氏菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌。,,可選擇藥物：廣譜青霉素/β-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林-克拉維酸鉀、氨芐西林-舒巴坦）；第二代、第三代頭孢菌素類藥物（如頭孢呋辛、頭孢噻肟）；喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星及環(huán)丙沙星）；窄譜碳青霉烯類（如厄他培南）。,,（2）晚發(fā)VAP（≥5天）、存在高多重耐藥感染危險，①90天內曾使用抗生素；②入院超過5天；③居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或醫(yī)

19、療機構；④正在接受免疫抑制劑治療或存在免疫功能障礙。,,可能發(fā)生的病原菌： 上述病原菌、銅綠假單胞菌、產ESBLS的腸桿菌科（如肺炎克雷伯菌）、不動桿菌屬、甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌。,,可選擇藥物：頭孢菌素類藥物（如頭孢哌酮、頭孢吡肟）碳青霉烯類（如亞胺培南、美羅培南）β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑復方制劑（如頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）考慮革蘭氏陰性耐藥菌感染可聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖甙類考慮革蘭氏陽性耐

20、藥菌感染可聯(lián)合糖肽類（如萬古霉素、替考拉寧）或利奈唑胺。,VAP抗菌藥物目標治療原則,銅綠假單胞菌：頭孢菌素類藥物（如頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟）、碳青霉烯類（如亞胺培南、美羅培南）、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑復方制劑（如頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）、或上述藥物聯(lián)合抗假單胞菌的喹諾酮類或氨基糖甙類。,,鮑曼不動桿菌：含舒巴坦的β-內酰胺酶抑制劑復方制劑（如頭孢哌酮-舒巴坦、氨芐西林-舒巴坦）、碳青霉烯類（如亞胺培南、美

21、羅培南）、可聯(lián)合氨基糖甙類或四環(huán)素類或喹諾酮類或多粘菌素E。,,產ESBLS腸桿菌：β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑復方制劑（如頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）、碳青霉烯類（如亞胺培南、美羅培南）、四環(huán)素類（替加環(huán)素）。甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌：利奈唑胺、糖肽類（如萬古霉素、替考拉寧）、四環(huán)素類（替加環(huán)素）。,,5.1.3抗生素霧化治療對多重耐藥非發(fā)酵菌肺部感染，全身抗感染治療效果不佳時，可考慮聯(lián)合霧化吸入氨基糖甙類或多粘

22、菌素類藥物治療。,,5.1.4抗菌藥物的使用療程VAP抗感染療程一般為7-10天，如患者臨床療效不佳、多重耐藥菌感染或免疫功能缺陷則可適當延長治療時間。對VAP患者行抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療48-72小時后，需及時評估患者臨床情況，根據(jù)細菌學檢測及藥物敏感試驗結果，調整為可覆蓋病原菌、窄譜、安全及經(jīng)濟效益比值高的藥物。,,5.1.5降鈣素原（PCT）的使用血清PCT在嚴重細菌感染時水平明顯升高，動態(tài)觀察其變化有助于評估抗菌療效，連續(xù)監(jiān)

23、測可指導抗菌藥物使用策略，可減少抗菌藥物暴露及選擇壓力，有利于確定適宜的用藥療程。血清PCT＜0.25ug/L時，可不使用或停止使用抗菌藥物。,,5.2VAP的物理治療根據(jù)病人的具體情況可選擇體位引流、應用震蕩排痰機及其他排痰輔助設備等。,氣管插管患者意外脫管,,判斷,⑴脫出大于等于6~8cm；⑵呼吸機流速-時間曲線呼氣流速顯著下降；⑶患者指尖氧和明顯惡化⑷呼吸急促、紫紺。,處理,若為部分脫出，吸凈患者分泌物，放氣囊，嘗試回納，

24、如回納失敗按完全脫出處理。若為完全脫出，立即放開氣囊并拔除氣管導管。評估患者的病情，選擇鼻導管、文丘里面罩吸氧，或者無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸；密切觀察病情變化，若呼吸生理指標、血流動力學指標持續(xù)惡化，則重新插管。警告：不得私自回納氣管插管！,氣管切開使用呼吸機患者,,,判斷氣切時間：當患者切開時間超過一周竇道已形成時，更換套管重新置入，連接呼吸機，氧濃度調至100%，然后根據(jù)病情再調整。如切開時間在一周以內，立即進行氣管插管，連接呼吸

