腫瘤基礎知識培訓

1、腫瘤基礎知識培訓,,腫瘤基礎知識,一、 腫瘤流行病學二、 腫瘤的發(fā)生和發(fā)展三、 腫瘤學重要概念四、 腫瘤的診斷五、 腫瘤的治療六、 腫瘤治療評估七、 腫瘤的預防,一、腫瘤流行病學,,腫瘤流行病學,研究惡性腫瘤在人群中發(fā)生、發(fā)展和分布的規(guī)律，以及探討惡性腫瘤在人群中流行的原因和條件，從而制定預防、控制和消滅惡性腫瘤的對策和措施的科學。,腫瘤流行病學,常用的指標發(fā)病率(incidence rate)：指一年中發(fā)生新病例數(shù)，常以

2、10萬分率/年患病率(Prevalence rate)：時點，時期中發(fā)生的新，老病例數(shù)死亡率(Mortality rate)：指一年中死亡病例數(shù)，常以10萬分率/年流行病學研究方法描述性研究：死因回顧調查，全世界腫瘤流行情況分析性研究：生態(tài)學研究，病例-對照調查，隊列調查實驗和干預性研究理論研究,腫瘤種類肺癌大腸癌乳腺癌胃癌前列腺癌膀胱癌淋巴瘤白血病,發(fā)達國家(排名)454.6 (1)389.2 (

3、2)347.9 (3)333.0 (4)177.2 (5)148.2 (6)116.1 (7)82.7 (12),發(fā)展中國家205.9182.9224.2336.458.671.2121.8105.5,發(fā)病數(shù) (?1000),男15.88.8< 3.212.67.35.24.33.3,百分比,女4.79.218.48.4–< 3.23.2< 3.2,?Data

4、 from World Health Organization, 1990,,,,,,常見腫瘤類型,癌癥－全球主要死亡原因,WHO報道：2005年全球死亡總數(shù)5800萬，而全球癌癥死亡人數(shù)達760萬，占所有死亡人數(shù)的13％導致癌癥死亡的主要癌癥種類為：肺 130萬/年胃 100萬/年肝 66萬/年結直腸 65萬/年乳房 50萬/年,腫瘤流行病調查 － 中國,,I

5、ncidence – The number of new cases of a specific disease (per year) Mortality – The number of deaths of a specific disease (per year),中國常見癌瘤分布,乳腺癌——散發(fā)分布鼻咽——廣東、廣西、湖南、福建、江西食管癌——河南、河北、山西胃癌——西北及沿海各?。ǜ拭C、青海、寧夏、江蘇、浙江等）肝癌——

6、東南沿海（上海、廣西、福建、江蘇、廣東）肺癌——京、滬、津、遼寧、吉林、河北等宮頸癌——山西、內蒙、陜西、湖北、江西等大腸癌——浙江和長江下游,腫瘤流行病學：人群分布,年齡性別：男＞女,但乳腺癌、膽囊癌、甲癌卻相反職業(yè)：掃煙囪工人→陰囊癌 苯胺染料工人→膀胱癌種族：鼻咽癌 —— 廣東人 皮膚癌 —— 白種人 口腔癌 —— 印度人 胃癌 —— 日本人,我國癌癥死亡

7、譜（一）（1990-1992）,我國癌癥死亡譜（二）（1990-1992）,我國癌癥死亡率變化（1984-1994）,我國癌癥死亡率（1994）,二、腫瘤的發(fā)生和發(fā)展,腫瘤的演變,,正常細胞,變異細胞,突變細胞,腫瘤細胞,如：化學致癌物，放射物，激素,保護因素,誘發(fā)因素,腫瘤發(fā)生,外界因素，內部因素,遺傳因素,腫瘤發(fā)生因素,腫瘤發(fā)生因素,外界因素 1. 化學致癌因素 2. 物理致癌因素 3. 生物性致癌因素,內部因素

8、1. 遺傳因素 2. 內分泌因素 3. 機體的免疫狀態(tài) 4. 社會心理因素,致癌因素及其主要相關癌癥,嚼食檳榔:口腔癌吸煙:肺癌芳香族化合物:膀胱癌亞硝基胺:胃癌 黃曲毒素:肝癌曰光照射:皮膚癌放射性碘:甲狀腺癌放射線照射:白血病,石綿:間皮瘤、肺癌低纖飲食:大腸癌EB病毒:鼻咽癌、淋巴瘤B型肝炎病毒:肝癌人類乳頭狀瘤病毒:子宮頸癌埃及血吸蟲:膀胱鱗狀細胞癌雌激素：乳癌、子宮內膜癌,腫瘤發(fā)生機制,是

9、一種基因病，它是指細胞在致瘤因素作用下，基因發(fā)生了改變，失去對其生長的正常調控，導致異常增生。細胞核基因的異?？赡苁且l(fā)癌癥的基本原因.致癌基因的活化或抑癌基因的缺乏均會導致癌癥的發(fā)生可引發(fā)癌癥的異?；蚍Q為致癌基因可抑制癌癥發(fā)生的基因稱為抑癌基因,,什么是細胞？,細胞膜細胞核細胞質,什么是基因？,什么是DNA呢？Deoxyribo Nucleic Acid的縮寫基因存在于哪里？基因以排列的形式存在于細胞中的一種名叫染

10、色體的物質中。染色體則存在于細胞的中心或者細胞核中。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,染色體突變，如缺 失,如： 染色體 3,,在一些腫瘤中染色體組結構顯示有變化,遺傳物質中基因的隨機突變,正常細胞,致癌物質,開始,腫瘤細胞,腫瘤發(fā)生機制---基因突變,機體保

