腫瘤相關(guān)性貧血

1、腫瘤相關(guān)性貧血 臨床實(shí)踐指南（2012-2013）解讀,,國(guó)際上早已有一些針對(duì)腫瘤相關(guān)性貧血的治療指南或共識(shí)。 2010年，經(jīng)過五年的多次修改，《EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血中國(guó)專家共識(shí)》在CSCO年會(huì)上公布。這是中國(guó)首次公布腫瘤相關(guān)性貧血共識(shí)。2012年，該《共識(shí)》升級(jí)為《腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南》，中國(guó)關(guān)于腫瘤相關(guān)性貧血的診療開始走入正式化和規(guī)范化。,☆1.前言☆ 2.腫瘤相關(guān)性貧血概述 ☆ 3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療 ☆

2、 4.中國(guó)EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南,前言,☆貧血是指外周血中單位容積內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)減少或血紅蛋白濃度減低,致使機(jī)體不能對(duì)周圍組織細(xì)胞充分供氧的疾病?！钅[瘤相關(guān)性貧血(cancer related anemia，CRA)主要是指腫瘤患者在其疾病的發(fā)展過程中以及治療過程中發(fā)生的貧血。,☆ 2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級(jí)和分類 ☆ 2.2腫瘤相關(guān)性貧血的流行病學(xué)情況 ☆ 2.3腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn),2.腫瘤相關(guān)性貧血概述,2

3、.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級(jí)和分類,2.1.1按照貧血嚴(yán)重程度分級(jí) 2.1.2按照腫瘤相關(guān)性貧血的形成原因進(jìn)行分類 2.1.3按照紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類,,NCI（g/dl）,0 正常,1 輕度,2 中度,3 重度,4 危及生命,,,,,,>11,10 ～11,8.0 ～9.9,6.5 ～7.9,<6.5,WHO（g/dl）,,9.5～10.9,8.0 ～9.4,6.5 ～7.9,<6.5,>11,>11,

4、9.1 ～11,6.1 ～9.0,3.1 ～6.0,,,,<3,中國(guó)（g/dl）,分級(jí),2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級(jí)和分類,2.1.1按照貧血嚴(yán)重程度分級(jí) 2.1.2按照腫瘤相關(guān)性貧血的形成原因進(jìn)行分類 2.1.3按照紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類,腫瘤相關(guān)性貧血（化療相關(guān)）,,,腫瘤細(xì)胞,,紅系細(xì)胞凋亡,腎臟損害,,放化療影響,內(nèi)源性EPO減少而引起貧血,,我是2012新增內(nèi)容！,返回,腫瘤放化療引起骨髓抑制及腎毒性造成紅細(xì)胞系損

5、傷,腫瘤細(xì)胞,免疫系統(tǒng)被激活,貧血,細(xì)胞因子(TNF, IL-1a/b, IFN-g),減少 減少 抑制EPO生成 鐵利用 BFU-E（紅系爆式集落形成單位） CFU-E（紅系集落形成單位）,TNF,巨噬細(xì)胞,吞噬紅細(xì)胞作用異常紅細(xì)胞生成,,非化療導(dǎo)致的腫瘤相關(guān)性貧血,

6、返回,與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的發(fā)病機(jī)制,,貧血,,返回,2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級(jí)和分類,2.1.1按照貧血嚴(yán)重程度分級(jí) 2.1.2按照腫瘤相關(guān)性貧血的形成原因進(jìn)行分類 2.1.3按照紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類,從形態(tài)學(xué)角度,小細(xì)胞貧血,正常細(xì)胞貧血,大細(xì)胞貧血,,,小細(xì)胞性貧血,,,缺鐵,炎性反應(yīng),小細(xì)胞性貧血的紅細(xì)胞體積小,紅細(xì)胞平均體積(MCV)<80fl,,吸收不足,如胃切除術(shù),,失血性鐵丟失過多,,,,如子宮、胃腸道或泌尿道出血

7、,其他的腫瘤相關(guān)性因素,如厭食導(dǎo)致的鐵攝入不足,腫瘤壞死因子、白介素、干擾素,抑制EPO的生成;抑制儲(chǔ)存鐵（鐵調(diào)素的升高）的釋放和紅系祖細(xì)胞的增殖。鈍化了氧分壓感受器進(jìn)而使腎臟釋放EPO不足,,,,正常細(xì)胞性貧血,,,大紅細(xì)胞性貧血,,,干擾紅細(xì)胞前體DNA合成,代謝所必需的成份,☆ 2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級(jí)和分類 ☆ 2.2腫瘤相關(guān)性貧血的流行病學(xué)情況 ☆ 2.3腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn),2.腫瘤相關(guān)性貧血概述,CRA