25、機，通知專業(yè)醫(yī)師重新置管。,預防措施,1、每班交接氣管插管的深度。2、對于頸部短粗者，使用加長型氣管套管，并牢固固定。3、對于煩躁不安者，給予必要的肢體約束或根據(jù)醫(yī)囑鎮(zhèn)靜。4、在為患者實施各種治療護理（如翻身、拍背、吸痰等）時應專人固定套管，病情允許盡量分離呼吸機管道，以防套管受胡須及管道重力作用而致脫出。5、更換固定系帶時，應兩人操作，一人固定套管，一人更換。,自主呼吸試驗（SBT）,,操作前評估,有創(chuàng)機械通氣＞24小時實驗

26、前評估：⑴原發(fā)病得到控制；⑵氧和狀況良好；⑶血流動力學穩(wěn)定；⑷較強的自主呼吸及咳嗽能力；⑸無高熱；⑹無明顯酸中毒；⑺Hb不低于80g/L；⑻精神狀態(tài)良好；⑼代謝狀態(tài)穩(wěn)定。,操作流程,試驗方法選擇T管試驗：⑴吸痰；⑵清除氣囊上滯留物，根據(jù)患者氣道保護能力決定是否將氣囊完全放棄；⑶脫開呼吸機；⑷T管加溫加濕吸氧。低水平CPAP：⑴選擇5cmH2O壓力；⑵FiO2不變。 -低水平PSV：選擇5~7cmH2O壓力，具體大小根據(jù)人工氣

27、道得的長度及直徑?jīng)Q定，F(xiàn)iO2不變。試驗持續(xù)時間（30分鐘~2小時）：COPD 2小時，其他情況30分鐘。,試驗過程評價,A、3分鐘試驗失敗標準：Vt＜5ml/Kg，RR＞35次/分。B、在規(guī)定的時間內，患者滿足下列7條標準中任何1條，且持續(xù)一段時間（3~5分鐘）則達到試驗終止標準，試驗失敗，反之試驗成功。,自主呼吸試驗成功標準：,客觀指標： 1、SaO2≥90%或PaO2≥60mmHg（在FiO2≤0.4~0.5）或PaO2

28、/ FiO2＞150 2、PaCO2的增高≤10mmHg或pH降低≤0.1 3、呼吸頻率≤35/min 4、心率≤140/min或比基礎心率增加≤20% 5、收縮壓≥90mmHg或≤160mmHg或基礎血壓的改變＜20%主觀指標： 1、沒有增加呼吸功的體征，包括胸腹矛盾運動、輔助呼吸肌的過度應用 2、沒有其他呼吸窘迫的體征，如大量出汗或焦慮的征象,,3、試驗終止標準：⑴肺泡氣體交換功能惡化；⑵血流動

29、力學狀態(tài)惡化；⑶呼吸形式惡化；⑷明顯精神狀態(tài)惡化；⑸明顯的主觀感覺不適；⑹明顯發(fā)汗；⑺明顯呼吸功增加。,,三、操作后注意事項 實驗結束后立即查血氣分析，將呼吸機恢復原模式及參數(shù)設置。,程序化撤機,,,撤機是指患者自主呼吸在機械通氣過程中的參與度逐漸增加，并最終實現(xiàn)脫離機械輔助通氣和人工氣道的過程。程序化撤機是根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)制定的撤機方案，是用客觀的標準衡量并指導撤機過程的每一個步驟，從而避免單純依靠經(jīng)驗和判斷指導撤機的武斷性。

30、,,程序化撤機包括三個方面：⑴評估患者是否具備撤機條件；⑵自主呼吸試驗；⑶氣管插管的拔除。,評估患者是否具備撤機條件的標準：,1、患者原發(fā)病得到控制或明顯好轉；2、吸氧濃度≤0.4，氧和指數(shù)≥200；3、指尖血氧飽和度≥94%，且pH≥7.25；4、PEEP≤5cmH2O；5、呼吸頻率＜35次/分；6、心率＜120次/分；7、淺快呼吸指數(shù)＜105；,,8、血流動力學穩(wěn)定，沒有活動性的心肌缺血，多巴胺或多巴酚丁胺用量＜5