11、護因素,DNA修復回復修復：最簡單切除修復：最普遍（1） 重組修復 （2）SOS修復（3）細胞凋亡,（1）,（2）,（3）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,一萬億個細胞細胞數(shù) (對數(shù))一個細胞,1cm 3腫塊,一公斤腫瘤,臨床不易察覺的腫塊,臨床可診斷的最小腫塊,臨床容易檢測到的腫塊,致命的細胞數(shù)量,時 間,腫瘤生長速度 (Gompertzian 曲線)-對數(shù)速

12、度,10121010108106104102100,腫瘤的生長,三、腫瘤的重要概念,1. 腫瘤定義,腫瘤：正在發(fā)育或成熟的正常細胞，在某些不良因素的長期作用下，某部的細胞群出現(xiàn)的過度增生或異常分化而生成的新生物，在局部形成腫塊。良性腫瘤:機體內某些組織的細胞發(fā)生異常增殖,2. 腫瘤的命名,一般的原則如下:良性腫瘤稱為“某某瘤” (oma)惡性上皮腫瘤稱為“某某癌” (carcinoma)惡性間葉腫瘤稱為“某某肉瘤

13、” (sarcoma)有時會在良性腫瘤的名稱前面加上“惡性”兩字,表示其為惡性的腫瘤,良性腫瘤：組織來源十瘤 如：甲狀腺瘤惡性腫瘤：上皮發(fā)生的惡性腫瘤—— 癌, 組織來源 + 癌 如：鱗狀上皮發(fā)生叫鱗狀上皮癌 腺上皮發(fā)生叫腺癌 胎盤組織的絨毛滋養(yǎng)葉細胞發(fā)生的叫絨毛膜上皮癌

14、 間胚葉發(fā)生的惡性腫瘤 —— 肉瘤, 組織來源 + 肉瘤 如：纖維組織發(fā)生叫纖維肉瘤 骨 —— 骨肉瘤 淋巴組織 —— 淋巴肉瘤 其它：腎母細胞瘤、視網(wǎng)膜母細胞瘤、白血病、 黑色素瘤（惡性黑色素瘤）,2. 腫瘤的命名,2. 惡性腫瘤的其他命名方法,（1）起源于幼稚

15、組織及神經(jīng)組織的腫瘤稱為”母細胞瘤”，大多數(shù)母細胞瘤為惡性腫瘤，如神經(jīng)母細胞瘤，腎母細胞瘤。（2）少數(shù)惡性腫瘤以人名來命名，如尤文瘤（Ewing）。霍奇金（HodgKin）淋巴瘤。（3）也有少數(shù)惡性腫瘤仍采用習慣名稱，以“病”稱呼，如白血病。（4）以“瘤”稱呼的惡性腫瘤，如精原細胞瘤、黑色素瘤。,轉移瘤的命名 在轉移部位后加”轉移性”再加原發(fā)瘤的命名。 例如，肺轉移性絨毛膜癌等。,3.1 腫瘤的分類：依組織

16、學及生物學特性,良性腫瘤惡性腫瘤交界性腫瘤：組織學形態(tài)及生物學行為，介于良、惡性之間，呈過渡狀態(tài)或中間狀態(tài)。,良、惡性腫瘤的區(qū)別,大量的異常細胞（但分化良好）非癌、緩慢生長、包膜完好、不發(fā)生擴散的腫瘤良性腫瘤不侵潤周圍組織，因此可以相對容易地利用外科手術摘除,由結構性異常細胞組成生長迅速，可侵潤周圍組織并發(fā)生轉移惡性腫瘤侵潤周圍組織，因此較難利用外科手術摘除,3.2 腫瘤的分類：依組成細胞來源,上皮腫瘤: 源自上皮組織的

17、腫瘤間葉腫瘤: 源自結締組織.肌肉組織.神經(jīng)組織.血管內皮及其類似組織.類淋巴組織.造血細胞等組織的腫瘤混合腫瘤: 超過一種以上的腫瘤細胞形態(tài),源自于一個胚層畸胎瘤: 超過一種以上的腫瘤細胞形態(tài),源自于二或三個胚層,3. 3 惡性腫瘤的分類：根據(jù)分化程度,高分化癌 與正常組織相似，成熟度高，惡性度低 轉移少，發(fā)展慢，預后良好 低分化癌 與正常組織相差很大，成熟度差，惡性度高 轉移多，發(fā)展快，預后差 對放療、化療較敏感

18、，治療時腫塊較快的縮小或消失，但總的預后并不佳 未分化癌 更差,4. 腫瘤的結構,1．腫瘤的實質 即瘤細胞，是腫瘤的主要成分。決定腫瘤的性質和特征。根據(jù)實質來判斷腫瘤的組織來源及辨別腫瘤的良、惡性分化程度：指瘤細胞的成熟程度，相似程度。與其起源組織有不同程度的相似保留部分其起源組織的功能分化越高，形態(tài)功能和組織排列越接近正常組織2．腫瘤的間質 由結締組織和血管等構成。無特異性，起著營養(yǎng)和支持腫