8、治療現(xiàn)狀,ECAS=The European Cancer Anaemia Survey (ECAS)CCAS=The Chinese Cancer Anaemia Survey (CCAS),CRA,,☆ 2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級(jí)和分類 ☆ 2.2腫瘤相關(guān)性貧血的流行病學(xué)情況 ☆ 2.3腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn),2.腫瘤相關(guān)性貧血概述,2.3腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn),腫瘤相關(guān)性貧血的患病率為10％～40％，并且腫瘤相關(guān)性貧

9、血與其他類型的貧血是有區(qū)別的。首先，任何程度的貧血，腫瘤相關(guān)性貧血患者較缺鐵性貧血患者的EPO水平低。其次，腫瘤患者Hb和EPO之間的反饋調(diào)節(jié)減弱，在接受化療的患者中這種關(guān)系更明顯。再次，腫瘤患者可能更容易出現(xiàn)貧血癥狀，伴隨Hb濃度降低，在較高Hb值時(shí)就會(huì)表現(xiàn)出癥狀，而非腫瘤患者在低Hb值才表現(xiàn)出癥狀。2.3.1 腫瘤相關(guān)性貧血與病人生活質(zhì)量的關(guān)系2.3.2 腫瘤相關(guān)性貧血與乏氧和抗腫瘤治療的關(guān)系,,貧血,,記憶力減退,情緒低落,乏

10、力,睡眠差,,,,,,注意力下降,,活動(dòng)能力減退,腫瘤相關(guān)性貧血危害：降低生活質(zhì)量,眩暈,腫瘤相關(guān)性貧血與缺鐵性貧血內(nèi)源性EPO水平的差異,Effects of epoetin alfa on hematologic parameters and quality of life in cancer patients receiving nonplatinum chemotherapy: Results of a randomized,

11、double-blind, placebo-controlled trial 。 Littlewood TJ, Bajetta E, Nortier JW, et al.,貧血生命質(zhì)量測(cè)定量表FACT-An,健康調(diào)查問卷簡(jiǎn)化版SF-36）,采用EPO-α治療貧血病人組用LASA量表(體力狀況，P﹤0.01；日常生活能力，P﹤0.01；總體QoL，P﹤0.01)FACT-An量表(P﹤0

12、.01)評(píng)估時(shí)，相對(duì)于對(duì)照組QoL分?jǐn)?shù)明顯提高。SF-36量表評(píng)價(jià)結(jié)果也有類似的提高。,,,,,測(cè)定體力狀況、日?；顒?dòng)能力和總體QoL,乏力相關(guān)性貧血,生活質(zhì)量中的腦力與體力因素,2.3.2 腫瘤相關(guān)性貧血與乏氧和抗腫瘤治療的關(guān)系,氧分壓與腫瘤細(xì)胞,缺氧不僅產(chǎn)生影響腫瘤播散的蛋白質(zhì)組學(xué)改變，導(dǎo)致腫瘤惡性進(jìn)展，還影響多種抗腫瘤治療的效果，從而影響腫瘤患者的預(yù)后，缺氧誘導(dǎo)蛋白質(zhì)組和基因組的改變，有可能對(duì)放射抗拒有明顯的影響，腫瘤氧分壓低于

13、25~30 mmHg時(shí)，放射敏感性明顯下降。,☆ 1.前言☆ 2.腫瘤相關(guān)性貧血概述 ☆ 3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療 ☆ 4.中國(guó)EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南,☆3.1輸血治療 ☆3.2 EPO 治療 ☆3.3 EPO治療與輸血治療對(duì)腫瘤病人的風(fēng)險(xiǎn)與效益關(guān)系,3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療,返回,3.1輸血治療,在腫瘤相關(guān)性貧血的病人血紅蛋白水平明顯下降至7g/dL 或8g/dL之前，原則上不應(yīng)考慮輸血治療。而當(dāng)Hb<7

14、g/dL或臨床急需糾正缺氧狀態(tài)時(shí)，或?qū)PO治療無效的慢性癥狀性貧血以及在沒有時(shí)間和機(jī)會(huì)接受EPO治療的嚴(yán)重貧血可考慮輸血治療。,輸注全血或紅細(xì)胞主要優(yōu)點(diǎn)是可以迅速升高血紅蛋白水平、可用于EPO治療無效的病人以及較EPO治療成本低。缺點(diǎn)：1.反復(fù)多次輸血時(shí)更易引起過敏性反應(yīng)、急性溶血反應(yīng)、同種異體免疫反應(yīng)、血量超常和非心源性肺水腫。2.輸血存在感染的風(fēng)險(xiǎn)。3.盡管輸血后血紅蛋白水平迅速升高，但惡性腫瘤的持續(xù)存在或具有細(xì)胞毒性的化療藥物

15、引起患者的紅細(xì)胞生成性反應(yīng)依然鈍化，血紅蛋白很快降至輸血前水平，治療過程中血紅蛋白的波動(dòng)較大，維持時(shí)間短 。,3.2 EPO 治療,☆3.1輸血治療 ☆3.2 EPO 治療 ☆3.3 EPO治療與輸血治療對(duì)腫瘤病人的風(fēng)險(xiǎn)與效益關(guān)系,3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療,3.3 EPO治療與輸血治療對(duì)腫瘤病人的風(fēng)險(xiǎn)與效益關(guān)系,3.3.1 EPO治療對(duì)病人生存期的影響 ☆ 3.3.1.1 EPO治療放療導(dǎo)致貧血的ENHANCE研究 ☆ 3.

