肩關(guān)節(jié)常見疾病的精確靶點(diǎn)穴位注射

1、肩關(guān)節(jié)常見疾病精確靶點(diǎn)注射,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 田峻,概述,肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)幅度最大的運(yùn)動(dòng)器官，在生活勞動(dòng)中，比其他關(guān)節(jié)作用大。如果肩關(guān)節(jié)及其周圍的組織發(fā)生病變，對(duì)患者的日常工作生活影響很大。,,肩部疾病很多，常見的除了粘連性關(guān)節(jié)囊炎（肩周炎）以外，還有一些其它疾病，如：肩峰撞擊綜合征（肩袖創(chuàng)傷性肌腱炎）、肩袖撕裂、盂唇損傷、鈣化性肌腱炎、肩胛上神經(jīng)嵌壓征、四邊孔綜合征、復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位、肩關(guān)節(jié)松弛癥等并需要和其它原因引起的肩關(guān)節(jié)疼

2、痛進(jìn)行鑒別，如：頸椎疾病（椎間盤突出、頸椎?。刈导膊。[瘤、肺炎）及腹部疾病（膈肌刺激、膽囊功能障礙）。,局部解剖 肩關(guān)節(jié)是由肱骨頭和肩胛盂構(gòu)成。兩骨借助關(guān)節(jié)囊相連，球形的肱骨頭連接于杯狀的肩胛盂內(nèi)，圍繞成一個(gè)共同的中心。肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)盂淺??；而肱骨頭的關(guān)節(jié)面比關(guān)節(jié)盂大三倍多。由于關(guān)節(jié)囊較松弛，韌帶薄弱。維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，主要依靠四周的肌肉（岡上肌、小圓肌、肩胛下肌、三角肌）和肱二頭肌等，以及副韌帶加強(qiáng)和穩(wěn)定；

3、并在其作用下做各方向的運(yùn)動(dòng)，如：屈伸、外展、內(nèi)收、環(huán)繞等運(yùn)動(dòng)。,,肩峰下滑液囊、肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘內(nèi),肩關(guān)節(jié),因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)的這種特殊生理性質(zhì)，使其能多軸心的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)功能比其他關(guān)節(jié)大而靈活，但穩(wěn)定性較差，負(fù)擔(dān)十分繁重。除了睡眠時(shí)，幾乎都在工作，所以容易疲勞（使乳酸堆積，產(chǎn)生無菌性炎癥，引發(fā)增生）；損傷（出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)慢性勞損、軟組織嚴(yán)重扭挫傷、肩關(guān)節(jié)骨折、脫臼、肩峰下滑囊炎等癥）。如果不及時(shí)治療，或缺乏功能鍛煉，就易形成肩關(guān)節(jié)強(qiáng)

4、直。,常用精確靶點(diǎn)穴位注射,肩關(guān)節(jié)腔（肩髃穴、肩髎穴、臑俞穴） 肩峰下滑囊（肩髃穴）肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱（肩前穴）、短頭肌腱肩鎖溝、肩鎖關(guān)節(jié)（巨骨穴）崗上肌腱（肩髃穴）崗下?。ㄌ熳谘ǎ?、崗下肌腱（肩髎穴、臑俞穴）三角肌止點(diǎn)（臂臑穴）肩胛上神經(jīng)（秉風(fēng)穴、巨骨穴）腋神經(jīng)（肩貞穴）,肩關(guān)節(jié)周圍炎,1）退行性改變 其病理主要是無菌性炎癥。早期肩部軟組織、肌肉痙攣，影響血液循環(huán)，使局部組織營(yíng)養(yǎng)發(fā)生障礙，導(dǎo)致無菌性炎癥。病人

5、因疼痛而不敢活動(dòng)，進(jìn)而關(guān)節(jié)滑膜萎縮變粗糙，分泌滑液減少，局部光滑度減小，肌腱攣縮，關(guān)節(jié)粘連，影響肩關(guān)節(jié)正常功能。,肩關(guān)節(jié)周圍炎的原因與病變,構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨與軟骨、腱與韌帶的老化，腱板、關(guān)節(jié)腔與滑膜等肩關(guān)節(jié)周圍炎的組織產(chǎn)生炎癥是發(fā)病的主要原因。產(chǎn)生炎癥的肩峰下滑液腔與關(guān)節(jié)腔的肌肉組織，骨粘連，粘連和疼痛限制了關(guān)節(jié)活動(dòng)。,,,2）肝腎不足、氣血兩虛 肩周炎臨床上以45~55歲患者為多見（女性多于男性，右例多于左例）。故有“五