19、瘤實質的作用。腫瘤通過間質與機體發(fā)生聯(lián)系。,5. 腫瘤的生長形態(tài),外突型:圓頂型、蕈型、息肉型、花椰菜型、疣型、火山口型等平面型凹陷型:內縮型、肚臍型、潰瘍型等混合型單從腫瘤的生長形態(tài)并不足以準確判定其為良性或惡性腫瘤,膨脹性生長,浸潤性生長,外生性生長,6. 腫瘤的生長方式,7. 腫瘤的擴散,1．直接蔓延 瘤細胞沿組織間隙、血管、淋巴管或神經(jīng)束衣侵入并破壞鄰近器官，并繼續(xù)生長。2．轉移 瘤

20、細胞從原發(fā)部位浸入淋巴管、血管和體腔，到達到他處并繼續(xù)生長，形成與原發(fā)瘤性質相同的新腫瘤的過程。,轉移途徑,1. 血道轉移：是肉瘤常見的轉移途徑，肝癌、肺癌和絨癌也易經(jīng)血道轉移。血道轉移最常見侵及的是肺，其次是肝。2. 淋巴道轉移：是癌常見的轉移途徑。癌細胞侵入淋巴管后，隨淋巴液引流到鄰近淋巴結形成轉移癌，再經(jīng)輸出淋巴管到過另一組淋巴結形成轉移癌。3. 種植性轉移：體腔內臟器官惡性腫瘤的細胞侵入漿膜時，瘤細胞脫落像播種一

21、樣，散落在器官表面形成多個轉移性腫瘤。,舉例,結腸壁可見癌結節(jié)，其癌細胞已轉移到腸系膜淋巴結,右肺各葉可見多處灰白色、球形腫瘤結節(jié)，境界清楚，彌散分布,肺表面及切面見多個黃豆大小的癌結節(jié)腸壁、腸系膜等可見廣泛分布的癌結節(jié),腸壁、腸系膜等可見廣泛分布的癌結節(jié),8. 惡性腫瘤對機體的影響,壓迫正常組織血管，同時形成自身的血供，從而導致腫瘤床的組織缺血和壞死消耗正常組織的營養(yǎng)物質，最終導致器官衰竭釋放異常的酶類和毒素損傷正常人體組織和癌組

22、織……,四、腫瘤的診斷,腫瘤的診斷,詢問病史體格檢查常規(guī)檢查影像學/內鏡檢查免疫學檢查病理檢查診斷性手術腫瘤的病況評估,1. 詢問病史,1.1 腫瘤的臨床表現(xiàn)1.2 患者的性別、年齡1.3 病程1.4 腫瘤家族史,1.1 腫瘤的臨床表現(xiàn),1.1.1 局部表現(xiàn)1.1.2 全身表現(xiàn)1.1.3 腫瘤伴隨綜合征1.1.4 十大警號,1.1.1 局部表現(xiàn),腫塊腫瘤引起的阻塞癥狀腫瘤引起

23、的壓迫癥狀腫瘤破壞所在器官的癥狀疼痛病理性分泌物潰瘍,① 腫塊,為常見主訴 可發(fā)生于身體任何部位 注意紅、腫、熱、痛及抗炎治療情況,② 腫瘤引起的阻塞癥狀,喉癌、舌根癌──呼吸困難 肺癌──各種呼吸道癥狀 食管癌──吞咽梗噎感、吞咽疼、困難、胸骨后痛 胃癌──惡心、嘔吐、胃部膨脹、胃痛 小腸、大腸腫瘤──腸梗阻癥狀,③ 腫瘤引起的壓迫癥狀,縱隔惡性淋巴瘤 、惡性胸腺

24、瘤 、畸胎瘤 、縱隔轉移癌 ——上腔靜脈壓迫征 甲狀腺癌──呼吸、吞咽困難、聲嘶 前列腺癌──尿頻、尿痛、小便困難，尿潴留,④ 腫瘤破壞所在器官的癥狀,骨腫瘤──關節(jié)功能障礙、跛行、患肢功能喪失 腦腫瘤──抽搐、偏癱、失語、頭痛、嘔吐、視力障礙 肺癌──咯血 胃癌──嘔血 腸癌──便血 膀胱癌──血尿,⑤疼痛,腫瘤發(fā)生于神經(jīng)干 腫

25、瘤壓迫鄰近神經(jīng) 實質器官內腫瘤生長過速 腫瘤引起胃腸，泌尿道梗阻或胃腸穿孔 肺癌累及縱隔胸膜、膈肌、胸壁 胃腸道、胰腺癌浸潤腹膜后神經(jīng)叢及體壁神經(jīng) 直腸癌、宮頸癌浸潤到骶神經(jīng)叢 原發(fā)骨腫瘤，骨轉移癌,⑥病理性分泌物,鼻咽癌──鼻血、咯出血性分泌物 肺癌──血痰 結、直腸癌──大便帶血及粘液或腹瀉、便秘交替 宮頸癌、陰道癌──經(jīng)外期出血或接觸性出血 乳腺導管癌──乳

26、腺溢液 泌尿道癌──血尿,⑦潰瘍,常見于下列部位的癌：皮膚癌 唇癌、舌癌 口腔癌、鼻咽癌食管癌、胃腸癌 宮頸癌、陰道癌、外陰癌,發(fā)熱消瘦、貧血、乏力黃疸,1.1.2 全身表現(xiàn),以發(fā)熱為主訴的腫瘤常見于 惡性淋巴瘤，尤其是何杰金氏病 肝癌、肺癌、骨肉瘤、胃癌、結腸癌、腎癌、胰腺癌、晚期癌,為晚期腫瘤表現(xiàn) 消化道腫瘤，每因進食、消化、吸收障礙較多發(fā)生此類癥狀，凡40歲以上有此主訴者，均細心檢查,壺腹周圍癌

