肺細支氣管肺泡癌

1、細支氣管肺泡癌,Bronchioloalveolar CarcinomaBAC,概述,1876年Mallassez首次描述該病。1960年Liebow正式命名。將它描述為“通常分化良好的腺癌．初期遠離粗的可辨認的支氣管．位于肺璄外周，具有主要在肺內(nèi)沿氣體和淋巴通道擴散的傾向．末梢氣腔的壁常成為支撐腫瘤細胞的基質(zhì)”。 1981年WHO將其定為肺腺癌的一個亞型。,流行病特點,上世紀50年代，BAC發(fā)病率僅占肺癌的5％，但到了90年代，

2、卻已增至24％。BAC有其相對特定的發(fā)病人群，主要集中在女性和青年人。,病因,1、慢性肺疾病 BAC發(fā)生與肺內(nèi)結(jié)締組織增生及肺內(nèi)疤痕組織有關(guān)。Beaver 等報道62％ 的BAC有肺部炎癥史，84％在病理檢查中有炎癥病變，部分BAC在慢性間質(zhì)纖維化疤痕、矽肺等基礎(chǔ)上發(fā)生。2、病毒感染 在組織源性上與一種稱之為南非羊肺炎病毒介導(dǎo)的地方性羊肺腺瘤病相接近。3、環(huán)境因素,但與吸煙無明顯相關(guān)性,病理學(xué)特點,是肺腺癌的一種亞型，其完全在

3、支氣管肺泡內(nèi)生長，而不出現(xiàn)間質(zhì)、血管及胸膜的浸潤。,起源,BAC是一種異源性腫瘤，起源于細支氣管clara細胞，肺泡Ⅱ型上皮細胞及化生的粘液細胞,組織學(xué)分型,非黏液性：沿肺泡壁生長的單層的立方或矮立方非黏液上皮細胞，可以形成小乳頭突向肺泡腔，一般認為起源于Clara細胞或II型肺泡上皮。黏液性：沿肺泡壁生長的柱狀黏液上皮細胞，形成較多的乳頭結(jié)構(gòu)，起源于柱狀黏液上皮，往往多中心起源，在電鏡結(jié)構(gòu)上與一般的腺癌相似?；旌闲责ひ盒约胺丘ひ盒?/p>

4、或不能確定性：黏液和非黏液細胞兼有或一種為主。,生物學(xué)特征,容易出現(xiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移而不是遠處轉(zhuǎn)移。 其肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為50－94％。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為10％。 在進展期BAC中，29％的患者出現(xiàn)胸腔外轉(zhuǎn) 移，其中只有8％出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。,臨床表現(xiàn),咳嗽、咳白痰進行性氣促加重。早期癥狀可不明顯，但隨病情進展，肺泡壁增厚，通氣／血流比例失常和彌散功能障礙，氣促往往成為突出表現(xiàn)晚期會出現(xiàn)大量的粘液痰發(fā)熱、胸痛少見，幾乎無盜汗現(xiàn)象可有血

5、沉增快和胸腔積液,X線分型,局限性BAC 約占60％，為孤立性結(jié)節(jié)或團塊，且多位于外周部 彌漫性BAC 約占40%，為多中心性病變，包括多數(shù)性結(jié)節(jié)、片狀或彌漫性肺浸潤,CT特征性表現(xiàn),1、蜂房征：病變區(qū)內(nèi)密度不均，呈蜂房狀氣腔2、支氣管充氣征：支氣管壁不規(guī)則，凹凸不平，普遍性狹窄。支氣管僵硬、扭曲，主要是較大的支氣管顯像。較小的支氣管多不能顯示，呈枯枝狀。,CT特征性

6、表現(xiàn),3、毛玻璃征：受累肺組織呈近似水樣密度的網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)4、血管造影征：增強掃描見均勻一致的低密度區(qū)內(nèi)樹枝狀血管增強影5、兩肺彌漫分布的斑片狀和結(jié)節(jié)狀影,診斷,癥狀體征血清CEA水平影像學(xué)表現(xiàn)痰脫落細胞學(xué)檢查纖維支氣管鏡檢查經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)淋巴結(jié)切檢術(shù)：鎖上或縱隔淋巴結(jié)切檢術(shù),鑒別診斷,彌漫性BAC與粟粒性肺結(jié)核特別容易誤診二者鑒別要點如下,鑒別要點一,彌漫性BAC以咳痰、進行性加重的呼吸困難為主要表現(xiàn)。少有高熱