6、十肩（老年肩）之稱?！端貑?#183;上古天真論》說：“女子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天奎竭，地道不通，故形壞無子也；丈夫……七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，天奎竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”,古人認(rèn)為女子七歲、男子八歲腎氣開始充實(shí)。七為少陽(yáng)之?dāng)?shù)、八為少陰之?dāng)?shù)。女子屬陰、陰中有陽(yáng)；男子屬陽(yáng)，陽(yáng)中有陰。七為陽(yáng)數(shù)、八為陰數(shù)，獨(dú)陽(yáng)不生、孤陰不長(zhǎng)，這是陰陽(yáng)互換的之道。 隨著年齡增長(zhǎng)，人的生長(zhǎng)發(fā)育和衰老都與肝腎的盛衰有著密切的關(guān)系。女子四十九歲、男子

7、五十六歲，多肝腎兩虛。,,人的一生中，肝為升發(fā)之臟，主動(dòng)，損耗最大，衰退也最早?！鹅`樞·天年》說：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明；六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血?dú)庑傅?，故好臥；七十歲脾氣虛，皮膚枯；八十歲肺氣衰，魄離，故言善誤；九十歲腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛；百歲五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣。”木喜調(diào)達(dá)忌惡郁，故調(diào)節(jié)情志，保持心情舒暢是養(yǎng)肝的關(guān)鍵。中國(guó)老壽星們幾乎百分之百都是樂天派；他們到老還耳聰目明。目為肝

8、之竅，目明說明肝氣未衰。,筋依賴肝血滋養(yǎng)，肝氣血虛，筋失所養(yǎng)，故筋馳痿無力而不能動(dòng)，或筋拘急而伸張不利。所以肩部組織出現(xiàn)疼痛，肌腱萎縮。,腎氣衰、精少，骨髓不充，所以有的患者出現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)邊緣硬化或肩峰下鈣化、粘連。肝腎虧虛，必然影響脾胃功能的減弱，不能消化水谷而化生血液，出現(xiàn)氣血兩虛，而不足以濡養(yǎng)筋骨。故肩周炎日久，則出現(xiàn)肌肉萎縮、筋膜粘連。由此可知，女性多于男性。男子左側(cè)多見，左屬血，治療上從肝腎入手，以補(bǔ)腎為主

9、，補(bǔ)腎即補(bǔ)肝，從陰引陽(yáng)。女性多偏右，右屬氣，以調(diào)肝為主，從陽(yáng)引陰。,3）肩關(guān)節(jié)勞損《素問·宣明五氣篇》曰：“五勞所傷，久視傷血、久臥傷氣、久坐傷肉、久立傷骨、久行傷筋?！逼渲小熬眯袀睢敝械摹靶小庇羞\(yùn)行、活動(dòng)、工作之意，不單指兩腿行走。肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶、肌腱——筋。為了維持肩關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)、伸張、收縮。肩關(guān)節(jié)經(jīng)過幾十年的積累損傷，造成肩關(guān)節(jié)疼痛，肌肉、肌腱、韌帶發(fā)炎、鈣化、粘連等導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙。,4）風(fēng)、寒、濕邪的

10、侵襲 《濟(jì)生方》曰：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕而成痹也?！蓖庑霸趦?nèi)臟，尤其是肝腎虧虛的情況下，就極易侵入人體。 《素問·痹論》曰：“飲食居處，為其病本?！比纾核P不當(dāng)，漏肩當(dāng)風(fēng)，居住潮濕，過食生冷等。都可引發(fā)和加重肩周炎癥狀。此外四時(shí)季節(jié)氣候也有影響?！端貑?#183;痹論》又曰：“以春遇為筋痹”。春三月。春雨綿綿，風(fēng)寒濕三氣尤重，最易侵襲筋。,風(fēng)邪偏勝者：為肩痛游走，痛無定處。有時(shí)肩前痛，有時(shí)肩后痛，

11、有時(shí)行至上臂、背胛、頸項(xiàng)等處疼痛。稱為“行痹”。 寒邪偏勝者：為肩部周圍疼痛不移，活動(dòng)不利，尤以肩前、肱二頭肌腱、肩峰下為重，外展、外旋功能略有障礙，此寒邪客于筋肉，為“痛痹”。 濕邪偏勝者：為關(guān)節(jié)疼痛重著，肩部肌肉筋膜粘連，關(guān)節(jié)凍結(jié)，活動(dòng)功能嚴(yán)重障礙。上舉、外展、內(nèi)收、后伸、外旋等功能嚴(yán)重受限、無力。這主要是由于延誤、失治，濕邪流于關(guān)節(jié)，稱為“著痹”。,5）外傷 因肩關(guān)節(jié)的生理弱點(diǎn)，所以很容易造成扭