27、(總膽管下段、壺腹、十二指腸乳頭及胰頭) 原發(fā)性肝癌 轉移性肝癌壓迫肝門區(qū),1.1.3 腫瘤伴隨綜合征,（1）皮膚與結締組織方面表現(xiàn)瘙癢：惡性淋巴瘤，尤其是何杰金氏病 腦瘤 白血病 內臟腫瘤黑棘皮病常見于40歲以上胃腸、肝、胰、肺和乳腺癌患者 皮肌炎以乳腺癌、肺癌為多其次為卵巢、宮頸、胃、大腸及惡性淋巴瘤葡行性回狀紅斑常見于食管、乳腺、肺、胃和宮頸癌 帶狀皰疹多見于惡性淋巴瘤,（2）肺原性骨關節(jié)增生見于

28、肺癌、胸膜間皮瘤、膈肌神經(jīng)鞘瘤及已發(fā)生胸內轉移的惡性腫瘤 (3)神經(jīng)系統(tǒng)方面表現(xiàn)多發(fā)性肌炎：乳腺、宮頸、膽囊、肺、腎、卵巢、胰腺、前列腺、直腸、甲狀腺癌以及白血病和淋巴瘤都可伴有此征 周圍神經(jīng)炎：最常見于肺癌，亦見于多發(fā)性骨髓瘤、何杰金氏病、白血病、胰、胃、結腸、乳腺和卵巢癌 肌無力綜合征：常伴發(fā)于肺癌,1.1.3 腫瘤伴隨綜合征（續(xù)）,(4).心血管方面表現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎 非細菌性血栓性心內膜炎(5).內分泌與代謝

29、方面表現(xiàn)皮質醇增多癥 ——最多見于肺癌、惡性胸腺癌和胰腺癌高鈣血癥 ——最常見于肺、腎和乳腺腫瘤 低血糖癥 ——最常見于功能性胰島細胞瘤高血糖癥 ——以腎上腺嗜鉻細胞瘤為多 低鈉血癥 ——見于肺、胰腺、胸腺、十二指腸癌和惡性淋巴瘤 類癌綜合征 ——常見于消化道類癌 (6).血液方面表現(xiàn)慢性貧血 ——常見于內臟癌癥紅細胞增多癥 ——多見于肝癌與腎癌類白血病反應 ——嗜酸

30、細胞增多，較常見于結腸、胰腺、胃癌和乳腺癌 淋巴細胞類白血病反應可發(fā)生于乳腺、胃腸和肺癌患者 纖維蛋白溶解性紫癜——見于肺癌、前列腺癌、急性白血病、胰腺癌等 血小板增多 ——多見于慢粒、何杰金氏病,1.1.4 十大警號,(1).乳腺、皮膚、舌部或身體任何部位有觸及或不消的腫塊 (2).疣(贅瘤)或黑痣明顯變化(如顏色加深、 迅速增大、瘙癢、脫毛、滲液、潰瘍、出血) (3).持續(xù)性消化不良 (4).吞咽食物時梗噎感、疼

31、痛、胸骨后悶脹不適，食管內異物感或上腹部疼痛 (5).耳鳴、聽力減退、鼻塞、鼻衄、抽吸咳出的鼻咽分泌物帶血、頭痛、頸部腫塊 (6).月經(jīng)期不正常的大出血，月經(jīng)期外或絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，接觸性出血(7).持續(xù)性嘶啞、干咳、痰中帶血 (8).原因不明的大便帶血及粘液或腹瀉、便秘交替，原因不明的血尿 (9).久治不愈的傷口、潰瘍 (10).原因不明的較長時間體重減輕……,1.2 患者的性別、年齡,癌多發(fā)生于中年以上 肉瘤以青

32、少年及兒童多見 消化道癌、肺癌以男性為多 乳腺癌主要發(fā)生于40歲以上婦女 小兒惡性腫瘤以起源于淋巴、造血組織、神經(jīng)組織和間葉組織較多 “腎母”、“神經(jīng)母”、“視網(wǎng)膜母”細胞瘤均在4~5歲發(fā)生較多,1.3 病程,良性腫瘤病程較長 惡性腫瘤病程較短,1.4 腫瘤家族史,可能有遺傳傾向的腫瘤——乳腺癌、宮頸癌、胃癌、直腸癌、視網(wǎng)膜母細胞瘤、白血病 ……,2. 體格檢查,2.1 全身檢查2.2 局部檢查,目的: 確定是否腫瘤 (

33、良性或惡性? 原發(fā)或繼發(fā)?)，有無轉移，重要器官功能情況， 以決定能否耐受手術或放療、化療等措施視診聞診觸診叩診聽診,2.1 全身檢查,精神、體質和營養(yǎng) 五官、頸、胸、腹、背、脊柱、四肢、肛門和外生殖器異常表現(xiàn),發(fā)生于皮膚、口腔、鼻咽腔、外陰、肛管、宮頸等處的癌，因潰爛、感染可排出惡臭分泌物,凡在肢體、皮膚、軟組織、骨骼、淋巴結、腮腺、甲狀腺、乳腺、口腔、鼻咽腔、肛管、直腸、子宮及附件、陰道和腹腔等處的腫瘤