16、3.1.2 EPO預(yù)防化療導(dǎo)致貧血的BEST研究 ☆ 3.3.1.3 重組人紅細(xì)胞生成刺激素和癌癥患者的死亡率：一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析 (lancet) ☆ 3.3.1.4 達(dá)依泊汀α治療化療導(dǎo)致的貧血患者的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的單個(gè)患者層面數(shù)據(jù)匯總分析 (JCO)3.3.2 輸血與病毒感染問題,病 人 組 成 對(duì) 比,病人組成分析1.Lancet薈萃分析中，乳腺癌和頭頸癌的病人比重過大，占 37.1%2. JC

17、O薈萃分析中，乳腺癌病人占9.8%，頭頸癌未及。3.乳腺癌和頭頸癌是NCCN用藥指南中明確的ESAs用藥風(fēng)險(xiǎn) 腫瘤。,納 入 研 究 對(duì) 比,兩篇薈萃分析的納入研究對(duì)比1.Lancet薈萃分析納入多個(gè)超適應(yīng)癥使用ESAs的研究，如針 對(duì)放療或者不進(jìn)行化療或放療的患者。而JCO研究只在適應(yīng) 癥規(guī)定的化療研究之內(nèi)。2.Lancet薈萃分析納入的研究在安慰劑對(duì)照，隨機(jī)抽樣步驟方 面及研究終點(diǎn)定義均不如JCO薈萃分

18、析定義明確。3.目標(biāo)靶血紅蛋白的控制上 ，JCO嚴(yán)格控制在12g/dl就停藥 。,3.3.2 輸血與病毒感染問題,2007年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局的腫瘤藥物顧問委員會(huì)（ODAC）為EPO在臨床上的應(yīng)用而專門舉行的會(huì)議中指出，近20年來，由于對(duì)于血液檢驗(yàn)技術(shù)的改善，美國(guó)因輸血導(dǎo)致的病毒感染（主要為艾滋病病毒感染）明顯下降，相比之下，過分地應(yīng)用EPO來預(yù)防貧血的出現(xiàn)可能導(dǎo)致病人的生存期縮短。因此，美國(guó)ODAC指出，EPO應(yīng)主要用于減少腫瘤

19、化療引起的貧血，并嚴(yán)格控制EPO的預(yù)防性使用。 ☆而目前中國(guó)的情況則有所不同，輸血導(dǎo)致病毒感染，主要是病毒性肝炎，尤其是丙型肝炎病毒，這一情況應(yīng)該值得關(guān)注。丙型病毒性肝炎最常見的傳播途徑是輸血、血漿或血制品等，80%～90%的輸血后肝炎為丙型肝炎。接受過輸血、血液透析、器官移植、非一次性注射器和未經(jīng)嚴(yán)格消毒的五官科器械、各種內(nèi)鏡等都是丙型肝炎高危人群。在權(quán)衡腫瘤生長(zhǎng)和輸血導(dǎo)致病毒性肝炎風(fēng)險(xiǎn)方面，作為治療腫瘤相關(guān)性貧血的主要手段，在中

20、國(guó)EPO的使用推薦等級(jí)應(yīng)比歐美國(guó)家要高。,4.1 指南1—— 腫瘤相關(guān)性貧血診斷以及病情評(píng)估,,,,,,4.2 指南2——腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)）的治療,,,,,,,,4.3 指南3——腫瘤化療相關(guān)性貧血治療,,,,,,,,4.4 指南4 腫瘤患者輸血相關(guān)適應(yīng)癥,,,,,,,,,,4.5 指南5——輸血和EPO治療所致血栓的預(yù)防,應(yīng)用EPO治療腫瘤貧血時(shí)，一般Hb上升至12g/dL時(shí)可以停藥，要注意高Hb出現(xiàn)，對(duì)于有高血栓形成的高危

21、人群，見指南5，應(yīng)采用低分子肝素治療，每日2000～4000IU，可每日1次，也可1日2次。一般應(yīng)用1～2周。如出現(xiàn)血栓，可應(yīng)用tPA或低分子肝素或安卓進(jìn)行治療 。亦可以用阿司匹林40-100mg/日口服，以此來預(yù)防深靜脈血栓。,血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以作相應(yīng)預(yù)防*血栓栓塞史*遺傳變異*血液高凝狀態(tài)*化療前血小板計(jì)數(shù)升高*高血壓*類固醇*長(zhǎng)期制動(dòng)*近期手術(shù)*多發(fā)性骨髓瘤的某些治療*激素類藥物等。,4.7 指南7——EPO