7、、盜汗、激素、抗癆治療無效。粟粒性肺結(jié)核主要表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗，抗癆、激素治療l～ 2個月，即可見病灶有明顯吸收。,鑒別要點二,彌漫性BAC 的結(jié)節(jié)影大小不等，多在3～8mm 之間，密度較高，分布不均勻，其中心可有透亮區(qū)，邊緣欠清晰，以雙肺中下野多，而肺尖與肺外帶較少。粟粒性肺結(jié)核表現(xiàn)為大小一致、密度相等、分布均勻的粟粒狀陰影，大小約2～5mm。慢性、亞急性粟粒性肺結(jié)核結(jié)節(jié)影可表現(xiàn)為大小不一(病灶融合所致)、密度不均，滲出、增殖、纖維

8、化、鈣化等病灶并存，少有塊狀病灶。,鑒別要點三,彌漫性BAC多有縱隔、鎖骨上淋巴結(jié)及其他遠處轉(zhuǎn)移。粟粒性肺結(jié)核一般無淋巴結(jié)腫大。但可能合并結(jié)核性腦膜炎及其他部位的結(jié)核。,外科治療,1、根治性切除術(shù),適應(yīng)癥：局限性BAC 術(shù) 式：肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù),肺葉切除術(shù),肺葉切除術(shù)優(yōu)于全肺及楔形切除術(shù)，Regard等報道行肺葉和全肺切除術(shù)的BAC術(shù)后5年生存率分別為45％和8％。Miller等報道在100例瘤體≤1cm的NSCLC

9、患者（BAC為19例）中，肺葉切除和楔形切除術(shù)后的5年生存率分別為71％和27％。,系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù),由于約有10％ 的BAC出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以需行系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃術(shù)。,2、姑息性切除術(shù),適應(yīng)癥： 彌漫性BAC 對于雙肺均為BAC，但是兩肺病變程度不同，一側(cè)出現(xiàn)嚴重的肺內(nèi)分流導(dǎo)致低氧血癥的患者，可以考慮手術(shù)切除病情較重的一側(cè)。術(shù)后病人的癥狀和呼吸功能可以及時得到改善。但是行該手術(shù)的病人需經(jīng)嚴格的篩選。,3、肺移植,目前肺移植仍是

10、唯一可以為BAC帶來治愈希望的治療手段。,以往肺癌被認為是肺移植的相對禁忌癥，但是由于BAC肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高，而淋巴結(jié)和胸腔外轉(zhuǎn)移的發(fā)生率卻很低，所以BAC的病人可以考慮肺移植。,需要注意的是，Shin等報道11例肺移植的病人中，7例（64％）在9－48月后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而且均出現(xiàn)在供體肺上，可能與移植時供體受到污染及免疫抑制有關(guān)。,綜合治療,化療,方案同其它NSCLC對化療中度敏感，有效率為20％－30％,也有報道顯示, ，吉西他

11、濱聯(lián)合順鉑化療BAC，總有效率可達45.5％，36.4％ 的患者于該方案化療后病灶穩(wěn)定 。,靶向治療(Iressa),表皮生長因子受體(EGFR)是一種細胞膜受體，具有酪氨酸蛋白激酶活性，能促進上皮細胞的增殖，與BAC的發(fā)生有密切關(guān)系。 Gefitinib(Iressa)為一種苯胺喹唑啉化合物，是強效選擇性酪氨酸激酶抑制劑。為BAC提供了新的治療模式。,優(yōu)勢,與傳統(tǒng)化療藥物無交叉耐藥可用于治療晚期經(jīng)含有鉑類和／或TXT治療失敗的N

12、SCLC患者，特別是BAC患者副作用較低，可用于一般情況差、無法耐受化療的患者,預(yù)后,影響預(yù)后因素,相關(guān)因素： 分 型 手術(shù)方式 TNM分期 無關(guān)因素： 組織學(xué)來源,預(yù)后,局限性術(shù)后5年生存率為48－69％，高于其他的NSCLC（17-47%）。