34、，都必須進行觸診或雙合診檢查,用于檢查胸腔器官和腹腔器官等正常和異常物理癥狀,心音，肺泡呼吸音，腸鳴音是否正常,2.2 局部檢查,局部檢查的目的在于確定腫瘤發(fā)生的部位與周圍組織的關系著重檢查腫塊與區(qū)域淋巴結受累情況,2.2.1 腫塊,部位 ——視、觸診明確腫瘤部位，內臟腫瘤通常須作特殊檢查(X線、CT、MRI、內窺鏡等) 大小 ——以厘米記錄，一般僅測量腫瘤的長度和寬度(腫瘤的最長徑和最大垂直直徑),形狀 ——良性：圓、橢圓， 惡

35、性：多呈不規(guī)則 邊界 ——良性：清楚 惡性：不清楚 硬度 ——癌多堅硬或韌實，淋巴瘤如橡皮樣硬度,表面 ——顏色，與皮膚或基底有無粘連，良性多平滑，惡性多凹凸不平 活動度 ——良性活動度好，惡性活動受限或不活動，固定 壓痛 —— 一般無壓痛，如有潰瘍、感染或壓迫鄰近神經(jīng)時可有壓痛,皮膚溫度 —— 腫塊皮膚溫度升高，應與炎癥鑒別

36、 博動和血管雜音 ——主動脈瘤，蔓狀血管瘤，骨肉瘤可能到血管博動，聽到血管雜音，肝癌可在腫塊表面腹壁聽到血管雜音,2.2.2 體表淋巴結檢查,著重檢查雙頸、腋窩和腹股溝部位淋巴結大小，硬度，分散或融合，有無壓痛，與皮膚或基底有無粘連,3. 常規(guī)化驗,血──白血病 尿──泌尿系腫瘤，婦科腫瘤，多發(fā)性骨髓瘤( 本周氏蛋白) 大便──胃腸道出血，潛血陽性,4. 影像學/內窺鏡檢查,影像學檢查：X線照片、

37、CT、MRI、ECT、B超等 內窺鏡檢查：食管鏡、支氣管鏡、胃鏡、結腸鏡、膀胱鏡、腹腔鏡等,5. 生化免疫檢測,甲胎蛋白(AFP)：肝癌、卵巢內胚竇瘤、睪丸胚胎癌、腹膜后畸胎瘤 癌胚抗原(CEA):胃腸道癌、肺癌、乳癌 EB病毒殼抗原抗體(VCA-IgA)：鼻咽癌 前列腺特異性抗原(PSA)：前列腺癌 絨毛膜促性腺素(HCG)：絨癌，惡性葡萄胎，睪丸癌 香草扁桃酸 (VMA)：神經(jīng)母細胞瘤，嗜鉻細胞瘤 血清M蛋白：多發(fā)性

38、骨髓瘤 堿性磷酸酶 (ALP)：惡性腫瘤累及骨或肝臟時明顯升高,6. 病理檢查,6.1 細胞學檢查6.2 組織活檢6.3 組織病理切片檢查,6.1 細胞學檢查,來源:宮頸涂片,痰液,尿液,肋膜液,腹水,腦脊髓液,支氣管刷拭或沖洗,腹腔或骨盆腔洗液,腫瘤細針穿刺檢查等優(yōu)點:方法簡單，容易取得標本,病人傷害小缺點:精確性不如組織切片主用于輔助診斷及可疑病灶的篩檢.當細胞學檢查發(fā)現(xiàn)癌細胞或疑似癌細胞之細胞時,盡速安排組織切片

39、進一步確認,6.2 組織活檢,咬取活檢：最好在腫瘤邊緣與正常組織之間切取活檢：在腫瘤邊緣切取足夠組織，淋巴結活檢，要求取出完整包膜的淋巴結切除活檢：體表腫瘤很小者，應將腫塊全切除針吸活檢：用于體表腫塊、淋巴結、乳腺等腫塊刮取活檢：多用于腫塊表面瘺管，子宮頸等腫塊臨床擬診黑色素瘤時，不應作針穿、咬取或切取活檢，應徹底切除?；顧z切口與進路必須在下一次手術時能整塊切除，不要給下次手術造成麻煩，可防止切口種植。,6.3 組織病理切

40、片檢查,真正確立診斷良惡性,則必須靠病理檢查,尤其是組織切片冰凍切片: 迅速提供初步病理報告, 協(xié)助手術的進行組織病理切片檢查判定腫瘤的種類、良或惡性、侵犯范圍、手術切端是否已完整切除腫瘤、以及是否有淋巴或血管轉移等情形。確立診斷,決定病理分期,提供治療方式的參考依據(jù),7. 診斷性手術,使用目前可以應用的各種方法診斷后仍不能確定病變的性質，同時疑有腫瘤可能，為了早期診斷和及時治療，可考慮診斷性手術,8. 腫瘤的病況評估,8.