12、傷、挫傷、骨折、脫臼等外傷；關(guān)節(jié)內(nèi)組織形成不同程度創(chuàng)痕──粘連，這也是日后“肩周炎”形成的原因之一。,癥狀和體征,主要癥狀，肩疼痛與肩的活動(dòng)惡化！(運(yùn)動(dòng)受限),疼 痛：運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛、夜間痛、圧痛,日常活動(dòng)的限制：洗臉，理發(fā)動(dòng)作，換上衣背后扣紐動(dòng)作等,1）疼痛：肩關(guān)節(jié)周圍炎的炎癥部位,,1.肩鎖關(guān)節(jié) 2.喙突3.肱骨大結(jié)節(jié) 4.肱骨小結(jié)節(jié)5.結(jié)節(jié)間溝 6.三角肌附著點(diǎn) 7.頸后部牽涉痛 8.肩峰下 9.腋神

13、經(jīng),圖示：肩關(guān)節(jié)周圍炎的常見壓痛點(diǎn),2）關(guān)節(jié)功能有障礙： 患者上舉、外展、后旋時(shí)疼痛加重，活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)僵硬。嚴(yán)重時(shí)影響生活。拖延日久，病變組織形成粘連，可呈“凍結(jié)狀”,,3）肌肉萎縮：局部肌肉可出現(xiàn)廢用性萎縮，尤其以三角肌最為明顯。,肩袖損傷,肩袖損傷，也稱肩袖創(chuàng)傷性肌腱炎，又稱肩峰撞擊綜合征，系指肩峰下滑囊炎、肩袖肌腱炎而言。 肩袖是肩峰與肱骨頭之間的一個(gè)重要結(jié)構(gòu)，它是由四個(gè)肌腱緊密相連

14、組成，它們是：上面是岡上肌腱、后面是岡下肌腱和小圓肌腱、前面是肩胛下肌腱。這些肌腱包繞肱骨頭，類似“袖口”，故名肩袖，是穩(wěn)定肱骨頭及盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)的重要結(jié)構(gòu)。 原發(fā)損傷一般主要是在肩袖肌腱（主要是岡上肌肌腱，有時(shí)肩胛下肌、小圓肌、岡下肌也同時(shí)累及），以后繼發(fā)滑囊炎或在損傷的同時(shí)累及滑囊、肌腱下面的軟骨。,肩關(guān)節(jié)腔注射法,（一）前方進(jìn)針法：（二）外側(cè)進(jìn)針法（詳見：手陽(yáng)明大腸經(jīng)的肩髃穴） （三）后方進(jìn)針法：（詳見：手

15、太陽(yáng)小腸經(jīng)的臑俞穴、手少陽(yáng)三焦經(jīng)的肩髎穴）,（一）前方進(jìn)針法：上肢輕度外展外旋，肘關(guān)節(jié)屈區(qū)位。用6號(hào)針頭，自肱骨小結(jié)節(jié)與肩胛喙突的中點(diǎn)，或喙突頂端外下方1~2cm處垂直進(jìn)針直至針尖進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)?；爻闊o積液即可注入藥液。如果回抽有積液則應(yīng)將關(guān)節(jié)積液抽凈，然后再注藥。,肩關(guān)節(jié)（盂肱關(guān)節(jié)）,前側(cè)入路：觸知鎖骨與其下方的喙突，針在喙突尖端的下方肱骨頭中間的部位沿著關(guān)節(jié)間隙直接向背側(cè)內(nèi)側(cè)刺入，進(jìn)針約3cm即進(jìn)入關(guān)節(jié)腔（圖A）,前側(cè)入路盂肱關(guān)節(jié)

16、注射(A)和肩鎖關(guān)節(jié)注射(B),肩鎖關(guān)節(jié)：在壓痛最明顯的部位沿著骨間溝進(jìn)針（圖B）,（二）外側(cè)進(jìn)針法（詳見：手陽(yáng)明大腸經(jīng)的肩髃穴） 【肩髃穴進(jìn)針點(diǎn)操作方法】 令患者肩關(guān)節(jié)外展，使上肢與軀干成90度，在肩關(guān)節(jié)上由于三角肌外側(cè)部分收縮，形成兩個(gè)窩，前方的一個(gè)位于肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)之間，相當(dāng)于肩髃穴進(jìn)針點(diǎn)，定點(diǎn)后，令患者上肢自然下垂，皮膚常規(guī)消毒，用5號(hào)齒科針頭與穴位外側(cè)皮膚呈約60度夾角，刺入皮膚、皮下組織、三角肌、三角肌下滑