31、ug/kg/min，去甲腎上腺素用量＜5ug/kg/min；9、疼痛評分＜4分10、患者靜態(tài)呼吸系統(tǒng)順應性＞25ml/H2O，且分鐘通氣量＜10L/min；11、患者清醒或容易喚醒，能夠聽從指令。,,完全符合上述標準的患者可以進入自主呼吸試驗，但應注意一些未列入的標準，例如血紅蛋白水平，電解質水平，營養(yǎng)狀態(tài)等可能對撤機造成影響，應盡量在撤機前恢復至生理范圍。另外，評估患者是否具備撤機條件應當個體化，不能把撤機方案中的指標教條化。,

32、恢復機械通氣的標準：,1、血壓，收縮壓升高或降低＞20mmHg或舒張壓改變10mmHg2、脈搏＞110次/min，或每分鐘增加20次以上3、呼吸頻率＞30次/min，或每分鐘增加10次以上4、潮氣量＜250~300ml（成人）5、出現(xiàn)嚴重心律失?；蛐碾妶D改變6、PaO2＜60mmHg7、PaCO2＞55mmHg8、pH＜7.30,《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南》,,,多重耐藥菌（Multidrug-Resistan

33、t Organism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產Ⅰ型新德里金屬β-內酰胺酶[NDM-1]或產碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/P

34、DR-PA)和多重耐藥結核分枝桿菌等。,,由多重耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)復雜性、難治性等特點，主要感染類型包括：泌尿道感染、外科手術部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導管相關血流感染等。,一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理,（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理。醫(yī)療機構應當高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染的預防和控制，針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結合本機構實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。,,（二）加強重點

35、環(huán)節(jié)管理。醫(yī)療機構要采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染。特別要加大對重癥監(jiān)護病房（ICU）、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等重點部門以及長期收治在ICU的患者，或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并慢性基礎疾病的患者等重點人群的管理力度，落實各項防控措施。,,（三）加大人員培訓力度。醫(yī)療機構要加強對醫(yī)務人員醫(yī)院感染預防與控制知識的教育和培訓。提高醫(yī)務人員對多重耐藥菌醫(yī)

36、院感染預防與控制認識，強化多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓，確保醫(yī)務人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預防和控制措施。,二、強化預防與控制措施,（一）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生。嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2009）。醫(yī)療機構應當提供有效、便捷的手衛(wèi)生設施，特別是在ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等多重耐藥菌醫(yī)院感染重點部門，應當配備充足的洗手設施和速干手消毒劑，提高

37、醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性。醫(yī)務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。,,（二）嚴格實施隔離措施。醫(yī)療機構應當對所有患者實施標準預防措施，對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應當在標準預防的基礎上，實施接觸隔離措施,預防多重耐藥菌傳播。,,1.盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間應當有隔離

38、標識。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或者定植患者轉診之前應當通知接診的科室，采取相應隔離措施。沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離。,,2.與患者直接接觸的相關醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。,,3. 醫(yī)務人員對患者實施診

39、療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛(wèi)生。,,（三）遵守無菌技術操作規(guī)程。醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，特別是在實施各種侵入性操作時，應當嚴格執(zhí)行無菌技術操作和標準操作規(guī)程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。,（四）加

40、強清潔和消毒工作,醫(yī)療機構要加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，特別要做好ICU 、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等重點部門物體表面的清潔、消毒。要使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒。對醫(yī)務人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護儀、微量輸液泵、呼吸機等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機鍵盤和鼠標、電話機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關等），采用適宜的消毒劑進行擦拭、消毒。被患

41、者血液、體液污染時應當立即消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應當增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產生的醫(yī)療廢物，應當按照醫(yī)療廢物有關規(guī)定進行處置和管理。,三、合理使用抗菌藥物,醫(yī)療機構應當認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關規(guī)定，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，正確、合理地實施個體化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測結果，合理選擇抗菌藥物，嚴格執(zhí)行圍術期抗菌藥物預防性

42、使用的相關規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發(fā)生。醫(yī)療機構要建立和完善臨床抗菌藥物處方審核制度，定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結報告和趨勢分析，正確指導臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。,四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測,（一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作。醫(yī)療機構應當重視醫(yī)院感染管理部門的建設，積極開展常見多重耐藥菌的監(jiān)測。對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者要進行監(jiān)測，及時采集有關標本送檢，必要時開展主動篩查，

43、以及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。,（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力,醫(yī)療機構應當加強臨床微生物實驗室的能力建設，提高其對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測水平。臨床微生物實驗室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應當及時反饋醫(yī)院感染管理部門以及相關臨床科室，以便采取有效的治療和感染控制措施?；颊吒綦x期間要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉或治愈方可解除隔離。  