41、1 分期分級8.2 功能狀況評估,8.1 腫瘤的分期分級,意義制定合理治療方案 正確評價治療效果 判斷預后 有利于交流,分期是將癌癥依其腫瘤大小、侵犯范圍及轉移程度而分成幾個階段分級指的是癌癥細胞的分化程度,腫瘤的分期：TNM系統(tǒng),國際抗癌聯(lián)盟（UICC）建立T:原發(fā)腫瘤(tumor)的范圍, (T0, T1, T2, T3, T4) N:局部淋巴結(node)有否轉移以及轉移范圍, (N0, N1, N2, N3)

42、 M:有否遠處轉移(metastasis), (M0, M1) 國際上普遍接受幫助臨床醫(yī)師制定治療計劃，評價治療結果兩種分期方法：臨床分期（治療前臨床分期），又稱為TMN（或CTMN)。病理分期（手術后病理分期），又稱為PTMN。定妥T,N,M和/或pT, pN, pM的類別后,再將它們組合成期別,四期：1－4T（腫瘤大?。㏕X(原發(fā)腫瘤無法估計)TO(無原發(fā)腫瘤的證據(jù))Tis(原位癌)T1(小腫瘤)T2,T3

43、(中等大小的腫瘤)T4(大腫瘤)N：指有或無 區(qū)域淋巴結轉移NX(局部淋巴結未檢出)NO(無局部淋巴結轉移)N1、N2、N3（表示累及的局部淋巴結數(shù)目逐漸增多）M指有或無遠處轉移MX（無法估計是否存在遠隔轉移）MO（未發(fā)現(xiàn)遠隔轉移）M1（存在遠隔轉移）各種腫瘤的TNM分期標準是由各專業(yè)會議協(xié)定的。,,,乳腺癌TNM分期,T1N0M0 T1：T 5 cmN1 = 同側腋窩淋巴結轉移，但活動(p) N1a, N1b

44、,T3N1M0; (T0,T1,T2,T3)N2M0T0：無腫瘤證據(jù)T1： T 5 cm同側腋窩淋巴結轉移 N2 = 與另一個淋巴結或其他組織固定T4 any N M0;任何 T N3 M0T4:無論腫瘤大小，直接浸潤到胸壁或皮膚T4 d = 炎性乳癌N3 =轉移到同側內乳淋巴結任何T 任何 N M1M1 = 遠處轉移 （包括轉移到同側鎖骨上，內臟，或對側內乳淋巴結 ）,乳癌 TNM 分 期,分 期

45、 T N M 0 期 Tis N0 M0 I 期 T1 N0 M0 II 期 T2 N0 M0

46、 III期 T3 N0 M0 T1-3 N1 M0 IV期 T4 N0-1 M0

47、 任何T N2-3 M0 任何T 任何N M1,,,,腫瘤分期:FIGO系統(tǒng),FIGO分期系統(tǒng)國際婦科腫瘤學聯(lián)合會，F(xiàn)IGO: International Federation of Gynecology and Obstetrics FIGO癌癥分期系統(tǒng)

48、常用于女性生殖系統(tǒng)，如卵巢癌的分期與TNM腫瘤分期系統(tǒng)一樣，F(xiàn)IGO分期系統(tǒng)分別用4期來描述腫瘤的程度Ⅰ期通常認為是疾病的早期，即損害局限于原發(fā)器官Ⅱ期一般指病變已從原發(fā)部位向附近器官和組織擴散Ⅲ期表示擴散范圍更廣Ⅳ期指疾病已有明確的轉移,卵巢癌的FIGO分期系統(tǒng),I:腫瘤局限于一或兩側卵巢內IA:腫瘤只在一側卵巢,卵巢包膜完整,卵巢表面無腫瘤,腹水或腹腔洗液無惡性細胞IB:腫瘤只在兩側卵巢內,卵巢包膜完整,卵巢表面無腫瘤

49、,腹水或腹腔洗液無惡性細胞IC:腫瘤在一或兩側卵巢,且有下列任何一種情形:包膜破裂,腫瘤在卵巢表面,腹水或腹腔洗液有惡性細胞 II:腫瘤在一或兩側卵巢,而且擴展至骨盆腔IIA:擴展和/或散播至子宮和/或輸卵管,腹水或腹腔洗液無惡性細胞IIB:擴展至其他骨盆腔組織,腹水或腹腔洗液無惡性細胞IIC:擴展至骨盆腔(IIa或IIb)而且腹水或腹腔洗液有惡性細胞 III:腫瘤在一或兩側卵巢,而且顯微切片確認有骨盆腔外的腹腔轉移,和/

50、或局部淋巴結轉移IIIA:超過骨盆腔,顯微腹腔轉移IIIB:超過骨盆腔,肉眼腹腔轉移,最大徑等于或小于2公分IIIC:超過骨盆腔,腹腔轉移,最大徑大于2公分,和/或局部淋巴結轉移IV:遠處轉移(骨盆腔轉移不算),2002版AJCC非小細胞肺癌的分期,原發(fā)腫瘤（T）    T0：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù) T1：最大徑≤3cm，局限于肺和臟層胸膜內，未累及主支氣管；或局限于氣管壁T2：以下任

51、何情況：最大直徑＞3cm；累及主支氣管，但腫瘤距離隆突≥2cm；累及臟層 胸膜；肺段或肺葉不張或阻塞性肺炎T3：以下情況之一：累及胸壁或橫膈或縱隔胸膜，或主支氣管（距隆突＜2cm，但未及隆突），或心包；全肺不張或阻塞性肺炎T4：以下臟器受侵：心臟，大血管，食管，氣管，縱隔，隆突，或椎體。胸腔積液或 心包積液中發(fā)現(xiàn)癌細胞淋巴結轉移（N）    N0：無區(qū)域淋

52、巴結轉移。 N1：同側支氣管或肺門淋巴結轉移。 N2：同側縱隔和/隆突下淋巴結轉移。 N3：對側縱隔和/或對側肺門，和/或同側或對側前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結轉移。遠處轉移（M） M0 無遠處轉移。M1 有遠處轉移.,腫瘤分期:VA系統(tǒng),美國退伍軍人管理局（VA ）分期系統(tǒng)NSCLC采用的是TNM分期系統(tǒng)，而SCLC采用的是VA分期系統(tǒng)VA分期系統(tǒng)將腫瘤分為2期，即局限期（LD）和廣泛