17、囊、岡上肌，穿過關(guān)節(jié)囊，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，抽吸無積液即可注藥5ml。抽吸如有積液則應(yīng)將積液抽凈，然后注藥。,,,【注意事項(xiàng)】 針頭刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，應(yīng)囑患者不可活動(dòng)上肢，以免彎針、折針。,（三）后方進(jìn)針法：（詳見：手太陽(yáng)小腸經(jīng)的臑俞穴、手少陽(yáng)三焦經(jīng)的肩髎穴）【臑俞穴進(jìn)針點(diǎn)操作方法】患者取端坐位，上臂內(nèi)收，腋后紋頭直上，肩胛岡肩峰下緣，用手按壓有凹陷，為進(jìn)針點(diǎn)，皮膚常規(guī)消毒。用5號(hào)針頭直刺：針頭向前刺入皮膚、皮下組織、岡下肌

18、。針頭前方布有肩胛上神經(jīng)、動(dòng)脈。繼續(xù)進(jìn)針可進(jìn)入肩關(guān)節(jié)腔?；爻闊o血無液注藥5ml。,,,后側(cè)入路：由于操作時(shí)遠(yuǎn)離患者視線，因此更適合患者。患者手臂內(nèi)旋內(nèi)收交叉過胸前搭至對(duì)側(cè)肩部，可以使肩關(guān)節(jié)充分打開。針從肩峰后外側(cè)角的下方（1～2cm）向喙突頂端方向刺入，進(jìn)針2～3cm即進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,,,肩關(guān)節(jié)注射后側(cè)入路,臑俞穴（盂肱關(guān)節(jié)）,【肩髎穴進(jìn)針點(diǎn)操作方法】患者垂肩，在肩頭部肩峰后緣直下約二寸，當(dāng)肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)之間；或?qū)⑸媳弁庹蛊脚e，在肩關(guān)

19、節(jié)上出現(xiàn)兩個(gè)凹窩，前面的凹窩是肩髃穴，肩髃穴后1寸的凹窩就是本穴，定位后再垂肩，可先用手指探摸肩峰后下緣骨縫以引導(dǎo)進(jìn)針。,患者垂肩位，皮膚常規(guī)消毒，用5號(hào)齒科針頭與皮膚垂直進(jìn)針，穿過皮膚、皮下組織進(jìn)入三角肌內(nèi)，支配該區(qū)的神經(jīng)是鎖骨上神經(jīng)的皮支，深刺時(shí)針尖可進(jìn)入肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)，針尖正對(duì)肱骨解剖頸的后上方。深層關(guān)節(jié)囊周圍有腋神經(jīng)及旋肱后動(dòng)靜脈的肌支和關(guān)節(jié)支?；爻闊o血，無積液，緩慢推注藥物5ml?！咀⒁馐马?xiàng)】 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注

20、射速度應(yīng)慢，藥量應(yīng)適當(dāng)，以免造成關(guān)節(jié)囊破裂。,,肩鎖關(guān)節(jié)：在壓痛最明顯的部位用局麻藥物局部注射皮丘后沿著骨間溝進(jìn)針,,肩髃穴（崗上肌腱）注意進(jìn)針深度變化 發(fā)動(dòng)肩部外展,,臑俞穴（崗下肌、腱）注意進(jìn)針方向變化直取關(guān)節(jié)腔向內(nèi)崗下肌向外崗下肌腱,,崗下肌腱（肩髎穴）注意進(jìn)針角度變化,,,肩胛下?。?內(nèi)旋肩胛骨并穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)。在重復(fù)舉起重物時(shí)，肩胛下肌緊張。上臂不能完全抬高至頭上可能是肩胛下肌緊張的體征,肩峰下滑囊炎,肩峰

21、下滑囊又稱三角肌下滑囊，是全身最大的滑囊之一，位于肩峰、喙肩韌帶和三角肌深面筋膜的下方，肩袖和肱骨大結(jié)節(jié)的上方，肩關(guān)節(jié)外展并內(nèi)旋時(shí)，此滑囊隨肱骨大結(jié)節(jié)滑入肩峰的下方，不能被觸摸到，肩峰下滑囊有許多突起，以伸入到肩峰下部分的最明顯。另外，此囊附著于岡上肌的囊底較小，而游離緣較大，對(duì)肩部的運(yùn)動(dòng)很是有利，因此，肩峰下滑囊對(duì)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)十分重要，被稱為第二肩關(guān)節(jié)。,,肩峰下滑液囊入路：肩峰下滑液囊就是腱板與肩峰之間的滑液囊，具有幫助腱板滑行的功

