糖尿病足分級(jí)潰瘍感染的診斷及抗生素選擇

1、,,,糖尿病足分級(jí)潰瘍感染的診斷及抗生素選擇,成都軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)分泌科 艾智華,,內(nèi) 容,,,1,,糖尿病足潰瘍感染的診斷,,,2,糖尿病足潰瘍分級(jí),感染的治療及抗生素選擇,,,3,,糖尿病足潰瘍的分級(jí)的臨床意義,對(duì)潰瘍的演變和結(jié)局進(jìn)行客觀的判斷,對(duì)損傷程度的描述統(tǒng)一，利于交流,便于判斷病情，采取適當(dāng)?shù)呐R床治療,,糖尿病足潰瘍的分級(jí)系統(tǒng)參數(shù)的評(píng)價(jià),感染 潰瘍合并感染者截肢的危險(xiǎn)增加11倍 感染時(shí)

2、應(yīng)考慮有無(wú)骨髓炎,周圍神經(jīng)病變 是糖尿病潰瘍和截肢的危險(xiǎn)因素之一 Charcot骨關(guān)節(jié)病的原因之一,周圍血管病變 缺血截肢危險(xiǎn)高5倍,潰瘍深度、面積、部位 潰瘍特征對(duì)治療選擇、判斷預(yù)后很重要 足跟潰瘍是糖尿病足截肢的重要危險(xiǎn)因素,,Wagner分級(jí)（1981年）,最經(jīng)典的分級(jí)方法，根據(jù)潰瘍的深度和組織壞死進(jìn)展程度分級(jí) 優(yōu)點(diǎn)：重點(diǎn)考慮了潰瘍深度和感染

3、缺點(diǎn)：忽略了缺血等因素,,TEXAS分級(jí)分期（1996年）,評(píng)價(jià)傷口深度與缺血和感染聯(lián)系起來(lái)，注意到在潰瘍前可出現(xiàn)感染和缺血 Texas2、3級(jí)D期患者難以進(jìn)行保守治療,,S(AD)SAD分級(jí)（1999年）,S（AD）SAD更適合于統(tǒng)計(jì)研究,,PEDIS分級(jí)（2004年）,國(guó)際糖尿病足工作組（IWGD）和美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)（IDSA）推薦糖尿病足病臨床研究使用沒(méi)有對(duì)潰瘍大小進(jìn)行描述SIRS-全身炎癥反應(yīng)綜合征： T＞38℃或＜3

4、6 ℃ ； HR＞90； R＞20； WBC＞1.2萬(wàn)或＜0.4萬(wàn),,內(nèi) 容,,,2,,糖尿病足潰瘍感染的診斷,,,1,糖尿病足潰瘍分級(jí),感染的治療及抗生素選擇,,,3,,糖尿病足感染定義,糖尿病足:與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞（WHO） DM足感染:糖尿病足患者足部組織內(nèi)有微

5、生物侵入和／或大量繁殖引起一系列病理生理結(jié)果 臨床常見(jiàn)：蜂窩織炎、淺表感染、深部感染、骨髓炎,,糖尿病足感染診斷,潰瘍局部膿性分泌物潰瘍周圍典型的炎癥癥狀，如紅、腫、熱、痛全身中毒癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等,糖尿病足感染必須通過(guò)臨床診斷，以局部或全身體征或炎癥癥狀為基礎(chǔ),,糖尿病足感染的臨床特點(diǎn),50%的患者感染缺乏典型感染的表現(xiàn) 局部與全身的感染癥狀呈分離狀態(tài) 白細(xì)胞往往不高 深部組織感染是截肢的首要原因，甚至威

6、脅生命,,糖尿病足骨髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 伴有足部組織蜂窩織炎 2. 骨組織暴露或探針可觸及到骨組織 3. 深部組織的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性 4. 放射學(xué)和／或骨核素掃描征象陽(yáng)性 5. 骨組織活檢陽(yáng)性 6. 超過(guò)1個(gè)月開放性不愈合傷口即使很小也應(yīng)考慮有骨髓炎的可能,（International Consensus on the DF 1999年）,,國(guó)際糖尿病足工作組推薦,（IWGD）,,評(píng)價(jià)嚴(yán)重性,任何糖尿病足感染的評(píng)