53、期（ED）：LD: 指腫瘤尚局限于胸廓一側ED: 指腫瘤擴散超過一側胸廓（即除了胸廓以外有遠隔轉移，如骨骼、肝臟或大腦）,Dukes分期系統(tǒng),大腸癌常用的分期系統(tǒng)Dukes,1937年提出A:腫瘤只在腸壁本身B:腫瘤穿過腸壁(超過肌肉層) C:有淋巴結轉移其后有些修改,如Dukes本人把C期又分為二: C1:只有腫瘤周圍的淋巴結有轉移C2:腸系膜血管結扎處的淋巴結有轉移后來又有人提出D期指有遠處轉移的情形,惡性淋巴瘤

54、Ann Arbor分期,惡性淋巴瘤分期標準Ⅰ期 病變僅累及單一的區(qū)域淋巴結。ⅠE 期 病變僅侵及淋巴結以外的單一器官。Ⅱ期 病變累及橫膈同側2個以上的區(qū)域淋巴結。ⅡE 期 病變局限侵犯淋巴結以外器官及橫隔同側1個以上的區(qū)域淋巴結。Ⅲ期 橫膈兩側淋巴結受侵犯。ⅢE期 淋巴結以外某一器官受累，加上橫膈兩側淋巴結受累。Ⅳ期 病變已侵犯多處淋巴結及淋巴結以外的部位，如累及肺、肝及骨髓。另外，分期還可按癥狀分為A、B兩類，即：A：

55、 無癥狀。B 發(fā)熱、盜汗半年內體重減輕超過10%。,腫瘤的病理分級,鑒定腫瘤細胞的分化程度，有效預后及治療反應的預測因素具體分級：GS：無法分級G1：分化良好G2：中等分化G3：較差分化G4：未分化(Grades 3和4在某些情形下可以合并成“G3-4分化不良或未分化”) 分級越高，預后越差,腫瘤的病理分級（續(xù)）,病理分級和臨床分期有什么不同？,臨床分期：腫瘤大小(T)、淋巴結(N)和遠隔部位有無轉移(M)，通?？梢?/p>

56、分為Ⅰ、Ⅱ、III和Ⅳ期。病理分級： Ⅰ級為分化好，惡性程度低；Ⅱ級為分化中等，惡性程度中度；Ⅲ級為分化差，惡性程度高,8.2 功能狀況評估,五、腫瘤的治療,,腫瘤的治療,1. 治療目標2. 治療原則3. 治療方法,,1. 治療目標,治愈殺滅所有腫瘤細胞恢復正常健康盡快并盡量減少損傷的情況下，達成功能治愈緩解減少腫瘤的增長減輕疼痛及其他癥狀延長生命提高病人生活質量,2. 治療原則,良性腫瘤及交界性腫瘤:

57、手術切除為主。尤交界性腫瘤必須切除，易惡性變。惡性腫瘤: 擬定綜合治療方案，控制原發(fā)病灶后，進行轉移灶治療。惡性腫瘤第一次治療的正確與否對預后密切相關。I期：手術為主。II期：局部治療為主，原發(fā)腫瘤切除或放療，并必須包括轉移灶的治療，輔以有效的全身化療。III期：采取綜合治療，手術前、后及術中放療或化療。IV期：有全身治療為主，輔以局部對癥治療。,腫瘤綜合治療概念,定義：根據(jù)病人的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和

58、發(fā)展趨勢，有計劃地、合理地應用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度提高治愈率,依據(jù)：局部治療后亞臨床灶的根據(jù) 3%的原位癌出現(xiàn)遠處轉移50%以上臨床I-II期肺癌患者頸靜脈血中可發(fā)現(xiàn)癌細胞常在原發(fā)灶部位或以外形成轉移灶吻合口部位復發(fā)多數(shù)腫瘤患者術后遠處轉移,腫瘤綜合治療策略,治療相關綜合癥? 造血生長因子 (CSF)? 鎮(zhèn)吐藥? 化療保護劑…,3. 治療方法,抗腫瘤治療,外科手術,放療,化療,內分泌治療,免疫治療及生物治

59、療,相關治療和對癥治療,,,,,,,腫瘤相關癥狀? 鎮(zhèn)痛藥物? 雙膦酸類藥物…,治療概念,1 輔助治療機理: 局部區(qū)域治療后可能有微轉移，導致復發(fā)目的: 減少局部區(qū)域治療后腫瘤復發(fā)的可能性2 新輔助治療目的:在局部治療(手術)前縮減腫瘤體積 (減瘤)優(yōu)點:為 “無法手術”的患者創(chuàng)造手術機會使手術時腫瘤細胞活力降低，不易擴散殺死微轉移腫瘤細胞評估腫瘤細胞對化療藥物的反應,3 姑息治療：對于不能治愈患者的積極的、

60、整體的關懷照顧,包括疼痛和其他癥狀的控制,并著重解決患者心理學、社會學和心靈方面的問題。使患者獲得最好的生活質量。,(一) 外科手術治療,最早用于治療腫瘤的手段治療絕大多數(shù)實體腫瘤首選手段對絕大多數(shù)實體瘤是唯一的根治機會,面臨問題功能喪失，切緣癌組織殘留復發(fā)，轉移,范圍、指征術式的更新,目前地位：綜合治療的重要組成部分,,手術治療類型Ⅰ,根治手術：包括原發(fā)癌所在器官的部分或全部，連同周圍正常組織和區(qū)域淋巴結整塊切除；并應用不接