44、60; 臨床微生物實驗室應當至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。,MRSA預防控制制度和措施,,預防MRSA,1、合理使用抗菌素 2、早期檢出帶菌者 3、加強消毒隔離制度,臨床科室發(fā)現(xiàn)MRSA及時報告,1、臨床科室一旦發(fā)現(xiàn)MRSA病人立即報告科主任、護士長，同時按照SOP操作流程步驟隔離病人。 2、如果是院內感染者，必須在24小時內上報醫(yī)院感染科；并采取

45、相應措施。,MRSA感染控制措施,1、首先報告工作人員和病人有關注意事項，減少其在病房內的傳播。 2、必須進行接觸隔離，在床上掛接觸隔離標識，提醒醫(yī)務人員及其家屬做好自身防護。 3、對感染（MRSA）的患者，有條件的必須進行單獨隔離，隔離不足時采取床邊區(qū)域隔離，相同病原體感染者可在同一區(qū)域，當感染病人較多時，應當對其他病人采取保護性隔離。 4、對感染或病原菌攜帶者進行專人治療和護理。 5、醫(yī)務人員接觸類似病人時，需要加穿隔離衣，

46、離開病人床旁或病房時，需把防護用品脫下，按手衛(wèi)生規(guī)范進行手的處理。,,6、對于該類病人血壓計、聽診器、輸液架盡量采取專人專用。其他不能專人專用的物品（輪椅，擔架等）在每次使用后必須經(jīng)過清洗和消毒（1000ml/L，含氯消毒劑）對進行床邊診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用1000ml/L含氯消毒劑進行機器表面擦拭。 7、如病人病情需要離開隔離區(qū)域進行特殊診斷和治療時，應先電話通知該治療單位以便他們做好防護準備，防止感染擴散。

47、在運送病人過程中必須由專人陪同，接受部門的器械設備在病人使用后，應該根據(jù)以上進行清潔消毒處理。 8、 MRSA病人產生的醫(yī)療廢物應裝入雙層黃色塑料袋并有效封口，袋外標識是送醫(yī)療廢物暫存處。 9、連續(xù)3個標本（每次間隔大于24小時）均未培養(yǎng)出MRSA，方可解除隔離,導管相關血流感染預防與控制技術指南,,,留置血管內導管是救治危重患者、實施特殊用藥和治療的醫(yī)療操作技術。置管后的患者存在發(fā)生感染的危險。血管內導管相關血流感染的危險因素主要

48、包括：導管留置的時間、置管部位及其細菌定植情況、無菌操作技術、置管技術、患者免疫功能和健康狀態(tài)等因素。,一、導管相關血流感染的定義,導管相關血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈

49、血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。,二、導管相關血流感染預防要點,（一）管理要求 1.醫(yī)療機構應當健全規(guī)章制度，制定并落實預防與控制導管相關血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關部門和人員職責。2.醫(yī)務人員應當接受關于血管內導管的正確置管、維護和導管相關血流感染預防與控制措施的培訓和教育，熟練掌握相關操作規(guī)程。,,3.有條件的醫(yī)療機構應當建立靜脈置管專業(yè)護士隊伍，提高對靜脈置管患者的專業(yè)

50、護理質量。4.醫(yī)務人員應當評估患者發(fā)生導管相關血流感染的危險因素，實施預防和控制導管相關血流感染的工作措施。5.醫(yī)療機構應當逐步開展導管相關血流感染的目標性監(jiān)測，持續(xù)改進，有效降低感染率。,,（二）感染預防要點 1.置管時。（1）嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。置管時應當遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應當鋪大無菌單（巾）；置管人員應當戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣。（2）嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認真洗手并戴無菌手

51、套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應當立即更換。,,（3）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。（4）選擇合適的靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應當首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。（5）采用衛(wèi)生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應當符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點應當避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進行置管操作。（6）患癤腫

52、、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不應當進行置管操作。,,2.置管后。（1）應當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋。（2）應當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應當立即更換。,,（3）醫(yī)務人員接觸置管穿刺點或更換

53、敷料時，應當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。（4）保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應當用75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應當立即更換。（5）告知置管患者在沐浴或擦身時，應當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。,,（6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內或者停止輸液后，應當及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預防導管內血栓形成。（7）嚴格保證輸注液體