22、能，肩峰下滑液囊的大小因人而異，當(dāng)上肢下垂時(shí)約形成1cm的空隙。先觸知肩峰外緣與肩峰角并確定與腱板之間的空隙，針以30度仰角從稍后方在肩峰的下面刺入，進(jìn)針2～3cm即進(jìn)入肩峰下滑液囊,肱二頭肌長(zhǎng)（肩前穴）、短頭肌腱炎,,肩胛上神經(jīng)嵌壓癥,肩胛上神經(jīng)從臂從神經(jīng)干上發(fā)出后，穿過斜方肌抵達(dá)肩胛岡上緣，然后穿過肩胛上切跡，發(fā)出分支支配岡上肌、岡下肌等。肩胛上神經(jīng)在通過肩胛上切跡時(shí)神經(jīng)相對(duì)固定，使其易于在重復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)受損，肩胛骨和盂肱關(guān)節(jié)的重復(fù)運(yùn)動(dòng)

23、使神經(jīng)在切跡處摩擦出現(xiàn)神經(jīng)的炎性反應(yīng)、水腫，這樣就可導(dǎo)致卡壓性損害。肩胛骨遠(yuǎn)端的運(yùn)動(dòng)可致肩胛上神經(jīng)拉緊，引起“懸吊效應(yīng)”，使神經(jīng)在切跡處“被絞索”，引起神經(jīng)病變。,,絕大多數(shù)肩胛上神經(jīng)嵌壓癥發(fā)生于肩胛上切跡處，此處的脂肪瘤或囊腫可壓迫肩胛上神經(jīng)。 疼痛可沿肩肱后放射至手部，也可向肩胛下部放射，疼痛和肩部主動(dòng)活動(dòng)有關(guān)。造成岡下肌萎縮,,肩胛上神經(jīng)（秉風(fēng)穴、巨骨穴）,,腋神經(jīng)損傷,腋神經(jīng)損傷，三角肌萎縮，患肩肩關(guān)節(jié)間隙增大，可呈“方肩”狀

24、畸形，肩關(guān)節(jié)不能主動(dòng)外展。肩側(cè)皮膚感覺減退。,康復(fù)治療肩關(guān)節(jié)周圍炎,多數(shù)患者可自愈,預(yù)后良好。但此病時(shí)間長(zhǎng)、痛苦大,功能恢復(fù)不全,積極治療可以縮短病程,減輕病人痛苦,加速痊愈。,,1）按摩治療取穴：合谷、曲池、手三里、肩髃、肩貞、肩井、天宗、阿是穴（痛點(diǎn)）等操作步驟①患者取坐位，醫(yī)者站于患者的背后，用滾法或撥法沿患側(cè)肩胛骨內(nèi)外緣操作數(shù)遍。②沿肩關(guān)節(jié)周圍滾動(dòng)或用拇指彈撥患者肩前肱二頭肌、肩后、三角肌。③穴位、痛點(diǎn)按法。,

25、④旋肩法：術(shù)者立于患者的后側(cè)，一手按壓患肩，另一手握住患肢前臂，將患肢作順或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，幅度由小到大，逐漸達(dá)到最大范圍。,,⑤按肩后伸內(nèi)旋：握住患者前臂，使患臂后伸，并內(nèi)旋摸脊。⑥內(nèi)收抱肩：使患肢曲屈內(nèi)收，向健側(cè)肩部上抱。⑦肩部揉摩法。,2）關(guān)節(jié)松動(dòng)手法/技術(shù)(joint mobilization),治療者在關(guān)節(jié)活動(dòng)允許范圍內(nèi)完成的一種手法操作技術(shù)屬于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范疇特點(diǎn)針對(duì)性強(qiáng)，見效快實(shí)用、有效病人容易接受操作方式利用關(guān)

26、節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)和附屬運(yùn)動(dòng)治療關(guān)節(jié)功能障礙如活動(dòng)受限或疼痛,3）運(yùn)動(dòng)療法,4）物理治療 物理治療用于局部疼痛區(qū),如超短波、電腦中頻、磁療、直流電離子導(dǎo)入等治療可緩解疼痛?？梢越獬∪獐d攣、促進(jìn)腫脹的軟組織吸收和減輕疼痛。另外,冷、熱敷對(duì)疼痛亦有療效。,5）針灸 常取肩髎、肩外俞、巨骨、曲池等穴,亦可取阿是穴。,結(jié)合艾灸,每日1次。,,6）藥物治療 藥物治療常用非激