7、估都需要獲得重要的體征、血液學(xué)檢查及通過(guò)切開創(chuàng)面探查和評(píng)估感染的深度和廣度，以確定感染嚴(yán)重性（有無(wú)竇道、膿腫、累及骨質(zhì)）,初步評(píng)估時(shí)，需要評(píng)估動(dòng)脈灌注，以及是否行血管評(píng)估或血管再通手術(shù),國(guó)際糖尿病足工作組（IWGD）,,糖尿病足感染的嚴(yán)重性分類,非威脅肢體的感染: 淺表潰瘍、沒(méi)有明顯的缺血、探針不會(huì)觸及骨或關(guān)節(jié)、感染的蜂窩織炎不應(yīng)超過(guò)潰瘍或傷口邊緣2cm、無(wú)全身感染中毒癥狀和體征、預(yù)后好,威脅肢體的感染： 蜂窩織炎超過(guò)潰

8、瘍或傷口邊緣2cm、存在深部潰瘍、用探針探查可觸及骨及關(guān)節(jié)。嚴(yán)重缺血，當(dāng)壞疽、膿腫、骨髓炎、壞死性筋膜炎和感染并存時(shí)，對(duì)肢體威脅更大，預(yù)后差,IDSA、IWGDF推薦,,糖尿病足感染PEDIS的分類,IDSA、IWGDF推薦,,內(nèi) 容,,,3,,糖尿病足潰瘍感染的診斷,,,1,糖尿病足潰瘍分級(jí),感染的治療及抗生素選擇,,,2,,糖尿病足感染的外科處理,深部膿腫、腔室筋膜綜合征、幾乎所有壞死性軟組織感染都需要緊急外科干預(yù),骨髓炎伴以下情

9、況，需要外科干預(yù)：蔓延的軟組織感染、軟組織包膜毀壞、X-線平片提示進(jìn)行性骨破壞、或潰瘍中有骨突出,部分中度和所有重度的糖尿病足感染患者要請(qǐng)外科專家會(huì)診,,抗生素治療,,糖尿病足病感染病原菌分布,革蘭陰性菌 大腸埃希菌 ； 奇異變形桿菌； 普通變形桿菌； 假單胞菌； 克雷白桿菌 ； 沙雷氏菌； 陰溝腸桿菌； 不動(dòng)桿菌

10、；,真菌 念珠菌； 鐮刀菌,革蘭陽(yáng)性菌（葡萄球菌，鏈球菌）在足部感染中占大多數(shù) 葡萄球菌（甲氧西林耐藥 MRSA）； 表皮葡萄球菌（凝固酶陰性） 葡萄球菌； 腸球菌； 棒狀桿菌,厭氧菌 脆弱擬桿菌； 擬桿菌屬；

11、 產(chǎn)氣莢膜梭菌； 厭氧性葡萄球菌 消化球菌屬 ； 厭氧鏈球菌； 消化球菌屬；,,經(jīng)驗(yàn)性判斷創(chuàng)面微生物的原則,表淺感染、未接受抗生素治療病人感染是一種或兩種細(xì)菌，主要是需氧革蘭氏陽(yáng)性球菌（葡萄球菌、鏈球菌）深部感染、慢性傷口或者接受過(guò)治療的感染主要是革蘭氏陰性桿菌（大腸桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌等），常為混合菌感染。住院期間出現(xiàn)的感染通常由二種以上致病菌所造成，既包括

12、需氧菌又包括厭氧菌，厭氧菌常存在于有壞死、深部組織感染，或者有糞臭味的創(chuàng)口，感染的細(xì)菌可能耐藥。腸球菌常存在接受過(guò)頭孢菌素治療的深部感染病人，對(duì)頭孢菌素耐藥。MRSA和綠膿桿菌常在接受過(guò)住院治療或者接受社區(qū)醫(yī)院的治療病人中出現(xiàn)。,,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選藥,進(jìn)行針對(duì)性的、或明確抗生素治療。 經(jīng)驗(yàn)性藥物有效并能耐受，即使所分離出來(lái)的致病菌中部分或者全部耐藥，也不應(yīng)該調(diào)換抗生素。 如果感染控制不佳，則應(yīng)該調(diào)整藥物以覆蓋所有分離出來(lái)