61、觸技術，阻隔腫瘤細胞沾污或擴散，結扎回流靜脈等措施。擴大根治術：在原根治范圍基礎上，適當切除附近器官及區(qū)域淋巴結。對癥手術或姑息手術：以手術解除或減輕癥狀。重建與康復手術：為了提高腫瘤病者的生存質量，重建和康復手術越來越受到重視。,預防性手術：有潛在惡性趨向的疾病和癌前病變，作相應的切除術遠處轉移癌切除術：遠處轉移癌屬于晚期癌瘤，難以手術治愈，但臨床上確有部分轉移癌患者(孤立性肺、肝、腦轉移)手術后獲得長期生存，故此對轉

62、移癌手術不能一概否定。復發(fā)性癌瘤切除術：復發(fā)性癌瘤治療效果也很差，但配合其它學科治療，手術仍可獲得一定療效。減瘤手術: 腫瘤體積較大，單靠手術無法根治的惡性腫瘤，作大部切除，術后繼以其他非手術治療，諸如化療、放療、生物治療等以控制殘留的腫瘤細胞，稱為減瘤手術。,手術治療類型Ⅱ,腫瘤外科的原則,除遵循外科學一般原則外，還應遵循腫瘤外科的基本原則。這些原則，自1894年 Halsted 發(fā)明了經(jīng)典的乳癌根治術以來就已奠定。以后

63、有人相繼提出了“無瘤技術”的概念，使這些原則得到不斷的發(fā)展和完善。,不切割原則: 手術中不直接切割癌腫組織，由四周向中央解剖，一切操作均應在遠離癌腫的正常組織中進行。整塊切除原則: 將原發(fā)病灶和所屬區(qū)域淋巴結作連續(xù)性的整塊切除，而不應將其分別切除。無瘤技術原則: 無瘤技術的目的是，防止手術過程中腫瘤的種植和轉移。其主要內容為：手術中的任何操作均不接觸腫瘤本身，包括局部的轉移病灶。,(二) 腫瘤的放射治療,原 理,腫瘤的放

64、射治療,已有100多年歷史50年代后期60鈷治療機出現(xiàn)，使放療劑量達到足以根治某些腫瘤的水平放療敏感腫瘤： 鼻咽癌；淋巴瘤；小細胞肺癌；乳腺癌；生殖系統(tǒng)腫瘤；皮膚鱗癌…….,放療的副作用,脫發(fā)疲勞惡心、嘔吐骨髓抑制,放療部位上皮組織潰瘍放療部位的皮膚灼傷/潰瘍,(三) 腫瘤的化療,化療的目標治愈腫瘤延緩轉移減輕癥狀盡量減少毒性反應化療的應用作為主要治療，單用或聯(lián)合用藥作為

65、手術/放療等主要治療的輔助治療/新輔助治療,化療可根治的腫瘤：絨毛膜上皮癌、睪丸精原細胞瘤、惡性淋巴瘤、兒童急性白血病、橫紋肌肉瘤、兒童神經(jīng)母細胞瘤、腎母細胞瘤等少數(shù)化療可根治的腫瘤：通過化療可明顯延長生存期，部分分期較早的腫瘤可以治愈術后輔助化療能治愈的腫瘤：乳腺癌化療可延長生存期的晚期腫瘤：明顯延長生存期，緩解癥狀從而提高生活質量，如晚期乳腺癌。,目前惡性腫瘤化療的水平,腫瘤的化學治療原理,S期,G2期,M期,G1期,靜

66、止期G0,三種腫瘤細胞分裂增殖的細胞：大部分藥物增殖細胞群生長比率處于G0期的細胞：復發(fā)不再分裂增殖的細胞：無害,細胞增殖周期各時相,,G0期（代謝）,M 期(1 小時),分裂末期細胞核周圍形成細胞膜并形成兩個新的細胞,分裂中期紡錘體附著于染色單體上，染色體開始分裂,分裂前期染色體(包括 DNA)形成相同的染色單體并向細胞中心靠攏,分裂后期兩組新的染色單體形成并向細胞兩端分開,G1期（合成準備）(1

67、8小時),S 期（DNA復制）(20小時),G2期（合成分裂所需組織）(3小時),普通細胞周期,,G0期（代謝）,M 期(1 小時),分裂末期細胞核周圍形成細胞膜并形成兩個新的細胞,分裂中期紡錘體附著于染色單體上，染色體開始分裂,分裂前期染色體(包括 DNA)形成相同的染色單體并向細胞中心靠攏,分裂后期兩組新的染色單體形成并向細胞兩端分開,G1期（合成準備）(18小時),S 期（DNA復制）(20小時)

68、,G2期（合成分裂所需組織）(3小時),普通細胞周期,,,G0期（代謝）,M 期(1 小時),分裂末期細胞核周圍形成細胞膜并形成兩個新的細胞,分裂中期紡錘體附著于染色單體上，染色體開始分裂,分裂前期染色體(包括 DNA)形成相同的染色單體并向細胞中心靠攏,分裂后期兩組新的染色單體形成并向細胞兩端分開,G1期（合成準備）(18小時),S 期（DNA復制）(20小時),G2期（合成分裂所需組織）(3小時),